【Selected】医疗质量管理材料汇编

Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments序号名称页码一实施方案部分1医疗质量全面管理和持续改进实施方案1-302医疗质量管理与控制方案31-34二管理制度部分3医疗质量管理制度354医疗质量管理控制小组制度365医疗质量主要标准376医疗质量教育制度387病案管理制度39-409病历质量管理制度46-4910护理质量管理制度5011中医医疗质量管理制度51-5212医院感染管理制度5313门急诊工作管理制度54-5514医疗技术临床应用管理制度56-5915单病种质量管理制度60-6116患者满意度调查监测制度62-64三医疗安全部分17医疗安全管理制度65-6618医疗安全应急预案67-7019医疗安全应急工作流程7120重大医疗纠纷事件应急预案72-7421医疗不良事件和安全隐患信息报告制度75-7722药品不良反应监测报告管理制度78-79一、医疗质量全面管理和持续改进实施方案Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益特此制定医疗质量管理实施方案。一、指导思想行全面质量管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量动态监控并与科室目标责任制结合，保证措施落实，保障医疗安全，保护患者权益。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 (一)医院医疗质量管理小组医院医疗质量管理小组由院领导、相关职能部门负责人及各科科责1、医疗质量管理小组职责 (1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗 (2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments不断提高医疗护理质量。 (4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 (5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 (6)对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院务会或院长办公会审议。2、医务科、护理部职责 (1)医务科、护理部接受主管业务院长和医疗质量管理小组的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 (2)定期组织会议，收集科室主任、护士长和质控小组反映的 (3)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理小组汇报。 (4)收集各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 (5)每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。 (二)科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： (1)各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他业务能力和责任心较强相关人员组成。 (2)结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 (3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments (4)参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提 (三)医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人三、管理内容 (一)基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设建立健全(1)工作制度、岗位职责；(2)诊疗规范、操作技术常规；(3)医疗流程；(4)医疗质量考核标准。2、人力资源按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班；设立院长信 (二)环节质量管理医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服，且Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、履行岗位职责全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严位人两级检查，院科要经常开展履职教育。2、科室质量管理科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环室质量管理负责人，要狠抓落实。3、重点环节和薄弱环节⑴抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。随时抽查。⑹抓好行政值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查(特别是节假日夜班间抽查)在岗情况。⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽持证上岗，严格执业准入。⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。(三)终末医疗质量管理：1、单病种管理 (1)目前新农合及社保局明确的单病种，反映了医院、科室医疗该 (2)规范诊疗方案。 (3)制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。 4)分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈每季度1次，并督促整改。2、质量指标管理医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指行等重点考核内容。