小儿肾小管酸中毒诊疗规范

肾脏风湿科诊疗常规肾小管酸中毒1、ICD编码N25.8022、定义肾小管酸中毒(renaltubularacidosis,RTA)是由于近端肾小管对碳酸氢盐离子的重吸收障碍和(或)远端肾小管分泌铵或氢离子的能力受损，造成机体酸碱平衡紊乱而致高氯血性代谢性酸中毒的一组常见的临床综合征，是肾小管-间质疾病常见的重要表现之一。分型RTA根据肾小管受损部位分为4型，即远端RTA（Ⅰ型）、近端RTA（Ⅱ型）、混合型RTA（Ⅲ型）和高血钾型RTA（Ⅳ型）。其中，远端型和高血钾型最为常见，以女性和老年患者居多；近端型约占RTA患者的20%，以男性婴幼儿多见；混合型较为少见。1.远端RTA（Ⅰ型）：在全身严重酸中毒情况下，由于远端小管泌H+受损，导致尿液不能酸化，尿pH不能＜5.5。2.近端RTA（Ⅱ型）：由于近端小管HCO3-重吸收受损，导致尿中HCO3-丢失增加。该病可以分为两型：一种是单纯HCO3-丢失（罕见）；另一种为多种近端肾小管吸收紊乱（更常见）：Fanconi综合征。3.混合型RTA（Ⅲ型）：兼有Ⅰ型和Ⅱ型的特点，也有学者认为可看成为Ⅰ型RTA的一种特殊表现。4.高钾型RTA（Ⅳ型）：是由于醛固酮减低、肾脏对醛固酮抵抗增加或存在醛固酮拮抗剂所致。醛固酮的作用位点在集合管，Ⅳ型RTA时，肾素活性可增高或降低。3、病因RTA的病因尚未完全清楚，一般可分为原发性和继发性两大类。Ⅰ型RTA可为原发性，可自幼发病，也可继发于各种肾脏疾病，如急、慢性肾小管间质性肾炎、梗阻性肾病、移植肾等；自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征等；药物或毒物，如关木通、庆大霉素、甲苯、重金属（锂、铅、铬、汞）等；其他系统或遗传性疾病，如Wilson病、Fabry病等。儿童Ⅰ型RTA最常见的病因是遗传性疾病。Ⅱ型原发性者病因不明，继发性常继发于全身性疾病，可伴有多发性肾小管功能异常，临床上常见于Fanconi综合征、遗传性果糖耐受不良症、Wilson病和Lowe综合征等遗传性疾病、药物和中毒以及其他如维生素D缺乏症、慢性活动性肝炎等。Ⅳ型RTA在成人多为获得性，醛固酮绝对不足可见于原发的肾上腺功能异常，也可继发于各种轻、中度肾功能不全（如糖尿病肾病、狼疮性肾炎等）所致的低肾素血症；醛固酮相对不足见于梗阻性肾病、肾移植或药物所致的慢性间质性肾炎相关。遗传性Ⅳ型RTA常见于儿童，大致分为假性醛固酮减少症Ⅰ型和Ⅱ型。4、入院标准1）临床拟诊RTA：婴幼儿起病，生长发育落后，有恶心、呕吐、乏力、肌无力、易脱水病史，血液检查有持续高氯性代谢性酸中毒。2）出现严重并发症：如难以纠正的酸中毒、低血钾、严重肾钙化、肾功能损害等。5、诊断要点一般婴幼儿起病，临床上有恶心、呕吐、厌食、乏力和生长发育障碍，血液检查有持续高氯性代谢性酸中毒必须考虑RTA。首先确定为肾小管性酸中毒：除外因脱水、腹泻等因素所致的代谢性酸中毒。再根据高氯性代谢性酸中毒，而阴离子间隙正常，初步确定为肾小管性酸中毒。再确定肾小管性酸中毒的类型（详见表1）据病史、症状、体征及辅助检查结果，进一步区分原发或继发性。表1各型RTA的鉴别诊断近端RTA（Ⅱ型）远端RTA（Ⅰ型）高血钾型RTA（Ⅳ型）经典远端RTA混合型RTA（Ⅲ型）梯度障碍引起代谢性酸中毒情况下（或酸负荷下）血钾N或DN或DN或DII尿阴离子间隙-++++尿PH<5.5>5.5>5.5>5.5<5.5NH4+排泄NDDDDK+排泄分数N或IIIDDCa排泄NIIIN或D枸橼酸排泌NDDDN体内酸碱平衡的情况下（碱负荷下）HCO3-排泄分数>10%~15%<5%>5%~10%<5%>5%~10%U-BPCO2>20mmHg<20mmHg<20mmHg>20mmHg>20mmHg其他肾小管缺陷常有无无无无肾钙化/结石无常有常有常有无骨累及常有极少极少极少无N，正常；I，增加；D，减少6、鉴别诊断与某些可以引起类似症状的疾病相鉴别，如骨骼改变与低磷抗D佝偻病鉴别；肾结石钙化与原发性甲状旁腺功能亢进鉴别；低钾血症与家族性周期性麻痹鉴别；多饮多尿与尿崩症鉴别等。