肺栓塞地诊治原则

word急性肺血栓栓塞症〔APTE〕一、高危急性肺栓塞发作处理1、RICU护理常规(I特护。(2)软食或鼻饲。(3)绝对卧床休息(合并下肢DVT者)。(4)监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。(5动态监测心电图、动脉血气分析。(6)易消化饮食。(7保持大便通畅，防止用力(8)绝对卧床休息(对合并DVT疗INR值达到2.0左右方可活动)。(1)氧疗(鼻导管或面罩(低氧血症患者(2)疗有创或无创，呼吸衰竭患用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。(3)适当使用镇静剂有焦虑和惊恐症状者。(4)适当使用止痛药治疗)。(5)应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。(6)对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患1/12word者可给子具有一定肺血管扩X作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。(7)假如出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加量后(多巴胺3～5m，素1mg)，持。(8)慎重使用液体负荷疗法(过多液体负荷可能加重右心室扩量适应证：①两个肺叶以上的大块肺栓塞者；②不论肺动发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和／或心排血量下降)者；④原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；⑤有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者；⑥肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。禁忌证：绝对禁忌证：①活动性内出血；②近期自发性颅内出血；相对禁忌证：①2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；②2个月内的缺血性中③10d③15d⑤1内的神经外科或眼科手术；⑥难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒X压>110mmHg)；⑦近期曾行心肺复苏；⑧2/12word血小板计数低于10×1／；⑨妊细11.严重肝肾功能不全12.糖尿病出血性视网膜病变13出血性疾病；14.动脉瘤；15左心房血栓；16年龄>75岁。溶栓药物与用法：①尿激酶20000／(kg2h)静脉滴注。②t—PA重组组织型纤溶酶原激活剂：5～100mg续静脉滴注h。溶栓治疗完毕后，每2～4h测定APT，当APTT水平低于基线值的2倍或<80s规X的治，其给予口服华法林。华法林与肝素并用直到INR～3即可停用肝素。适用于危与生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主治疗无效的患者。血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进血流动力学改善后就应终止操作。可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞，主要适应证有：①下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；②下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；③经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者；④伴有血流动力学不稳定的大3/12word块肺栓塞；⑤行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；⑥伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。因滤器只能预防肺栓久型滤器后能减少肺栓塞的发生，但并发症发生率较高。早期并发症如滤器植入部位血栓形成的发生率为0％；晚期DVT发生率约20％。4％的患者出现栓塞后综合征，5年闭塞率约2％9年闭塞率约3为防止腔静脉滤器长期留置体内带来的并发症，可选择植入可回收滤器。单中心临床研究明确可回收滤器能有效预防PE再发，且滤器回收后血栓栓塞事件复发的发生率与对照组无明显差异。待下肢静脉议回收取出时间控制在12～1d内。肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内栓栓塞性肺高压的发生危险。因此在APE起病48h内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在～4d内行溶栓治疗仍有一定作用。4/12word(1)溶栓前应常规检查：血常规，血型，活化的局部凝血活酶时间(APTT，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作比照以判断溶栓疗效。(2)备血，向家属交代病情，签署知情同意书。(3)使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt—A溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。(4)溶栓使用—A时，可在第一小时内泵入50mg观察有无不良反响，如无如此序贯在第二小时内泵入另外50m应在溶栓开始后每30mIn做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。(5)溶栓治疗完毕后，应每～h定APTT当其水平低于基线值的2倍或<80s时，开始规X的肝素治疗。常规使用肝素或低分子量肝素治疗。使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予且不需监测APT。普通肝素多主X静脉滴注，有起效快，停药后作用消失也快素治疗先予2000～5000u或按80／kg静脉注射，继以18u／(kg·—2.5倍。(6)24h除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效。5/12word×华法林剂量减少的％，必要时可应用维生素予以纠正。对危急的INR延长患者，人体重组Ⅶa因子浓缩剂迅速地防止或逆转出血。抗凝时限前文已做介绍。(1症状减轻，特别是呼吸困难好转。(2)呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。(3)动脉血气分析示PaO上升PaCO上升pH合2 2并代谢性酸中毒者pH上升。(4)心电图提示急性右室扩X表现如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、VS1

