脾胃病中医辨证思路

脾胃病中医治疗思路辨病（一）部位辨：

1.胃痛：又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主要症状的疾病。相当于西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、上消化道溃疡、胃痉挛、功能性消化不良等疾病以上腹部疼痛为主要临床表现者。临床表现上腹部胀痛、刺痛、钝痛、灼痛、绞痛、闷痛，以上腹部胀痛、隐痛最常见。病机：胃气失和，气机郁滞，胃失所养。2．腹痛：指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛的病证。腹包括脐腹、胁腹、小腹、少腹，疼痛性质可表现隐痛、胀痛、冷痛、灼痛、绞痛、刺痛，外无胀大之形，触之腹壁柔软，可有压痛，但无反跳痛，痛可呈持续性，也可时缓时急，或常反复发作。疼痛发作或加重，常与饮食、情志、受凉、劳累有关。病机：脏腑气机不利，经脉气血阻滞，脏腑经络失养。3．胃痞此症颇常见，多见于年轻妇女。表现为心下痞塞，胸膈闷胀，触之无形，按之不痛，餐后上腹饱胀不适，嗳气、反酸、恶心和无食欲，患者常伴有诸如焦虑失眠、神经紧张、情绪低落、忧郁等情志改变。胃脘痛以痛为主，胃痞以满为甚。病机：中焦气机不利，或虚气留滞，升降失调。4．胁痛胁痛是以一侧或双侧胁肋疼痛为主，伴见胸闷、喜叹息，甚则黄疸、发热。而胃痛以上腹胃脘部为主，肝气犯胃所致胃痛常攻撑连胁。二者病位、症状及伴随症有不同。病机：鉴别真心痛：真心痛为当心而痛，起病急，痛势剧烈，刺痛，痛引肩背，伴见心悸、气短、汗出。而胃痛多起病缓，反复发作，病势不急，隐痛、胀痛为主。病机：不通则痛，不荣则痛。5.胆胀：以右胁胀痛（灼热剧痛、刺痛、隐隐作痛）为主要临床表现的一种病证。伴见恶心、嗳气、腹胀、善太息。病机：胆腑气机通降失调。6．鼓胀：与胃痞均有腹部胀满之侯，但二者病位不一样，胃痞病位在胃脘，鼓胀病位在大腹；鼓胀外形腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露，而胃痞腹部外形无异常；鼓胀按之胀急，久病腹部可有癥积，胃痞无胀急，触之无有形积块。（二）大便性状辨1.泄泻：泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚如水状为主的病证。泄者，泄漏之意，为大便稀溏，时作时止，病势较缓；泻者，即倾泻之意，大便如水，倾注而直下，病势较急，二者难以截然区分，故合而论之，统称为泄泻。病机：脾虚湿盛。2.便秘：大便秘结，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病症。病机：邪滞肠胃，壅滞不通或阴阳气血不足造成肠失温润，推动无力。大肠传导失司。3.痢疾：腹痛腹泻里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现。具有传染性。病机：邪蕴肠腑，气滞血瘀，传导失司。（三）上部症状辨1．呕吐：呕吐指胃失和降，气逆于上胃内容物经食管和口腔吐出的一种病证。有物有声为呕，有物无声，为吐，无物无声为干呕，呕与吐常同时发生，难以截然分开，合称为呕吐。病因：外邪犯胃、饮食不节（洁）、情志失调、脾胃虚弱。常兼杂致病。病位：胃，与肝、脾有关。病机：胃失和降。2．呃逆：胃气上逆动膈，气逆上冲，喉间呃呃有声，声短而频，不能自主为主要表现的病证。又称“哕逆”。病位在膈，病变的关键脏腑在胃。病因：寒邪蕴蓄，燥热内盛，气郁痰阻，脾胃虚弱。病机：胃失和降，胃气上逆动膈。3．噎嗝：由于食管狭窄、食管干涩而造成的以吞咽食物梗噎不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐为主要表现的一类病证。