胰岛素泵剂量的规范调节王彦

主要内容胰岛素的生理分泌与胰岛素泵治疗目的胰岛素泵血糖控制目标的设定胰岛素泵的初始剂量设定胰岛素泵剂量的初步调整胰岛素泵剂量调整的时机1本文档共54页；当前第1页；编辑于星期一\19点23分胰岛素分泌/给药模式2早餐午餐晚餐胰腺用针注射胰岛素泵本文档共54页；当前第2页；编辑于星期一\19点23分胰岛素泵治疗的目的胰岛素泵模拟生理性胰岛素分泌特征：通过持续且可分时段调整的基础率来模拟正常人的基础胰岛素释放给予餐前大剂量防止餐后血糖的明显增高胰岛素泵治疗的患者低血糖发生的风险相对减少胰岛素泵的基础率可以根据生理需要设定并可随机体的不同状态进行临时调整（临时基础率）餐前大剂量的给药模式也可根据预计的进餐特点（时间、营养物资的量和配比等）选择不同的给药模式使用胰岛素泵可实现糖尿病的总体治疗目标UKPDS结果显示，HbA1c每降低1%，任何糖尿病相关终点事件的危险性降低21%，因而使用胰岛素泵可能减少慢性并发症的发生3本文档共54页；当前第3页；编辑于星期一\19点23分用泵前的准备工作医生或医疗小组提供24小时的咨询服务家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时）固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）中、长效胰岛素的洗脱期：中效：18—20小时长效：至少24小时本文档共54页；当前第4页；编辑于星期一\19点23分主要内容胰岛素的生理分泌与胰岛素泵治疗目的胰岛素泵血糖控制目标的设定胰岛素泵的初始剂量设定胰岛素泵剂量的初步调整胰岛素泵剂量调整的时机5本文档共54页；当前第5页；编辑于星期一\19点23分目标血糖的设定原则基本无低血糖发生，糖化血红蛋白应侧重于安全、灵活的原则糖化血红蛋白在7.0%-7.5%，甚至＞7.5%，存在并发症并反复出现低血糖应侧重于安全、稳定的原则糖化血红蛋白＜7%应侧重于安全、有效的个体化原则儿童青少年患者老年患者一般人群6中国2型糖尿病防治指南(2007版)中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识（征求意见稿）本文档共54页；当前第6页；编辑于星期一\19点23分胰岛素泵的

个体化血糖控制目标普通糖尿病患者的血糖控制目标理想良好差血糖（mmol/L）空腹/餐前4.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4-8.0≤10.0＞10.0HbA1c（%）＜6.56.5-7.5＞7.57中国2型糖尿病防治指南(2007版)本文档共54页；当前第7页；编辑于星期一\19点23分中国2型糖尿病的控制目标（2010年版）指标目标值血糖（mmol/L）空腹3.9-7.2非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血压（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/L）男性>1.0女性>1.3TG（mmol/L）<1.7LDL-C（mmol/L）未合并冠心病<2.6合并冠心病<2.07体重指数（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性<2.5(22mg/g)<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率<20μg/min(30mg/24小时)主动有氧活动（分钟/周）≥150本文档共54页；当前第8页；编辑于星期一\19点23分计划妊娠的糖尿病妇女的血糖控制目标妊娠期间糖尿病妇女的血糖控制目标空腹/餐前血糖<5.6mmol/L餐后2小时≤6.7mmol/LHbA1c<6.0%空腹血糖3.9-5.6mmol/L餐后血糖5.0-7.8mmol/LHbA1c<7.0%胰岛素泵的

个体化血糖控制目标9中国2型糖尿病防治指南(2007版)本文档共54页；当前第9页；编辑于星期一\19点23分胰岛素泵的

个体化血糖控制目标儿童青少年1型糖尿病患者的血糖控制目标儿童青少年2型糖尿病患者的血糖控制目标保持正常生长发育，避免肥胖或超体重FBG<7.0mmol/L，HbA1c<7.0%餐前血糖(mmol/L)睡前和午夜血糖(mmol/L)HbA1c(%)0-6岁5.6-10.06.1-11.17.5-8.5%6-12岁5.0-10.05.6-10.0<8.0%13-19岁5.0-7.25.0-8.3<7.5%10中国2型糖尿病防治指南(2007版)本文档共54页；当前第10页；编辑于星期一\19点23分儿童及青少年糖尿病分类1型糖尿病为免疫介导性和特发性2型糖尿病成年起病的青少年糖尿病为常染色体显性遗传其他类型糖尿病胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、生长抑素瘤等以及药物或化学制剂所致的糖尿病、磺脲类受体Kir6.2基因突变等11本文档共54页；当前第11页；编辑于星期一\19点23分儿童和青少年1型糖尿病控制目标年龄段血糖目标值范围HbA1c理由餐前mmol/L睡前/夜间mmol/L幼儿-学龄前期（0-6岁）5.6-10.06.1-11.17.5%-8.5%脆性，易发生低血糖学龄期（6-12岁）5.0-10.05.6-10.0<8%青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低青春期和青少年期（13-19岁）5.0-7.25.0-8.3<7.5%有严重低血糖的风险需要考虑发育和精神健康如无过多低血糖发生，能达到7%以下更好12本文档共54页；当前第12页；编辑于星期一\19点23分胰岛素泵的