四、医疗质量控制目标Important&SelectedDocuments (一)医疗1、入院诊断与出院诊断符合率≥95％2、术前诊断与术后诊断符合率≥95％3、病床使用率≥60％4、年病床周转次数≥30次5、平均住院日≤6天6、门诊处方书写合格率≥98％7、门诊病历书写合格率≥90％8、住院病历书写合格率≥95％9、住院病例中医特色治疗开展率≥60％11、预防接种率≥90％，新生儿乙肝疫苗接种率100％12、围产儿死亡率≤10％13、产前检查率≥95％，产后访视率80％14、完成指令性任务100％15、急救物品完好率100％16、器械、仪器完好率90%Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments17、医疗责任事故发生次数018、成分输血率≥50％19、单病种治愈好转率(达卫生部颁布的病种质量控制标准)在同级医院中处于较高水平20、单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率(低于卫生部颁布的病种质量控制标准)低于同级医院平均值21、单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用22、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％23、法定传染病报告率100％，漏报率024、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟 (二)护理25、静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护26、危重患者(特护、一级护理)护理合格率≥90％27、病人对护理工作和服务态度满意度≥90％27、健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5%28、护理表格书写合格率(合格标准为80分)≥95％Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments29、一人一针一管执行率应达到100％30、医疗器械消毒灭菌合格率达到100％31、无护理并发症(烫伤、褥疮、坠床)(难免褥疮例外)32、年护理严重差错发生次数≤2%33、年护理事故发生次数为零34、新护士上岗前培训率100%35、技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试(分科别)每年一次，参与率≥95% (三)医院感染36、医院感染率≤10％37、医院感染漏报率≤10％38、无菌手术切口感染率≤0.5％39、医疗器械消毒灭菌合格率达到100％40、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率达100％ (四)医技41、医技科室检查报告科学性和准确率≥95%Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments42、检查报告误诊率≤3％43、报告及时性≥95%44、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时45、检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤2小时；特殊检查出报告24-48小时46、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％47、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥30小时/周48、X光摄片甲片率≥80％49、废片率≤1%51、大型X光机检查阳性率≥70％52、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤80)53、临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准54、血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments55、细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％56、尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%57、报告单审核率达100% (五)药剂科58、处方复核率达到100％59、调配处方出门差错率≤1/1000060、中药处方饮片误差≤±5%61、制剂检验合格率达100%62、无假冒伪劣药品63、药品供应满足率≥95%64、药品收入占总收入比例≤40％65、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％66、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％62、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％五、科室质量考核标准1、临床科室质量安全管理与持续改进评价标准扣扣分标准基本要求缺陷内容得分分值项目Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments质量管理 (12)医疗规范 (8)项目3324512分值1.科主任负责质量管理与持续立科室质量管理小组及工作制进2.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录进行抽查考核1次4.制定全员培训计划和主治医量管理与持续改进的全过程1.有常见多发病“临床诊疗指入住院治疗应有标准或规范合理使用抗生素的督查记录及处理措施3.有合理使用血液与血液制品制品的督查记录及处理措施基本要求①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及制度③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进①未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理①缺培训记录②抽查考核不合格，每人次扣0.5分①缺全员培训计划②科室人员对质量管理要求不熟悉③无主治医师及以上人员的知识更新培训内容④无开展新技术新业务工作培训⑤无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程⑥缺乏代表科室特色及水平的技术项目①缺“临床诊疗指南”②未落实“临床诊疗指南”③缺“医疗护理操作常规”④未落实“医疗护理操作常规”⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录⑥缺门诊患者收入住院标准或规范①缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施①缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解②无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施③血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用缺陷内容11111111111111扣分得标准分Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments医疗安全 (20)项目842222分值范医疗纠纷及事故发生的重点疗差错及事故立即报告医务科，并登记、讨论需临时改变诊疗方案时需按照“住院诊疗方案临时改变时的决定程序”进行3.