噎为噎塞，之食物下咽时噎塞不顺；膈为格拒，指食管阻塞，食物不能下咽如胃，食入即吐。病因气郁、痰阻、血瘀。病机：食管狭窄，津液干枯。(四)寒热（阴阳）辨外感风寒、外感风热湿热、寒湿实热、虚热（五）虚实辨（六）气血辨二、辨证论治（一）胃痛1.肝胃气滞：胃脘痛连胁，每因情志不遂诱发加重，胃脘胀满，胸闷嗳气、喜太息，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。治法：疏肝和胃理气止痛方药：柴胡疏肝散（柴胡15g、枳壳15g、白芍15g、陈皮10g、川芎15g、香附15g、甘草10g）四逆散、（丹栀）逍遥散2.肝胃郁热：胃脘灼热疼痛，病势急迫为特点，兼见嘈杂泛酸，烦躁易怒，口干苦，舌质红，苔黄，脉弦滑数。治法：清肝泻热，和胃止痛方药：化肝煎（青皮10g、陈皮10g、丹皮15g、泽泻15g、大贝10g、栀子15g、白芍15g）3.脾胃虚寒：胃痛隐隐、喜温喜按、空腹痛甚、得食则缓，泛吐清水，神疲力，劳累或受凉加重或发作，手足不温，大便溏薄，舌淡，苔白，脉虚弱或迟缓。治法：温中健脾方药：黄芪建中汤(黄芪9g、桂枝9g、白芍18g、大枣4枚、生姜9g、饴糖30g、甘草6g)

4.胃阴不足：胃脘隐痛或隐隐灼热，口燥咽干，兼见五心烦热，消瘦，舌红少津，脉细数。治法：养阴益胃，和中止痛方药：化肝煎（青皮10g、陈皮10g、丹皮15g、泽泻15g、大贝10g、栀子15g、白芍15g）

5.脾胃湿热：胃脘嘈杂灼热疼痛，口干口苦，口臭，兼见泛酸，烦躁易怒，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清胃泻热，和中止痛方药：泻心汤合金铃子散（大黄6g、黄连3g、黄芩3g、金铃子9g、元胡9g）6.淤血阻滞：胃脘刺痛发作，痛有定处，按之痛甚，食后加剧，入夜尤甚，或呕血、黑便，舌质紫暗或瘀斑，脉涩。治法：理气活血，化瘀止痛方药：失笑散合丹参饮（蒲黄6g、五灵脂6g、丹参30g、檀香6g、砂仁6g）（二）腹痛1.寒邪内阻：腹痛急暴，得温痛减，遇冷更甚，兼见恶寒身倦，手足不温，口淡不渴，小便清长，舌淡，苔白腻，脉沉紧。治法：温中散寒，理气止痛方药：良附丸（高良姜9g、香附9g）或正气天香散（乌药6g、陈皮3g、苏叶3g、香附12g、干姜3g）兼表寒，乌头桂枝汤，腹痛拘急，大便不通，大黄附子汤。乌梅丸、温脾汤。2.中脏虚寒：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶寒，痛时喜按，兼见饥饿劳累后更甚，得食或休息后稍减，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳，面色少华，大便稀溏，舌淡苔白，脉沉细。治法：温中补虚，缓急止痛方药：小建中汤（桂枝9g、饴糖30g、生姜9g、大枣4枚、芍药18g、炙甘草6g）。腹中大寒痛，黄芪建中汤，脾肾阳虚，附子理中汤。3.气机郁滞：脘腹胀满疼痛，攻窜两胁，兼见痛引少腹，时聚时散，得矢气或嗳气则舒，情志不调加剧。舌淡红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，理气止痛方药：柴胡疏肝散（柴胡6g、枳壳5g、白芍5g、陈皮6g、川芎5g、香附5g、甘草3g）。痛引少腹睾丸，加橘核、荔枝核、川楝。4.饮食停滞:脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，厌食，痛则欲泻，泻后痛减粪臭秽，或便秘，胃纳不佳，舌苔厚腻，脉滑。治法：消食导滞方药：轻症保和丸（神曲6g、山楂18g、茯苓9g、半夏9g、陈皮6g、连翘6g、莱菔子6g）重症枳实导滞丸（大黄9g、枳实9g、神曲6g、黄连6g、黄芩6g、泽泻6g、白术6g、茯苓6g）5.