渡挫折，V～VSl 3

波挫折粗顿消失等)好转，胸前导联波倒置加深，也可直立或不变。(5)胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。(6)超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径减轻等。(1)治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。(2)显效：指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺6/12word通气灌注扫描T肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损段数减少～9个或缺损肺面积缩小75。(3)好转：指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描T肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少1～6个或缺损肺面积缩小5％。(4)无效：指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。(5)恶化：呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。(6死亡。11.如果病情好转，撤掉呼吸机可考虑转入普通病房。“中危APTE发作处理〞。二、中危APTE处理(1)一级或二级护理。(2)监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。(3动态监测心电图、动脉血气分析。(4)易消化饮食。(5保持大便通畅，防止用力(6)绝对卧床休息(对合并DVT疗INR值达7/12word到2.0左右方可活动)。(1)氧疗(鼻导管或面罩(低氧血症患者(2)呼吸循环支持治疗(有创或无创，呼吸衰竭患者)应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。(3)适当使用镇静剂有焦虑和惊恐症状者。(4)适当使用止痛药治疗)。(5)应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。(6)慎重使用液体负荷疗法(过多液体负荷可能加重右心室扩量(1)普通肝素首先给予负荷剂量200～5000u或按80u／静脉注射，继之以18／(kg·h)必须充分，否如此将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。在开始治疗最初4h内需每4h测定活化的局部凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整普通肝素的剂量，每次调整剂量后3h测定APTT使APTT尽快达到并维持于正常值的1.～5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT1次。由于应用普通肝素可能会引起血小板减少症(heparin-inducedthrombocytopeniaHT)使用普通肝素的第～5日必须复查血小板计数。假如较长时间使用8/12word普通肝素，应在第～0日和第14日复查。而普通肝素治疗2周后较少出现血小板减少症。假如患者出现血小板计数迅速或持续降低超过0％或血小板计数小于100×0／应立即素，一般用10d内血小板数量开始逐渐恢复，见表—。表2—6根据APTT调整普通肝素剂量的方法APTT 普通肝素调整剂量<35s(<1.2倍正常对照值)静脉注射80U/kg,然后静脉滴注剂量增加4U/(Kg·)35～45s(1.2～15倍正常对静脉注射40U/kg,然后静脉照值46～70s(1.5～23倍正常对照值71～90s(2.3～3.0倍正常对照值)

滴注剂量增加2U/(Kg·h)无需调整剂量静脉滴注剂量减少2u/(kgh)＞90s(3倍正常对照值) h，然后静脉滴注剂量减少3U/(K·h)(2)低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药如每次100u／g次lmg/kg，皮下注射，每日～2次)方法用药。对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝治疗时使用普通肝素是更好的选择率<30mml/min)因需抗凝治疗应选择普通肝素进展初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。此外对过度肥胖患者或孕妇应监测血浆抗9/12wordXa因子活性，从而调整剂量。而对于其他APTT患使用皮下注射低分子量肝素进展抗凝治疗。低分子量肝素的分子量较小HIT发生率较普通肝素低可在疗程大于7d时每隔～3d检查血小板计数。建议普通肝素、低分子量肝素至少应用5直到临床症状稳定方可停药对于大块肺栓塞、髂静脉与或股静脉血栓患者约需用至10d或者更长时间。使用低分子肝素一般情况下无需监测。但对肾功能不全的患者需慎重使用低分子量肝素，并应根据抗Xa因子活性来调整剂量，当抗Xa因子活性在0.6～1.0／mX围内推荐皮下注射每日2抗Xa因子活性在1.～2.0U／m1X围内推荐皮下注射每日1次。—3.0mg／，～4d后开始测定局部凝血酶原活动度的INR2.0～3.，48h后停止使用低分子量肝素继续给予华法林治疗注意抗凝治疗的时间至少3～6个月，局部病例也需长期抗凝治疗。一般情况改善，开始口服华法林治疗NT值稳定在2.0～3.0后考虑出院。每3天复查INR值，调整华法林用量，使INR值稳定在2.0～3.0；定期门诊复查。三、低危APTE的处理10/12word(1)二级或三级护理。(2)监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。(3)易消化饮食。(4保持大便通畅，防止用力(5)绝对卧床休息(对合并DVT疗INR值达到2.0左右方可活动)。(1)氧疗(鼻导管或面罩(低氧血症患者(2)适当使用镇静剂有焦虑和惊恐症状者。(3)适当使用止痛药治疗)。(4)应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。肝素和华法林给予抗凝治疗，治疗方法同上。四、疑诊急性肺栓塞的处理(1)一级或二级护理。(2)监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。(3动态监测心电图、动脉血气分析。(4)易消化饮食。(5保持大便通畅，防止用力11/12word(6)绝对卧床休息(对合并DVT疗INR值达到2.0左右方可活动)。(1)氧疗(鼻导管或面罩(低氧血症患者(2)呼吸循环支持治疗(有创或无创，呼吸衰竭患者)机械通气中应