对医疗活动中发生的异常医作的危机感和机敏性患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理难以处置的危重患者应及时填科制度”6.履行各项告知程序，落实诊录内容基本要求①科室人员对《条例》内容不了解②缺科室组织学习《条例》记录③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程度④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序⑥未建立医疗差错及事故登记本⑦医疗差错或事故未及时报告医务科，每漏报一次扣1分⑧未登记、讨论发生的差错事故①未按流程要求确认诊疗方案②各级医师处置时间超出流程规定时③临时改变诊疗方案时未按程序要求进行①科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解②异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，每漏报1次扣0.5分①缺“危重患者管理制度②危重患者抢救未进行全科讨论③科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣0.5分①缺“新技术新业务准入管理制度”②缺“新开展有创操作报批制度”③科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣0.5分②未落实告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知项目目录④未维护和尊重患者的权益缺陷内容1111212111111扣分得标准分Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments病种质量控制 (30)项目356682分值考核卫生行政部门规定的单病合，有鉴别诊断内容的确定应由具备本专业资格的诊疗方案由科主任或副主任医执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序3.检查与处理的适宜性(适应否有针对性等)TMRI彩超等)与诊治工作要相关。有造影等)项目与疾病诊治要适宜4.用药的合理性与安全性，处晓本科常用药物的信息(适应证、禁忌证、配伍禁忌等)，重点是感染患者抗生素使用的适等)，抗生素应用要有细菌培养物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历定及时上报5.处理急危重症患者的应急反容进行模拟训练，要求熟练掌相关人中能确保按时到位病的疗效与转归的数据资料(好转率、治愈率、病死率)。有与院外先进水平比较的诊治项目基本要求①入院诊断与出院诊断不符，每例次②缺鉴别诊断内容，每例次扣0.5分③确定诊断者为非主治医师及以下人员，每例次扣0.5分②疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以及以上人员制定，违③诊疗方案中缺避免并发症的内容⑤对诊疗计划变更或调整的原因与背景未进行讨论及记录①医技科室检查项目(CT，MRI，彩超等)与诊治工作不相关②有创操作(介入治疗、内镜、血管造影等)项目与疾病诊治缺乏适宜性③对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整①抗生素应用缺乏适应证或长期用药者无细菌培养与药敏检查结果的支持②药物过敏无记载③对药物不良反应和安全评估无处置意见④发生药物不良反应未按“药物不良反应监察报告制度”填表上报或病历中无记录⑤同类药物重复应用⑥应用与本病诊治无关的药物⑦对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待①缺科室处理急危重症患者应急预案②科室人中对处理急危重症患者应急预案不熟悉④缺抢救设备操作规程⑥对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理⑦缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通①缺少本科常见多发病的疗效与转归的数据资料(好转率、治愈率、死亡率)②无与院外先进水平比较的诊治项目缺陷内容11111111222111111112111扣分得标准分Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments医疗核心制度 (30)项目87465分值实际问题与提高诊疗水平相结得以任何理由推诱或拒绝诊治如患者病情属他科疾患，者全面负责死亡1周内讨论，由科主任或记录于病历中4.疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人治医师及以上人员(急会诊除外)，在24h内完成班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班基本要求①查房次数不足②查房准备工作不充分③查房形式不规范④病历中缺三级医师查房记录或记录容不规范⑤查房内容未能结合本学科当前进展⑥查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用⑦查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神压力①未执行“首诊医师负责制”②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象③如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者，每人次扣1分④对疑难病例，首诊医师未请示上级⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室①死亡病例未讨论②讨论时间超过规定期限③病历中缺讨论记录①未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊③病历中缺会诊讨论记录④会诊医师不具备会诊资格，每发现1人次扣1分①危重患者未进行书面及床头双交接班②未坚守工作岗位，出现脱岗③有事外出未告知值班人员去向④交接班本存在漏交或漏接情况缺陷内容111112121121121122111得分得分标准Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments围手术期管理制度 (20)534422科室应制定常规手术治疗目录，以规范医师的诊疗行为，落实“手术审查键环节的管理。每个患者的外科治疗 (手术、麻醉)都必须有方案前讨论，重大、疑难、致残手术及新开展手术、有关领导手术要填写《手术审批报告单》报告医务科意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有二人参加。