7、治疗措施病因明确的RTA设法去除病因，积极对症治疗。各型RTA的治疗方法相似，但某些用药类型或剂量有所不同：1.原发病的治疗：如慢性肾小球肾炎、间质性肾炎、自身免疫性疾病、糖尿病等原发病应给予及时控制，很多病人RTA的症状可好转。2.纠正酸中毒：急性期严重酸中毒，应用5%碳酸氢钠静滴纠正；病情稳定后以口服碱性药物维持。常用碳酸氢钠或枸橼酸钠钾混合液，用量：Ⅰ型RTA1~3mmol/kg/d，Ⅱ型RTA可达5~20mmol/(kg·d)，均需分多次口服（推荐4次/天）。一般由小剂量开始，每3~5天据血气分析和尿钙排泄量调整碱性药物用量。（5%NaHCO31ml=0.6mmol；10%枸橼酸钠钾混合液：枸橼酸钠100g、枸橼酸钾100g，加水至1000ml，每ml含钠钾各1mmol）3.双氢克尿噻：在极重症单纯碱剂不能奏效时加用，1.5~2.0mg/kg.d，待酸中毒纠正后减量。需注意可能加重低钾血症。4.IV型RTA：如系缺乏盐皮质激素所致，给与替代疗法；如系肾小管对盐皮质激素反应性低下则用碱性药物和利尿药。除此之外，控制高血钾是至关重要的一环。5.控制水和钠摄入：对水肿病人，应当限制水、钠入量；对多尿病人，每日水的入量一般不多于全日总尿量，以控制多尿症状。6.纠正电解质紊乱：如伴发低钾血症、低镁血症或低磷血症等，应予补充相应的电解质及对症处理。补钾以口服枸橼酸钾为好，口服氯化钾易加重高氯血症。7.积极控制并发症：对肾性贫血，给予铁剂、红细胞生成素治疗，对肾性骨病，给予骨化三醇和钙剂治疗等。8、预后估计与治疗早晚、是否合理治疗和坚持治疗有关。原发性肾小管酸中毒，如能早期诊断和合理长期治疗，预后良好；如不能早期诊断及时治疗，可因酸中毒、低钾或严重肾钙化等死亡。9、预计住院天数7~12天10、分级诊治指引1）所有拟诊病人均需进入专科医院住院评估，以明确诊断并制定相应治疗及随访方案。2）确诊病人可在具备诊疗条件的二级及以下医院配药，并定期随访。3）如病情有波动、控制不佳或出现严重并发症者，可复入专科诊治。11、入院病情评估（暂不写）12、特殊危重指征（进出ICU标准）1）慢性肾脏疾病（CKDⅤ期）需紧急行血液净化者。2）严重水、电解质、酸碱紊乱：出现严重低血钾、酸中毒、脱水、循环衰竭、心律不齐、呼吸困难、嗜睡及昏迷者。13、会诊指征1）眼科会诊：排查Lowe综合征、Wilson病等遗传性疾病的眼部表现。2）五官科会诊：排查是否合并神经性耳聋。3）内分泌科会诊：排查内分泌疾病及遗传代谢病。4）风湿科会诊：排查风湿免疫性疾病，如干燥综合征等。5）PICU会诊：如有需转PICU指针时。6）其他：患儿出现不典型其他表现者，可酌情请相关科室会诊，如肌酶升高，神经内科会诊等。14、并发症及处理1）低钾血症：详见治疗措施。2）代谢性酸中毒：详见治疗措施。3）肾钙化：积极控制原发病，水化、碱化尿液。4）肾性骨病：口服维生素D1万~5万单位，或1,25(OH)2D30.25ug/d，需监测尿钙，以免维生素D逾量。5）肾功能不全：必要时行肾替代治疗。15、病情告知要点（必须交待、告知的项目）1）明确疾病诊断。2）治疗及随访方案，需强调正确及长期服用药物的重要性。3）远期预后。16、出院标准1）一般情况良好。2）没有需要住院处理的并发症和(或)合并症。17、出院指导1）初始治疗后，每3~5天根据血气分析、血电解质及尿钙排泄量等调整碱性药物用量。2）维持治疗中，每3~6月评估生长发育、营养状况、水电解质酸碱平衡、肾脏B超及相关并发症情况。18、门急诊标准流程1）病情危重者，先急诊就诊，必要时先入PICU行生命支持治疗。2）病情平稳者，先至专科门诊行相关检查，必要时住院进一步检查及治疗。19、住院流程1）首先至专科门诊，行相关检查，拟诊RTA者，可预约登记住院。2）专科护士负责登记预约住院信息，安排入院时间，并通知患儿家长。3）病情不稳定者，先行处理后，联系重症留观，留院观察，并通知专科医师会诊。4）病情危重者，联系PICU会诊，紧急入住PICU。20、参考文献1. 王海燕主编.肾脏病学.第3版.北京:人民卫生出版社,2008.1132-1142.2. ChiuMC,YapHK.Practicalp