湿热壅滞:腹部胀满，痞满拒按，胸闷不舒，烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，小便短赤，身热自汗，舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：理气活血，化瘀止痛方药：大承气汤(大黄12g、芒硝6g、枳实12g、厚朴24g)厚朴三物汤、枳实导滞丸。肠痈，大黄牡丹皮汤。6.瘀血阻滞:少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺，或尿血经久不愈，舌质紫暗，脉细涩。治法：活血化瘀方药：少腹逐瘀汤（小茴香1.5g、干姜3g、元胡3g、没药3g、当归9g、川芎3g、肉桂3g、赤芍6g、蒲黄9g、五灵脂6g)。跌扑损伤服云南白药、三七粉。（三）胃痞1.邪热内陷治法：泻热消痞，和胃开结。主方：大黄黄连泻心汤加减。大黄10g，黄连10g，枳实15g，木香10g，炒厚朴12g。2.饮食停滞治法：消食和胃，行气消痞。主方：保和丸加减。焦山楂15g，神曲15g，炒莱菔子15g，茯苓15g，半夏10g，陈皮10g，连翘15g。胀满加枳实、厚朴，大便干结加玄明粉、大黄、槟榔，舌苔白腻加用炒苍术，脾虚便溏加黄芪、炒白术。3.痰湿内滞治法：化痰除湿，理气宽中。主方：二陈汤或三仁汤。半夏10g，炒苍术15g，茯苓15g，陈皮10g，炒厚朴15g，桔梗15g，枳实15g。暑湿加滑石15g（包煎），木通6g，薏苡仁30g，蔻仁6g，杏仁12g，淡竹叶10g.。4.肝郁气滞治法：疏肝解郁，行气消痞。主方：柴胡疏肝散或越鞠丸。柴胡15g，枳壳15g，白芍15g，川芎15g，炙香附15g，陈皮10g，甘草10g。郁而化热加黄连、吴萸、栀子。5.脾胃虚弱治法：益气健脾养胃。主方：补中益气汤。人参15g，黄芪30g，炒白术15g，当归15g，陈皮10g，炙升麻10g，柴胡15g。腹冷喜温按，手足不温，加附子、干姜，或用理中汤、大建中汤温中补虚。（四）鼓胀1.气滞湿阻治法：疏肝理气，除湿散满。方药：柴胡疏肝散和胃苓汤加减。炒柴胡15g，炒枳壳15g，白芍15g；川芎15g，炙香附15g，白术15g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻15g，桂枝12g，厚朴15g，陈皮10g。口干苦加丹皮、炒栀子。舌紫暗，伴见胁肋刺痛，加丹参、莪术、元胡。

2.寒湿困脾治法：温阳散寒，化湿醒脾。方药：实脾饮。附子50g(先煎2小时不麻为度)，干姜15g，白术15g，茯苓15g，槟榔15g，厚朴15g，木瓜15g，草果15g木香10g，甘10g。水肿加泽泻、车前草；胁胀痛加元胡、郁金、香附；腹胀加枳壳、槟榔；乏力气虚加黄芪、党参。3.湿热蕴结治法：清热利湿，逐水散结。主方：中满分消丸合茵陈蒿汤。方药：茵陈30g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，黄连10g，黄芩12g，枳壳15g，厚朴15g，陈皮10g。小便不利加滑石。体质强盛可加十枣汤攻下逐水。4.血瘀络伤治法：祛瘀通络，软坚利水。方药：膈下逐瘀汤加减。柴胡15g，当归12g，桃仁12g，赤芍15g，莪术15g，元胡15g，茯苓15g，白术15g，地鳖虫10g，大腹皮20g。大便秘结加大黄、枳实，伴出血，加白及、三七粉。5.脾肾阳虚治法：温补脾肾，行气利水。方药：脾阳虚为主附子理中汤合五苓散；肾阳虚为主金匮肾气丸加减。或二者交替使用。附片50g（先煎2小时，不麻为度），干姜15g，党参15g，白术15g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻15g，桂枝15g。6.