新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。签订手术麻醉同意书。对手术进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由主治医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断。情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理房与手术室之间检查与交接制度①大中型手术未进行术前讨论②病历中缺讨论记录③手术治疗方案讨论不全面，未能充分预见手术中可能发生的意外情况④重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和有关领导手术未填写《特殊手术申请报告书》报告医务科⑤患者手术前准备不充分或必查项目未做⑥预防性应用抗生素超出规格及时限要求①非规定人员与患方进行术前②未履行告知义务，在未征得下进行手术或改变术式(特殊情况除外)③未签订手术麻醉同意书①科室未制定手术医师分级管理办法及各级医师手术权限范围②未明确科内大中型手术范围③未经科主任批准，医师实施超权限范围手术④医师越权限签发手术通知单①科室未制定常规手术操作规范②术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作③未落实术中查对制度④手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断①术后未及时随访②未进行并发症的预防控制③出现不应该发生的并发症①运送患者时未进行确认②无识别标志带牌③患者交接时无记录及签字11111111111111111Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments7.手术安全核查、7.手术安全核查、风险评估制度：手术①手术安全核查、风险评估表3安全核查由术者、麻醉师、护士在手②手术部位未标识1术实施前、手术开始前、患者离开手③手术部位标识不正确1术室前共同核对，科室应认真填写手④科室未认真执行手术安全核2术安全核查、手术风险评估表。手术查、风险评估1部位标识正确、三方核查、评估、确⑤安全核查流程不正确1⑦科室人员对手术安全核查、风险评估制度不知晓0备注：满分为130分，无未开展相应项目的科室不扣分。2、检验科质量安全管理与持续改进评价标准缺缺陷内容①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性。②缺科室质量管理小组及制度PDCA循环开展有效质量管活动④科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进⑤缺完善的实验室信息系统①未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理①缺全员培训计划②员工对质量管理要求不熟悉①无专业人员的知识更新继续教育内容②无开展特殊检验项目和新技术新业务准入管理制度③无开展特殊检验项目的审批报告④无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程准文件准的工作培训、讨论记录和操作规程⑦缺乏代表科室特色及水平的技术项目⑧缺本科工作统计数据资料⑨无与院外先进水平比较的诊治项目基本要求1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。应有适宜的实验室信息系统 (LIS)进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件2.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量理与持续改进的全过程。员工知晓质控要求、质控程序及方法识不断更新。对特殊检测项目和新技术新业务实施准入管理，有制度，有有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目项目质量管理 )扣分标准1112111111211分值442得分Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments工作规范 (50)8781.开展临床检验项目必须是经批准的①缺检查服务项目清单1准入项目，开展特殊检查的实验室应②不能提供24h急诊服务2有验收、准入程序。工作人员有上岗③不能满足临床工作需要2资格证明文件、应建立实验项目临床④开展的检验项未经批准、准2应用指南或手册，定期更新，对本院入程序2尚未开展或条件不具备开展的部分检⑤开展特殊检查的实验室未经1验项目应有规范的外送运行机制，并验收、准入程序1签订有保障合同或协议及委托合同或⑥缺实验项目应用指南或手册1协议。有检查服务项目清单，能够提⑦缺未开展检验项目的完善的供2h急诊服务，能够满足临床工作需外送运行机制要⑧工作人员存在无证上岗情，每发现1人扣0.5分2.科室布局与流程合理、符后医院感染①科室布局与流程不符合医院2控制要求，有医院感染控制制度，有感染控制要求1废弃物处理程序，并落实到位。做到②缺医院感染控制制度1废弃物、尖锐器具的处理应符合医院④未落实医院感染控制制度2感染控制规范要求，具有生物危害标⑤未落实废弃物处理程序志，使用正确3.有室内质控制度及室内质控失控处①缺室内质控制度1.5理程序，参与卫生部或省市临床检验②缺室内质评记录1A回报不及格结果的处理程序。有工作④缺对EQA回报不及格结果2.5记录。检测方法、仪器操作须有SOP的处理程序1.5文件，本专业组人员均知晓并执行⑤缺实施室内质控记录1.5⑥缺实施室间质评记录1.5⑦缺实施室内质控失控处理记1.5录1.5⑧缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录⑨检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定4.有设备与试剂的国家许可证明文件①缺设备与试剂的国家许可证1资料。有设备操作规程，有设备定期明文件资料2校准和保养记录，有主要检验设备(10②缺设备操作规程2万元及以上)相关资料。及时淘汰经③缺设备定期校准和保养记录1鉴定不合格的设备与试剂，有记录资④缺主要检验设备(10万元以1料。应有二级以上生物安全柜配置，上)的相关资料应人个人防护用具(护目镜、洗眼装⑤缺及时淘汰经鉴定不合格的置等)设备与试剂的记录资料5.对检查结果报告实行归口管理，有报①未对检查结果报告实行归口1.5告管理与签发制度。有为临床工作提管理2供咨询服务的制度，有与临床科室有②缺报告管理与签发制度和复1.5定期召开联席会议或收集意见的制度核规定2与记录文件。科室技术人员要主动下③缺为临床工作提供咨询服务1临床科室征求意见，有记录资料。