肺血栓栓塞课件

肺血栓栓塞症的的规范化诊治名词和定义肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病和临床综合征的总称。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞，空气栓塞等。几个基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism.PE）•肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism.PTE）•深静脉血栓（deepvenousthrombosis.DVT）•静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism.VTE）•肺梗死（pulmonaryinfarction.PI）•PTE和DVT是VTE的两个不同的临床表现形式，PTE的血栓主要来源于DVT。PTE是DVT的并发症！几个基本概念广医附一院PTE发病情况静脉血栓栓塞症的危险因素高危：骨折、髋或膝关节置换术、普外大手术、严重创伤中危：膝关节镜手术、中心静脉导管、化疗、慢性心衰、慢性呼衰、激素替代治疗、恶性肿瘤、口服避孕药、中风、妊娠/产后、既往VTE低危：卧床大于3天、长坐不动（长途飞行或长途乘车）、高龄、腹腔镜手术、肥胖、静脉曲张病理生理学•急性PTE的栓子来源•近端DVT50%脱落PTE•急性PTE对循环功能的影响•肺血管阻力增加，肺高压、心衰、休克•急性PTE对呼吸功能的影响•低氧血症、代偿性过度通气，呼吸功能不全临床类型1．休克型（晕厥、休克、严重者猝死）2．急性肺源性心脏病型3．肺梗死（肺出血）4．“不能解释的”呼吸困难型(最常见)5．慢性栓塞性肺动脉高压型临床表现PTE的临床表现栓子阻塞的程度、速度和发病前的心肺功能状态有关，缺乏特异性，容易误诊。1、呼吸困难（80%-90%），尤以活动后最常见2、胸痛胸膜炎性疼痛（40%-70%）心绞痛样疼痛（4%-12%）3、晕厥（11%-20%）临床表现4、烦躁不安、惊恐和濒死感（55%）5、咯血（11%-30%）提示肺梗死6、咳嗽（20%-37%）干咳或伴喘息7、心悸（10%-18%）8、腹痛可能与膈肌收缩刺激或肠缺血有关–特别要强调指出：临床有典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）的患者约20%左右临床表现临床体征1、发热多为低热，坏死物质吸收有关2、呼吸系统征象呼吸急促，病变部位湿罗音或哮鸣音、胸膜摩擦音和胸腔积液3、循环系统体征•肺动脉高压和右心衰竭体征P2亢进、三尖瓣反流杂音、颈静脉充盈、下肢浮肿。严重时休克、心脏骤停PTE诊断1、临床症状和体征和常规实验室检查不能确立和排除PTE的诊断，但是增加了疑似的可能性症状多样性、非特异性，30%无危险因素、普通X线表现不典型，ECG表现非特异性。PTE诊断2、血浆D-二聚体高敏感检测法阴性可以排除低-中度临床可能患者，中敏感法可以排除低临床可能性患者；两种方法可以排除临床不可能患者。PTE诊断

3、加压静脉彩超（CUS）可以发现近端DVT，同时也是对造影剂过敏或不能接触射线的患者的检查方法CT静脉造影显像因为增加射线的原因，已经很少应用。PTE诊断4、螺旋CT肺动脉造影（CTPA）显示亚段以上血管（93%），敏感性80-95%，特异性86-96%，是急性PTE首选检查，基本替代肺动脉造影。直接征象：肺动脉充盈缺损、不规则狭窄、排空延迟、间接征象：肺血管、血流分布不均匀，肺动脉增宽、肺梗死、实变、胸腔积液等PTE诊断5、肺动脉造影（PAA）属有创检查，诊断敏感性94%，特异性96%，可以出现严重并发症，仅用于无创检查不能确诊的PTE患者，可以获得解剖学和血流动力学资料。