院感科应用PDCA减少ICU肺结核医院感染病例的发生PDCA成果汇报

应用PDCA减少ICU肺结核医院感染病例的发生感染管理科简介1989年10月1990年11月2002年2006年院感管理小组院感委员会、院感办院感科接收传染病管理工作感染管理科三、医院感染管理组织及人员架构科室感控医生 科室感控护士

医院感染管理委员会

主任医师1名副主任医师1名副主任护师2名主治医师1名

检验科微生物室

感染管理科

专职主任技师1名 科室院感管理小组

一、P-发现问题2016年1月-4月我科收到ICU报告痰涂阳性的肺结核传染病报告卡4张。一、P-成立CQI小组序号项目成员部门职务组内分工1感染管理科科长组长2院长办公室副院长技术指导3ICU主任副4感染管理科副主任秘5ICU护长督导6ICU护长督7医务科科长

8护理部副主任

9ICU副主任实施10感染管理科主任护师实施11ICU副主任医实施12ICU护长实施13ICU呼吸治疗师实施14感染科主任助理实施15感染科护长数据收集16消毒供

中心

施17科

境清

消毒指18检验科微生物室组长微生物19机电工程科班长空

系 、一、P-明确现状肺结核的常见潜伏期为14-70天

患者姓名床号年龄基础疾病影像学料第一次痰涂片阳性日期入院至痰涂阳性天数痰涂片找抗酸杆菌情况涂阳离前一次送天数痰涂阳报告至隔离时间内源性感染

何某3285AECOPD

等双上肺纤维增殖肺结核2月25日95天第3次阳性32天8.2h外源性感染

社区感染

植某3154车祸伤，肺挫伤有肺部渗出表3月1日53天第6次阳性19天42.3h马某777AECOPD

等粟粒状肺部阴影3月16日52天第2次阳性51天10.1h仇某3789AECOPD

等有肺部渗出表现4月9日39天第9次阳性5天5.0h一、P-原因分析患者发生肺新开展了敏感性高的检测项目8易感人群增多知识不够结核医院感染的原因ICU

机人未及时发现活动性结

核病人（传染源）患者隔离意识不足医护人员结核菌阳性结果

接收不及时检验人员改变

医护人员患肺结核结核菌检查阳性率增高

经费支持不足

消毒不够资料不足

标准预防的防

护用品不足相关制度流程

不完善病房通风不足

空气物表有结核杆菌标准预防防护用品

取用不便

转诊通道不通畅落实不足

空调系统管理不到位物

法环

一、P-原因分析一、P-选择方案序号事项名称What目的Why负责人Who地点Where完成时间When怎样做How1未及活

性肺

核病人（

染

源）及时筛查肺结核病人临床医生病房入ICU24小时内详细询问患者结核病史并完善胸片检查，视情况进行血沉、PPD、痰涂片等检查：（1）疑诊/确诊活动性肺结

核（2）陈旧性肺结核

（3）其他易感患者每隔半个

月-1个月陈旧性肺结核患者、其他

易感患者复

胸片、痰涂片

找抗酸杆菌明确患者是否有

结核活动。一、P-选择方案序号事项名称What目的Why负责人Who地点Where完成时间When怎样做How2空气物表有结核杆菌做好境物表

清

和

空气消

毒李杏崧ICU病房5月1.增加一次环境大清洁、消毒（每月一次）2.清洗空

回

口器（每月2次）3.

空气

行采

，送 核菌培养3相关制度流程不完善完善相关制度李

男公室、OA网1个月制定疑似或确诊肺结核病门急诊患者、住院患者的管理流程一、P-设定目标值1.痰涂阳报告6小时内进行单间隔离。2.ICU住院患者发生外源性肺结核医院感染病例0例。3.ICU住院患者发生肺结核医院感染（内源性+外源性）病例降低为0例。期间ICU又上报一例痰涂阳性肺结核：

患者姓名床号年龄基础疾病影像学料第一次痰涂片阳性日期入院至痰涂阳性天数痰涂片找抗酸杆菌情况涂阳离前一次送天数痰涂阳报告至隔离时间患者局刘某1079消化道穿孔并腹膜炎、AECOPD左上肺慢性纤维空洞型肺结核5月5日17天第7次阳

性4天11.5h感染科，病情

化自

出院社区感染

二、实施阶段（DO)1.

制定肺结核门急诊患者、住院患者管理流程并组织学习2.患者入ICU24小时内及长时间住院患者定期进行结核相关检查，及 活

性肺

核病人（

染源），疑

/确

活

性肺核患者，及

隔离。3.2016年6月开始将痰涂片找到抗酸杆菌作为危急值报告给感染管理科和收治科室，以及时做好隔离措施。4.做好

境物表清

和空气消毒。5.工程科对ICU二区通风系统进行检测：新风换气次数约为10.5次/小时。三、检查阶段（CHECK)

患者姓名床号年龄基础疾病影像学料第一次痰涂片阳性日期入院至痰涂阳性天数痰涂片找抗酸杆菌情况涂阳离前一次送

天数痰涂阳报告至隔离时间某3660内外

、糖尿病有肺部渗出表10月2日275第8次阳性100.6h某4084梗塞后症、糖尿病有肺部渗出表10月24日401第11次阳性21.1h李某4382AECOPD、

冠心病、

糖尿病有肺部渗出表11月21日103第4次阳性200（

院）某3861重症肺炎、心肺复后、慢性空洞

型肺

核慢性空洞型肺核11月23日0第1次阳性-3.8h社区感染

三、检查阶段（CHECK)9例患者床位分布图2床9床8床3床5床6床ICU一区7床10床11床25床36床26床27床45 43床 床 28床29床30床ICU 31床二区 32床33床35床37床38床39床40床41床42床三、检查阶段（CHECK)2区7例患者床号及住院时间情况表

患者姓名床号9.2112-22016-1-61-232-253-34-98-2210-210-2411-2111-23何某32

植某31

仇某37

某

36

某

40

李某

43

38

某

二（2）实施阶段（DO)空气结核杆菌培养Ø追踪韩某在市四医院细菌培养结果为非结核抗酸杆菌Ø追踪李某在呼研所诊断为非结核分枝杆菌感染样本份数结果空气18未培养出结核杆菌三、检查阶段（CHECK)目标1：痰涂阳报告6小时内进行单间隔离。√目标2.ICU住院患者发生外源性肺结核医院感染病例0例。√目标3.ICU住院患者发生肺结核医院感染（内源性+外源性）病例降低为0例。×内源性感染181614121086420痰涂阳性至隔离 （小

）