应的制度定期(半年)或不定期向临床医师提④缺科室技术人员下临床科室供抗生素药敏种类，应有报告时限的征求意见的记录资料明文规定、公示承诺及贯彻执行的对⑤缺服务承诺或未落实相应措应措施，平诊检验结果日报时间：生施化、临检≤24h，免疫≤48hImportant&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments医疗安全 (30)44641.有防止意外事故的应急预案并进行①缺应急预案或员工对《预1演练及掌握，消防设备配置合理，标案》、《条例》内容不了解2志醒目，有紧急通道。对腐蚀药、易②缺科室组织学习《应急预1定位、定量保管，并有严格的保管与安全制度、措施不到位1使用制度。医护人员熟悉《医疗事故③未制定“差错及事故报告处1.5处理条例》内容要求，落实“科室防理制度”2范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建④医护人员不了解发生医疗差1立安全制度及安全操作规程，有专兼错及事故后报告处理程序1人员进行督查，并有记录文件。制定⑤未建立差错及事故登记本1.5科室“差错及事故登记本，对发生的⑥差错或事故后未及时报告医差错及事故要立即报告医务科，并登务科，每漏报1次扣0.5分记、讨论。新开展的检验项目在临床⑦未登记、讨论发生的差错或应用须有审批记录文件及质量保证文事故毒性试剂的保管使用制度⑨腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力2.应有能够迅速提供临床检查结果①员工对“异常医疗信息请示1的运行机制、制度及程序，对医疗活报告制度”不了解1动中发生的异常医疗信息要及时请示②异常医疗信息发生后科室难1报告，增加工作的危机感和机敏性以处置1③缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序④不能及时提供检查结果3.履行有关告知程序，落实操作告知义①对告知内容不了解，每人次1务，充分尊重患者权益，需患者知情扣0.5分1同意的诊断、操作项目，科室要列出②未落实告知程序，每例次扣1目录内容扣0.5分1③科室未列出告知项目目录④未维护尊重患者的权益4.建立规范的急诊实验室和严格的工①缺急诊实验室或开展项目不2作制度，急诊检验人员经过资格认证，能满足临床工作需要2开展适合本院急诊工作的服务项目，②急诊报告时间延时130min，生化≤60min④急诊检验人员未经过资格认证5.科室工作人员要严守工作岗位，有事①缺人员紧急替代制度1外出要告知值班人员去向。有明确的②替代人员不能及进到位或通2“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具不畅通1讯工具畅通，以使出现各种突发事件③工作人员出现脱岗时相关人员能按时到位3、药学专业质量安全管理与持续改进评价标准扣扣分标准基本要求缺陷内容得分分值项目Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments依法执业 (15)服务与安全 (20)项目5731046分值院用药需求2.建立医院药事管理委员会并正常开删除药品，讨论医院用药中存在问题，程序或不定期向药事委员会报告药事管理工作情况柜为特殊患才(如伤残)服务的规范，设100%2.急诊：急诊药房应提供全天候的服病人突发公共卫生事件临床救治工作的需要，制定突发事件药品应急预案、制3.住院药房：能为住院患者提供全天候的药学服务，夜间药品供应的及时性，应的质量管理规定和操作规程，有安人员实行许可与准入管理。基本要求①缺法规文件②工作人员对相关法律法规内容不了解③缺落实法律法规的重点措施④缺效果评定与改进措施记录⑤缺医院“药品目录”文件或无落实“药品目录”的措施⑥“药品目录”未能得到落实或药品供应比例达不到要求①药事委员会未正常开展工作或开展工作无记录②药事委员会活动内容不符合职责要求③未对临床用药及药品引进与删除进行讨论与干预④药学部对药事委员会讨论决定的事项未能进行贯彻执行⑤未建立新药申请制度与程序或未得到落实⑥药事委员会成员对申请新药程序不了解①药学部未及时向药事委员会报告药事管理工作②未对药事管理工作提出意见和整改措施①无文明服务规范及用语或工作人员未落实②无合理用药宣教设施③缺少为特殊患者服务的规范或未给特殊患者提供服务④未设立用药咨询或药师提供的咨询不能满足患者需要⑤门诊处方复核率、合格率达不到100%①无“急诊用药目录”②药品供应不能满足各种应急情况的救治需要或储备不足③未制定急救应急用药应对预案或对预案未进行定期演练①药品供应不能满足临床需要②未实行单剂量配发药品③未建立静脉药物配制中心缺陷内容1111111122222121411扣分得标准分Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments药品质量监控 (25)人力资源配备管理 (10)合理用药管理 (30)12103826有药品发现质量问题时的应急措施(换药、召回)和实施情况，质量管理组织准上市的药品行。有对处方的审查(如配伍禁忌、超程序及时报告3.建立与完善药学管理信息系统，与咨询服务质管药师及以上人员的资格、实际水平、能力和工作业绩的评价2.制定药学技术人员继续教育工作计新1.实施临床药师制，开展临床药学工见，为医师、护师提供临床用药咨询，染与危重患者合理使用抗生素的工作①缺质量管理与持续改进方案②未成立质量监控组织③缺药品质量检测的工作记录和检验记录④无发现质量问题时处理的应急措施⑤质量管理工作未体现持续改进⑥科室工作人员对质量管理与持续改进工作情况不知晓①药品未分类定位储存②麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品等未按国家规定管理与储存理制度与程序未得到切实执行④未对处方进行有效审查与核对或发现问题未给予及时有效干预⑤出现药品调配差错，未及时上报或未采取补救措施①未能应用药学管理信息系统进行质量安全监控②未能给临床提供药学咨询服务①无各级人员业绩考评的制度与规范②未对各级人员工作能力、工作业绩进行有效评价③无药学技术人员资质的准入管理制度与规范④药学技术人员资质不符合要求，每人次扣0.5分①无继续教育工作计划与制度①无临床药师培训与教育的计划与机制②未设立专职药师从事临床药学工作③不能提供临床药师参与查房、会诊、抢救、病例讨论及体现个体化给药方案的文字记录④临床医师对临床药师工作情况不了解22222222222122321111221Important&SelectedDocuments2.建2.建立与完善药物不良反应监测机制，嘱所列药品违反治疗原则时拒绝调配进临床合理用药。