肝肾阴虚治法：滋养肝肾，清热凉血化瘀。方药：六味地黄汤合一贯煎加减。北沙参20g，当归15g，麦冬15g，枸杞15g，山茱萸15g，山药15g，熟地15g，茯苓15g，泽泻15g，丹皮15g，丹参15g，三七粉3g。发热加银柴胡、地骨皮、青蒿；口渴加知母、天花粉；肌肤巩膜黄染加茵陈；面赤颧红加鳖甲、龟板。伴见神昏轻症加郁金、菖蒲，重者加用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。（五）泄泻1.寒湿泄泻：泄泻清稀甚则如水样，兼见腹痛肠鸣，脘闷食少，舌淡，苔白腻，脉濡缓。兼外感风寒，恶寒发热头痛，肢体酸痛，苔薄白，脉浮治法：芳香化湿，解表散寒。方药：藿香正气散（藿香15g、紫苏5g、大腹皮5g、陈皮10g、茯苓5g、炒厚朴10g、白术10g、桔梗10g、白芷5g、半夏曲10g、甘草12g、生姜3片、大枣1枚）表邪重，寒热身痛，荆防败毒散。湿邪偏重，胃苓汤。2.脾胃虚弱：大便时溏时泻，水谷不化，迁延反复，进食油腻则大便次数增多，面色萎黄，神疲，嗳气食少，腹闷不舒，舌淡，苔白，脉细弱。治法：健脾益胃。方药：参苓白术散（人参15g、白术15g、茯苓15g、扁豆12g、陈皮10g、山药15g、莲子9g、砂仁8g、苡仁9g、桔梗6g、甘草9g、大枣6枚）中气下陷脱肛，补中汤。脾阳虚加附子理中汤3.肝气乘脾：肠鸣攻痛，腹痛即泻，便后痛缓，每因抑郁恼怒或情绪紧张时诱发，兼见平素多有胸胁胀满，嗳气食少，舌苔薄白或薄腻，脉细弦。治法：抑肝扶脾。方药：痛泻要方(陈皮4.5g、白芍6g、防风3g、白术6g)，久泻不止加乌梅、诃子收涩。脾虚食少乏力加参、芪、扁豆。4.湿热泄泻:泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪质黏稠，气味臭秽，肛门灼热。烦热口渴，小便短黄，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿。方药：葛根芩连汤（黄芩9g、黄连9g、葛根15g、甘草6g）湿重加苡仁、厚朴或平胃散；夹食加神曲、山楂、麦芽。5.食滞肠胃：腹痛肠鸣，泻下粪便气味臭秽，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食，苔垢浊厚腻，脉滑。治法：消食导滞。方药：保和丸（神曲6g、山楂18g、茯苓9g、半夏9g、陈皮6g、连翘6g、莱菔子6g）小承气汤、木香槟榔丸。6.暑湿泄泻：腹痛、泄泻，口渴发热汗出，恶心腹胀。舌红，苔黄腻，脉濡数。治法：清暑化湿。方药：黄连香薷饮（黄连3g、香薷4.5g、厚朴4.5g）感暑湿，发热汗出，新加香薷饮合六一散加减。7.肾阳虚衰：黎明之前，脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下完谷，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。治法：温肾健脾，固涩止泻。方药：四神丸（破故纸12g、吴茱萸6g、肉豆蔻6g、五味子6g）寒盛加附子、炮姜；气虚加黄芪、党参、白术。（六）便秘1.肠胃积热：大便干结，腹中胀满，口干口臭，面红身热，心烦不安，多汗，小便短赤，舌质红干，苔黄燥，或焦黄起芒刺，脉滑数或弦数。治法：泻热导滞润肠通便。方药：麻子仁丸（麻子仁20g、芍药9g、枳实9g、大黄12g、炒厚朴9g、杏仁10g）伤津加生地、玄参、麦冬。热邪较甚，痞满燥实，加大承气汤急下存阴。