个体化血糖控制目标老年糖尿病患者的血糖控制目标对于身体机能健全，神智清楚，期望寿命超过15年的老年人来说，血糖的控制目标同普通人群标准如果患者合并有其他脏器疾病，身体状况尚可，低血糖较少发生，预期寿命在5-15年间，可放宽至HbA1c<8.0%当患者合并重要脏器功能不全，期望寿命少于5年，且有严重或无感知低血糖现象时，HbA1c不超过9.0%即可13中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识（征求意见稿）本文档共54页；当前第13页；编辑于星期一\19点23分老年糖尿病特点14本文档共54页；当前第14页；编辑于星期一\19点23分胰岛素泵的

个体化血糖控制目标糖尿病患者围手术期的血糖控制目标择期手术，术前空腹血糖水平应<8.0mmol/L，随机血糖<10.0mmol/L术中处理：大中型手术术中，均需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为5.0-11mmol/L术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖(血浆葡萄糖大于6.1mmol/L)，通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在4.5-6.0mmol/L范围内，可改善预后。较为保守的目标6.0-10.0mmol/L在某些情况下更为合适。中、小手术术后血糖应控制在5.0-11.0mmol/L之间15中国2型糖尿病防治指南(2007版)本文档共54页；当前第15页；编辑于星期一\19点23分围手术期糖尿病管理术前准备及评估择期手术全面评估术前FBG<7.8mmol/L，PBG<10mmol/L对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗口服降糖药治疗的患者小手术的术前当晚及手术当天停用口服降糖药大中手术在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素急诊手术评估及纠正血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱16本文档共54页；当前第16页；编辑于星期一\19点23分术中处理小手术对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素大中型手术静脉应用胰岛素，并加强血糖监测血糖控制的目标：5.0~11.0mmol/L术中可输注5%葡萄糖液100~125ml/h根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例17本文档共54页；当前第17页；编辑于星期一\19点23分胰岛素泵的

个体化血糖控制目标住院糖尿病患者的血糖控制目标对于病情稳定，无生命威胁时，空腹血糖<7.8mmol/L，随机血糖<10.0mmol/L较合适当患者病情较重，存在生命威胁时，如监护病房的患者，任何时间点的血糖在7.8-10.0mmol/L之间波动即为理想状态此时可能合并微循环障碍，胰岛素泵并不适用，可以改为静脉泵入，这样更加符合生理所需，血糖会得到更加平稳的控制18中国胰岛素泵治疗指南本文档共54页；当前第18页；编辑于星期一\19点23分胰岛素泵的

个体化血糖控制目标糖尿病患者运动前后的血糖控制目标如果运动前血糖低于5.6mmol/L，需加餐易消化的食物，以免运动中发生低血糖反应运动结束以后血糖低于5.6mmol/L（无症状低血糖患者低于6.7mmol/L），可增加运动前加餐量，或者减少运动时的基础胰岛素剂量运动后血糖介于5.6-7.8mmol/L之间（无症状低血糖患者介于6.7-8.9mmol/L之间），则说明运动时的基础量合适，无需调整运动后血糖高于7.8mmol/L（无症状低血糖患者高于8.9mmol/L）时，在排除运动时低血糖后，可于下次运动前增加基础量的泵入19中国胰岛素泵治疗指南本文档共54页；当前第19页；编辑于星期一\19点23分主要内容胰岛素的生理分泌与胰岛素泵治疗目的胰岛素泵血糖控制目标的设定胰岛素泵的初始剂量设定胰岛素泵剂量的初步调整胰岛素泵剂量调整的时机20本文档共54页；当前第20页；编辑于星期一\19点23分基础输注与大剂量输注基础输注量：维持机体基础血糖代谢所需的胰岛素量基础输注率：胰岛素泵提供基础胰岛素的速度，一般以胰岛素用量(U/h)表示临时基础率：在临时一段时间内的基础输注率常规餐前大剂量：在三餐前一次性快速输注的胰岛素量补充大剂量：在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量校正大剂量：纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量21本文档共54页；当前第21页；编辑于星期一\19点23分每日胰岛素用量的计算22123可按照每日多针注射的胰岛素剂量算法为患者设定胰岛素泵的初始剂量初次设定量应少于采用每日多针注射方案的胰岛素总量主要综合以往的临床经验，结合糖尿病类型和体重制定胰岛素治疗方案本文档共54页；当前第22页；编辑于星期一\19点23分未接受过胰岛素治疗的患者