用量前20位抗生素种类≥50%应为检验部门提供的药敏种类及各专业组负责人应主动下临床科室临床提供药品使用注意事项及相关信物使用信息①发现药物不良反应漏报情况，每次扣1分②药师对处方、医嘱违反治疗原则时未给予有效干预③药师发现滥用药物情况未进行报告或报告后未采取有效制约措施④药学部未定期进行临床用药分析或以医院用药情况不掌握 (抗菌药物比例、疗程、费用等)⑤未及进将临床用药情况分析报告向临床医师通报①未能开展多种形式的合理用药教育②《药讯》出版不及时或内容无指导作用③不能及时下临床征求意见或对临床用药要求无改进措施④未给临床提供药品使用注意事项及相关信息⑤不能保证临床用药需求或常用药物出现缺药缺药的评价及对药学部工作的⑦未发布抗菌药物使用信息3222222232044、医学影像质量安全管理与持续改进评价标准基本要基本要求1、科主任负责质量管理与持续改进工2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，每半年召开1次临床科室联席有记录缺陷内容①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及制度③缺科室质量控制标准④缺定期进行质量评价的记录PDCA循环开展有效质量管理活动⑥科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进⑦未建立完善的信息管理系统①未按规定召开科室质量与安全工作会议或临床科室联席会②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理①缺全员培训计划项目一、质量管理 )扣分标准111111211111分值834得分Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments5568工作规范 (50)1454、制定专业人员的继续教育计划，做外先进水平比较的项目专业设置及设备能够满足临床工作需要复核制度，能够按规定时间、中文形式出具正确报人资质经过程序认定3、诊断报告的内容和书写符合基本规影像诊断与临床病例讨论会的规定与例的诊断符合率有专人管理，有记录误报告有上级医师更正重新报告制度，特殊的阳性发现与阴性有上级医师的程及制度，保管条件适宜。普通R线甲片率≥40%，废片率≤3%，普通R线阳性率≥50%，CT/MRI阳性率≥80%5、有临床随访、下临床科室征求意见②缺业务学习年度计划③员工对总体质量监控指标与持续改进的措施④缺培训记录①无人员知识更新继续教育内容②缺乏代表科室特色及水平的技术项目③缺本科工作统计数据资料目⑤新技术新业务未进行事先培训⑥诊断医师学历不符合要求①缺科室检查服务项目清单②缺急诊服务项目清单③不能提供24h急诊服务④不能满足临床工作需要①缺报告签发制度②未落实报告签发制度或出现错误报告③出具报告时间超过规定时限④未以中文形式出具报告⑤报告、签发人不符合资质规定①诊断报告的内容和书写不符合基本规范②缺影像诊断与临床病例讨论会的规定或记录③缺集体读片会制度或未落实集体读片会制度④未向患者提供咨询服务⑤缺临床诊断符合率的有关记录规程和质量控制标准规程和质量控制标准③员工不熟悉相关质量监控指标④缺质量缺陷整改记录⑤对错误报告未落实上级医师更正重新报告制度⑥上级医师未对特殊阳性发现与阴性进行复核、更正报告⑦未保存特殊的阳性发现与阴性结果的图像⑧临床阳性率的管理不到位⑨图像资料保存、使用存在缺陷指标每项不达标扣0.5分①缺临床随访、下临床科室征1111111111212111222111211121Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments12医疗安全 (20)936意见的制度1有临床对医学影像服务项目质量的评②缺临床随访、下临床科室征1医师密切联系，定期召开影像诊断与临记录1④缺为临床提供咨询服务记录⑤未定期召开影像诊断与临床病例讨论会或缺有关记录6、认真执行国家现行的法律、法规，①科室环境与防护不符合国家2科室环境与防护符合国家有关标准，安有关标准或缺安全防护措施或1全防护措施符合规范并落实到位，有市安全防护措施落实不到位1防疫站、技术监督局及其他执法部门的②缺执法部门的环境与设备监1.5环境与设备监测报告，有人员体验合格测报告1和记录，操作人员对仪器设备维修情况度1.5进行评价。有大型医学影像设备使用与④缺设备保养，检修记录1维修记录。有设备不足或出现故障时的⑤缺操作人员对仪器设备维修1应急保障制度。有放射安全方案并得到情况进行评价的记录有记录资料与维修记录⑦缺设备应急保障制度⑧缺放射安全方案或未落实放射安全方案校正的记录⑩人员存在无资格上岗情况内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及划及记录1事故发生的重点措施”，制定科室“医②员工对《条例》内容不了解1疗差错及事故报告处理制度”，建立医③医护人员不掌握紧急封存反1疗差错及事故登记本，对发生的医疗差应标本的程序0.5错及事故要立即报告医务科，并登记、④未制定“医疗差错及事故报1讨论。有保护患者隐私的制度并落实到告处理制度”1位。有员工与患者遭遇意外射线损伤的⑤医护人员不了解发生医疗差1处理程序并落实到位错及事故后报告处理程序0.5⑥未建立医疗差错及事故登记1本⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分⑧未登记、讨论发生的差错事故⑨缺保护患者隐私的制度或落实不到位⑩缺员工与患者遭遇意外射线损伤的处理程序或落实不到位2、对医疗活动中发生的异常医疗信息①员工对“异常医疗信息请示1要及时请示报告，增加工作的危机感和报告制度”不了解2机敏性②异常医疗信息发生后科室难未及时上报，每漏报3、履行各项告知程序，落实操作告知①对告知内容不了解，每人次2义务，充分尊重患者权益，需患者知情扣0.5分2同意的诊断、治疗和操作项目，科室要②未落实告知程序，每例次扣1列出目录，各级人员应熟悉目录内容。0.5分1有保障患者隐私的制度并落实到位③科室未列出告知项目目录④未维护和尊重患者的权益Important&SelectedDocuments查4、科室工作人员要严守工作岗位，有查4、科室工作人员要严守工作岗位，有关人员能按时到位①未坚守工作岗位，出现脱岗1②缺人员紧急替代制度0.5③替代人员不明确或联系通讯0.5工具不畅通务质量05、患者对告知进行放射线检查有害身体健康的知晓程度 1、每月由医院质量管理小组或责成医务科负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。3、科室考核评定分为五个档次，考核分≥95分为优秀，考核分为不合格。4、科室考核分值与科室绩效工资挂钩。5、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。七、医疗质量管理与持续改进 (一)临床医疗质量管理与持续改进1、核心制度管理认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。急诊)、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽查首次主任(副主任)医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院72小时谈话、术后谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。2、病历质量管理《医疗机构病历管理规定》、《病历书写规范》等有关规定。②医疗文书书写及时、准确、完整、规范。