PTE诊断6、超声心动图（UCG）床旁UCG是对疑诊PTE患者，特别是有休克或低血压患者的首选检查，也是危险分层的重要诊断依据，对于休克患者，UCG无明显右室负荷过大和右室功能不全的征象，可以排除肺栓塞诊断思路是否缺乏可解释上述临床表现的其他诊断？是否存在发生PTE的危险因素？如果两者都有，临床应高度怀疑肺栓塞，请行下列检查1：血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血2：血生化8项3：心肌酶4：凝血4项、血气分析5：D-Dimer定量如果D-Dimer少于500ug/m可排除急性肺栓塞；如果D-Dimer大于500ug/ml,且胸片提示区域性肺纹理稀疏、指向肺门的楔形影6：心电图18导联7：胸片正侧位8：心脏彩超-肺动脉高压、右心扩大和三尖瓣重度返流或提示DVT9：双下肢静脉彩超肺栓塞的严重程度分级根据死亡危险性进行分级；而不是以肺栓塞的解剖面积、解剖分布进行分级。2008年欧洲PTE指南※肺栓塞分级标准：针对个体差异、预测个体与肺栓塞相关的死亡危险性，根据死亡危险性的高低进行分级※不再沿用旧的分级标准大面积肺栓塞、次大面积肺栓塞、非大面积肺栓塞1.高危肺栓塞属于呼吸科急症，死亡危险性极高，出现晕厥，休克或低血压。需立即进行特异性诊断和治疗（住院或30天内死亡率大于15%）2.中危肺栓塞中危肺栓塞诊断应该至少具备：右室功能障碍或心肌损害两项标准中其中的一项，死亡率3-15%3.低危肺栓塞所有右室功能障碍和心肌损害的标志性检查均为阴性（近期死亡率小于1%）；1.临床判断标准：休克或低血压,病情危重2.右室功能障碍的标志超声心动图显示：右室舒张功能障碍、右室运动障碍或超声心动图显示右室压力负荷升高；螺旋CT示右室扩大；血B型脑钠肽（BNP）或前体BNP升高；右心漂浮导管显示右室压力升高3.心肌损害的标志心肌肌钙蛋白T或I升高4.血压下降的标准：收缩压＜90mmHg或压力下降≥40mmHg，持续时间大于15分钟，并且排除由于新发的心律失常、低血容量或脓毒血症等原因所导致的血压下降肺栓塞治疗1、一般处理2、呼吸循环支持3、溶栓治疗4、抗凝治疗5、其他治疗治疗原则一般处理1、严格生命体征监护2、绝对卧床3、保持大便通畅4、适当镇静剂5、发热等处理呼吸循环支持1、氧疗2、呼衰时无创甚至有创通气3、避免气管切开4、血管活性药物应用5、液体管理溶栓适应症及禁忌症适应证：高危组及中危组时间窗：国内发病14天内或反复发生PTE者再发14天内；国外无时间限制。溶栓方案尿激酶2h方案：20000IU/kg×2h静滴尿激酶12h方案：4400IU/kg×10分钟IV2200IU/kg×12h静滴rt-PA50mg×2h静滴抗凝治疗绝对禁忌证：消化道出血、颅内出血。相对禁忌证：两周内大手术分娩；两个月内脑中风；10天内胃肠道出血及严重创伤；妊娠；血小板<100000/L抗凝治疗的适应症及禁忌症•适应症：（1）确诊DVT、PTE（2）疑诊DVT、PTE（3）临床高度疑诊PTE（4）溶栓后的抗凝治疗•禁忌症：活动性内出血、血小板减少症（＜10万/L）凝血功能障碍抗凝治疗的使用方法（1）低分子肝素及华法令一起使用（2）确诊深静脉血栓栓塞（VTE）用维生素K拮抗剂者调节INR达2-3之间（3）疑诊VTE用维生素K拮抗剂者调节INR达1.5-1.9（4）低分子肝素与华法令的重叠时间至少3-5天临床常用的抗凝药物普通肝素，低分子肝素，华法令出血对策溶栓出血-冰冻血浆或新鲜血抗凝出血：(1)肝素出血a:用鱼精蛋白（1mg对抗100单位肝素)b:冰冻血浆或新鲜血(2)华法林出血a:维生素Kb:冰冻血浆或新鲜血病例介绍女，66岁，因“咳嗽、气促、心悸1周”入院，发病后在外院误诊为肺炎,