胰岛素剂量的计算胰岛素泵初始胰岛素总量的计算主要根据糖尿病类型、体重，并结合血糖水平情况胰岛素剂量分配：基础和餐时胰岛素量分别占总量的50%左右基础胰岛素可参考下列输注率：10:00PM至3:00AM=0.9U/h3:00AM至8:00AM=1.2U/h8:00AM至10:00PM=1.0U/h餐时胰岛素分配为各餐占1/3如果睡前必需进食，也可参考每天胰岛素总量的20％，10％，15％，5％分别在三餐前和睡前给予糖尿病类型计算方法1型一日胰岛素总量（U）=体重（kg）×（0.4-0.5）U/kg2型一日胰岛素总量（U）=体重（kg）×（0.5-0.8）U/kg23朱宇,纪立农等.中国糖尿病杂志，2006.14(1):26-28.本文档共54页；当前第23页；编辑于星期一\19点23分已接受胰岛素治疗的患者

胰岛素剂量的计算已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算每日胰岛素总量使用胰岛素泵时每日胰岛素总量较MDI少。具体用量可根据患者血糖控制情况而定一日总量（U）＝用泵前胰岛素用量（U）×（70％-100％）用泵前血糖控制情况胰岛素泵推荐初始剂量（U/d）血糖控制良好、无低血糖用泵前的胰岛素总量×（75％-85％）经常发生低血糖用泵前的胰岛素总量×（70％）高血糖、极少或无低血糖用泵前的胰岛素总量×100％24朱宇,纪立农等.中国糖尿病杂志，2006.14(1):26-28.本文档共54页；当前第24页；编辑于星期一\19点23分BodeBW,etal.DiabetesMetabResRev,2002,18suppl1:S14-20早餐中餐晚餐基础量餐前大剂量生理情况分泌量基础量餐前大剂量血浆胰岛素分泌量每日基础输注量和餐前大剂量的分配每日基础输注量=全天胰岛素总量×（40%～60%）初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1/3分配本文档共54页；当前第25页；编辑于星期一\19点23分胰岛素泵用量计算方法注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。基础量餐前量每小时基础量早中晚体重x0.4～0.8用泵总量

×50%×50%40%30%30%用泵前总量70%～100%基础率总量/24本文档共54页；当前第26页；编辑于星期一\19点23分用泵前总量：40u用泵的起始剂量：36u总基础量：18u总餐前量：18u每小时基础率：0.75u/h早：7.2u中：5.4u晚：5.4u×90％×50%×50%1/2440%30%30%举例本文档共54页；当前第27页；编辑于星期一\19点23分主要内容胰岛素的生理分泌与胰岛素泵治疗目的胰岛素泵血糖控制目标的设定胰岛素泵的初始剂量设定胰岛素泵剂量的初步调整胰岛素泵剂量调整的时机28本文档共54页；当前第28页；编辑于星期一\19点23分如何调整基础率？胰岛素泵规范治疗教程本文档共54页；当前第29页；编辑于星期一\19点23分基础输注率的设定基础输注率的设定模式较多，可根据糖尿病类型、生活方式、血糖控制的需要以及个体差异分为一个或多个时间段设置T2DM根据夜间血糖、黎明现象、餐前血糖监测情况和运动强度，临床大多分为3-6个时间段在初始治疗阶段，T1DM可能需要6个甚至更多时间段基础输注率的设定；应较小剂量的起始基础输注率以及多个时间分段设定；常规地分为6个时间段则可以涵盖三餐进餐情况和日间血糖波动来设定在运动或某些特殊情况（如腹泻、呕吐）时，可相应地设定临时基础输注率30