③建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病④加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全查一次入院24小时完成病历及三级查房记录和其他相关记录、每月抽查一次归档病历(包括临床记录、护理记录、医技报告书写质量)。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。3、单病种质量管理重点为卫生行政部门规定的单病种。①住院患者均有适宜的诊疗计划，符合路径管理病种严格按路径表执行，认真进行路径变异分析，严格符合标准。4、手术管理①严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。②严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。同意理Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：严密，早期发现并发症并妥善处理。5、医疗技术管理的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关①医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。②具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。④建立新开展的医疗技术档案，以备查。⑤进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在⑥不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技6、门诊管理①依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。②医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments③三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核，与奖金挂钩。 (二)急诊质量管理与持续改进1、临床科室专业设置合理，人员相对固定，主要由综合科兼急诊任务。值班医师能够胜任急诊抢救工作。便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24观时间平均不超过72小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、3、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。4、加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。正确使用。6、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。保证畅通，急诊接诊5分钟内到位。8、各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。 (三)医学影像质量管理与持续改进1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急3、医学影像资料质量符合临床工作要求。核签名方可发出。5、环境保护与个人防护达到标准。Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments6、建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规R线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固8、严格执行设备专人负责与维修保养制度。9、努力提高患者、医师与护理人员对影像部门服务满意度。 (四)检验质量管理与持续改进1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。2、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。3、临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。4、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目6、室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。8、临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。9、试剂购进渠道正规，无三无产品(生产许可证、批准文号、营业执照)，无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。10、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。11、不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物(药)品、污Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments废弃标本的管理。12、检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。13、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。14、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。 (五)药事质量管理与持续改进菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法(试行)》等有关规定。2、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。4、布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的5、建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。8、严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果许可证、生产合格证、营业执照)；药品必须有批准文号、注册商标、Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments设立用药知识宣传橱窗，每年至少更换宣传内容四期。10、每季检查分析临床用药及合理用药情况。11、努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理3、医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。