2．气机郁滞：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀满，胸胁满闷，嗳气频作，食少纳呆，舌淡，苔薄腻，脉弦。治法：顺气导滞，降逆通便方药：六磨汤（沉香10g、木香5g、槟榔10g、乌药10g、枳实10g、大黄5g）加厚朴、香附；气郁化热加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻热。气逆呕吐加半夏、旋复花、代赭石。气滞血瘀加桃仁、红花、赤芍。3.气虚便秘：粪质并不干硬，虽有便意，但临厕努挣乏力，便难排出，汗出气短，便后乏力面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。治法：补气健脾润肠通便。方药：黄芪汤（黄芪15g、陈皮15g、火麻仁20g、白蜜5g）气虚甚加人参、白术；气虚下陷补中汤；肺气不足，生脉散。4.血虚便秘：大便干结，面色无华，心悸气短，失眠多梦，健忘，口唇色淡，舌淡，苔白，脉细。治法：养血润燥，滋阴通便。方药：润肠丸加减（当归15g、生地20g、麻仁20g、桃仁15g、红花10g、枳壳15））可加玄参、枸杞、何首乌；血虚内热加知母、黄连清虚热。5.阳虚便秘：大便干或不干，排除困难，小便清长，面色晄白，四肢不温，腹中冷痛，得热则减，腰膝冷痛，舌淡苔白，脉沉迟。治法：温阳通便。方药：济川煎(肉苁蓉15g、当归15g、牛膝10g、泽泻7g、升麻5g、枳壳5g)。脾阳不足，阴寒冷积用温脾汤；肾阳不足肾气丸、右归丸。（七）呕吐1.外邪犯胃：突然呕吐，伴发热恶寒，头身疼痛，兼见胸腹满闷，舌淡，苔白腻，脉濡缓。治法：解表疏邪，和胃降逆。方药：藿香正气散（藿香15g、紫苏5g、大腹皮5g、陈皮10g、茯苓5g、炒厚朴10g、白术10g、桔梗10g、白芷5g、半夏曲10g、甘草12g、生姜3片、大枣1枚）2.饮食停滞：呕吐酸腐，嗳气厌食，得食愈甚，吐后反快，脘腹胀满，大便臭秽或秘结，舌质淡红，苔厚腻，脉滑实。治法：消食导滞，和胃降逆。方药：保和丸（神曲6g、山楂18g、茯苓9g、半夏9g、陈皮6g、连翘6g、莱菔子6g）3.肝气犯胃：呕吐吞酸，嗳气频作，兼见胸胁胀满，舌边红，苔薄腻，脉弦。治法：疏肝理气，和胃降逆。方药：半夏厚朴汤(半夏12、厚朴9、茯苓12g、生姜9g、苏叶6g）合左金丸（黄连9g、吴茱萸1.5g)4.脾胃虚寒：饮食不慎即可呕吐，大便溏薄，时作时止，面色不华，肢冷乏力，脘腹痞满，胃纳不佳，舌淡苔白，脉濡弱。治法：益气健脾，和胃降逆。方药：理中汤(人参9g、干姜9g、白术9g、甘草9g)5.痰饮内停：呕吐清水痰涎，胸脘痞满，不思饮食，头眩心悸，或呕而肠鸣有声，舌淡，苔白腻，脉滑。治法：温化痰饮，和胃降逆。方药：苓桂术甘汤(茯苓12g、桂枝9g、白术9g、甘草6g)合小半夏汤（半夏12g、生姜10g）6.胃阴不足：呕吐反复发作，但量不多，或仅吐痰涎，时有干呕，口燥咽干，胃中嘈杂，似饥不欲食。舌质红，少津，脉细数。治法：滋阴养胃，和胃降逆。方药：麦门冬汤（麦冬70g、半夏12g、人参6g、甘草6g、粳米5g、大枣4枚）（四）鼓胀1.气滞湿阻治法：疏肝理气，除湿散满。方药：柴胡疏肝散和胃苓汤加减。炒柴胡15g，炒枳壳15g，白芍15g；川芎15g，炙香附15g，白术15g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻15g，桂枝12g，厚朴15g，陈皮10g。口干苦加丹皮、炒栀子。舌紫暗，伴见胁肋刺痛，加丹参、莪术、元胡。

2.寒湿困脾治法：温阳散寒，化湿醒脾。方药：实脾饮。附子50g(先煎2小时不麻为度)，干姜15g，白术15g，茯苓15g，槟榔15g，厚朴15g，木瓜15g，草果15g木香10g，甘10g。水肿加泽泻、车前草；胁胀痛加元胡、郁金、香附；腹胀加枳壳、槟榔；乏力气虚加黄芪、党参。治疗特点1.抓住共性，病机、辨证相同，可一方治多病。如：柴胡疏肝散治疗肝胃气滞胃痛、肝郁气滞腹痛、肝胃气滞痞证、气滞湿阻鼓胀。藿香正气散治疗外邪犯胃呕吐、寒湿泄泻。保和丸