一段法多段法

本文档共54页；当前第30页；编辑于星期一\19点23分一段法本文档共54页；当前第31页；编辑于星期一\19点23分一段法

是否适合血糖的基本波动规律？本文档共54页；当前第32页；编辑于星期一\19点23分多段法--两段本文档共54页；当前第33页；编辑于星期一\19点23分降低半夜低血糖时基础率多段法--两段本文档共54页；当前第34页；编辑于星期一\19点23分多段法--两段本文档共54页；当前第35页；编辑于星期一\19点23分多段法—三段本文档共54页；当前第36页；编辑于星期一\19点23分多段法—多段本文档共54页；当前第37页；编辑于星期一\19点23分多段--六段法短效胰岛素：0.6X1.2XXX±0.11.1X0.8X0:00--3:00--8:00—12:00—16:00—20:00—24:00速效胰岛素：0.6X1.2XXX±0.11.1X0.8X0:00--4:00---9:00—12:00—17:00—21:00—24:000:003/48/912:0016/1720/2124:000.6，1.2，1等都是系数X=基础量u/24h本文档共54页；当前第38页；编辑于星期一\19点23分初设基础率-六段法举例患者孟某，体重72KG，用泵胰岛素总量44u/d基础率总量22，平均每小时基础率0.9u，即X=0.9u分段如下：

0.6X1.2XXX±0.11.1X0.8X0.51.10.90.91.00.70:00—

3:00—

9:00—12:00—16:00—

20:00—

24:00实际基础率总量为21.2u系数第一天基础率基础率分段本文档共54页；当前第39页；编辑于星期一\19点23分初设基础率-6段举例-设置与记录早餐前大剂量午餐前1.016:0020:000.720:0024:000.912:0016:000.91.10.5晚餐前9:0012:003:009:000:003:00基础率第二天第三天第一天分段将上述“基础率分段”和“第一天基础率”数值设置在泵中；本文档共54页；当前第40页；编辑于星期一\19点23分

影响初始基础率设定的因素胰岛素制剂（中效、长效、预混）口服药OHA活动量精神和心理状态年龄MiniMed本文档共54页；当前第41页；编辑于星期一\19点23分粗调基础率的原则基础率的调整应在血糖波动之前2-3小时（短效胰岛素）或1小时（速效胰岛素）每次调整基础率应增加或减少0.1u—0.4u/小时临床上常分为3－6段

本文档共54页；当前第42页；编辑于星期一\19点23分餐前血糖上升，应增加基础率BedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbsMealBolusCorr.BolusDate:BedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbs初设基础率:1.0:000.6u/h2.3:000.6u/h23:006.73:006.97:0010.4基础率-初步粗调：1.0:000.6u/h2.3:001.2u/h3.7:000.6u/h23:006.73:006.97:004.6---血糖增幅>2mmol/l，基础率可增加1倍良好而稳定的基础率不需调整粗调基础率原则举例-1使用短效胰岛素，在血糖开始升高或降低的2－3个小时前就开始调整基础率本文档共54页；当前第43页；编辑于星期一\19点23分DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:3012:0014:3018:0020:30BG6.76.17.62.87.13.4Carbs---60g----45gMealBolus___6.0u____4.5uCorr.Bolus____________DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:3012:0014:3018:0020:30BG

CarbsMealBolusCorr.Bolus如果餐前BG很低，应考虑降低白天基础率基础率：1.0:000.5u/h2.3:000.7u/h3.9:000.5u/h6.760g6.0u7.54.545g4.5u74.375g7.5u6.9Note:可能需要调整白天基础率的起始时间5.5调整后要测试血糖初设基础率：1.0:000.5u/h2.3:000.7u/h3.7:000.6u/h粗调基础率原则举例-2本文档共54页；当前第44页；编辑于星期一\19点23分粗调基础率-6段举例-调量与设置将“第2天基础率”数值修改设置在泵中；早餐前大剂量午餐前1.016:0020:000.720:0024:000.912:0016:000.91.10.5晚餐前9:0012:003:009:000:003:00基础率第二天第三天第一天分段0.41.51.10.91.00.7本文档共54页；当前第45页；编辑于星期一\19点23分如何调整大剂量？胰岛素泵规范治疗教程本文档共54页；当前第46页；编辑于星期一\19点23分大剂量分类常规餐前大剂量：简称餐前大剂量特殊类型大剂量：如“方波大剂量”、“双波大剂量补充大剂量校正大剂量本文档共54页；当前第47页；编辑于星期一\19点23分餐前大剂量的设定常规餐前大剂量：在三餐前一次性快速输注的胰岛素量设定方法：按照三餐1/3，1/3，1/3分配，或者1/5，2/5，2/5分配餐前大剂量的设定受食物种类等影响很大，临床经验更重要如果能够精确计算食物中碳水化合物的含量也可计算出分配量48本文档共54页；当前第48页；编辑于星期一\19点23分主要内容胰岛素的生理分泌与胰岛素泵治疗目的胰岛素泵血糖控制目标的设定胰岛素泵的初始剂量设定胰岛素泵剂量的初步调整胰岛素泵剂量调整的时机49本文档共54页；当前第49页；编辑于星期一\19点23分需要调整基础率的情况基础率偏高：夜间发生低血糖；延迟进餐时间或不进食时经常