作。各科室制订医疗服务质量目标管理，每季度自查措施落实情况。门诊医疗服务态度、健康教育与仪表、环境卫生、综合满意度、临床激励机制。每月进行检查，并将检查结果与奖金挂钩。6、结合省、州医疗质量管理规范，逐步完善我院的医疗质量管二、医疗质量管理与控制方案医疗质量管理是医院管理的核心，关系到医院的生存和发展。为一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质不断发展。二、目标Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。三、健全质量管理及考核组织(一)成立院、科二级质量管理控制组织护理部和临床、医技科室负责人组成。2、科室医疗质量控制小组：由科室主任、高职称或高年资医师 (二)管理制度和实施措施1、医院医疗质量理小组(院级医疗质量管理控制体制) (1)管理制度：见《医疗质量管理组织制度》。 (2)实施措施：主要有病历书写质量检查；医疗环节(流程)质量实时检查监控；医技环节(流程)质量实时检查监控；医疗质量评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进； (1)管理制度：在医院医疗质量管理小组的指导下，对本科室实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意在问题以及改进措施，做好会议记录。 (2)实施措施：组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments技经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进。四、环节质量实时检查控制管理办法环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺制方法如下： (一)控制方式1、现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。2、前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前(如手术等)发现医疗偏差，及时纠正。3、反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。 (二)检查手段1、病历检查:每月组织住院总医师，对全院运行病历书写情况进行督导、检查，发现问题及时整改，并上报质管部。2、逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术死亡病例应有讨论记录等。五、实施全程医疗质量管理与持续改进、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。2、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。六、切实加强医疗技术规范管理1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新用等情况进行全程追踪管理和评价。的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。三、医疗质量管理制度1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工 (兼)职人员，负责质量管理工作。 (1)树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。 (2)质量管理以控制预防为主的思想。Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments (3)系统管理的思想。 (4)标准化管理的思想。 (5)科学性与实用性统一的思想。 (6)对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知5.对质量观念弱者要进行强化教育。四、医疗质量管理控制小组制度医疗质量管理小组在院长领导下进行工作。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。1.医疗质量管理小组制度 (1)根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。 (2)研究提高质量的方法和控制手段。 (3)对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 (4)随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。2.科室质量控制小组制度 (1)根据医疗质量管理小组制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。 (2)随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。 (3)收集对质量进行分析，向科领导汇报。 (4)收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医务科及医疗质量管理小组联系。Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments五、医疗质量主要标准1、诊断质量标准正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。2、疗效评判标准治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。3、护理质量标准按照《贵州省护理安全管理制度(2015年版)》及《贵州省护理质量标准及评价方法(2015年版)》的标准评定。4、技术操作规程按照国家卫生部，河南省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。5、病历书写标准按照卫生部印发的《病历书写规范》执行。6、工作质量标准各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。六、医疗质量教育制度1.坚持质量第一的指导思想。织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。Important&SelectedDocumentsImportant&SelectedDocuments价及信4.医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定6.医疗质量管理的重点是医疗、护理、医技、病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合。Important&SelectedDocumentsImportant&Selecte