不良事件课卷

CSSD不良事件的处理及预防广东医学院附属医院消毒供应中心李玉平主要内容

CSSD不良事件管理CSSD不良事件的范围与特点不良事件报告与处理不良事件控制与预防CSSD不良事件管理（一）十六：CSSD护理专科安全质量目标：（九）健全不良事件预防及主动报告制度，落实持续质量改进，提高风险控制能力。1.建立不良事件报告制度，对灭菌失败、贵重医疗器械损坏和丢失，与器械相关的感染事件等及时上报，并查找原因，进行分析整改。CSSD不良事件管理（二）2.落实过程质量控制，清洗质量，功能检查质量，组合和闭合/密封质量等均应遵循操作规程，进行质量检查。对不合格环节或器械进行记录分析，加予改进。重点做好对高度危险性物品的风险管理。3.明确质量标准，规范操作规程，加强人员培训，通过根本原因分析，失效模式分析等科学质量管理方法，避免和降低不良事件的发生,尤其是避免灭菌失败等事件。CSSD不良事件管理（三）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

——2011年综合医院评审标准不良事件基本概念不良事件：疾病诊疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件（非正常的过程和结局）。

——《护理管理工作规范》第四版彭刚艺陈伟菊CSSD的不良事件：包括高危风险评价指标及器械回收数量不符，设备故障，贵重器械的损坏等缺陷事件。

——《医院消毒供应中心建设与管理工作指南》冯秀兰彭刚艺CSSD不良事件的范围与特点（一）与器械相关的医院感染事件

不正确的灭菌方式，灭菌程序导致器械未达到无菌水平，已用于患者。影响临床工作或手术不能正常进行手术器械未及时处理包内器械错、漏或器械包丢失CSSD不良事件的范围与特点（二）无菌包装质量不合格引起投诉或医疗安全无菌器械性能不合格无菌包外标识不合格密封/闭合质量不合格无菌包外标签与包内物品不相符无菌包无包内指示卡无菌包包装破损CSSD不良事件的范围与特点（三）灭菌失败事件：灭菌监测不合格，已发放无菌物品湿包发放问题引起投诉及医疗安全漏发、错发、迟发无菌物品贵重医疗器械损坏和丢失如光学镜头，颅脑导航仪….CS数SD不良淡事件肃的范街围与化特点加（四荣）设备叔安全峰事件设备汽意外揉安全渴事件舍引起烫环境御及人吗身危妈害其他赖问题无菌幕存放泽间漏养水引柄起严叙重后茅果一次劈燕性的发耗材辈质量属问题扫引起舒投诉肌或医这疗安战全不良剖事件汗报告刮与预恨防建立CS堪SD不良绩事件客的管衫理制革度范围分级原则字（非访惩罚豪性的炸）上报脱方法分析签处理猎方法激励米机制CS浑SD不良队事件愈的报怨告营造奴无惩布罚性零的不旁良事鹅件主茧动报括告文拘化上报磨方式庄：即近时报喂告组扭长、渡护长易、护日理部纱，当河事人运填写舞报告遮表，24小时次内上姿交护听理部茄，当事援人做环好PT合T（事砌情经封过、氏原因辉分析遮、确定录要因址、改牢进措访施（院措施储要对贤今后芒工作返有意躬义）险、观超察巩礼固期屑。1周内便组织醒科内框讨论介分析满，1周内普上交脂护理玩部.奖励命机制预防胜（一袖）落实畅过程拢质量剑控制查对娘制度培训跑制度岗位衔准入煎制度举例酱：落实洗查对声制度环节娇、流促程核查护者的毒资质核查此的内阀容完善奔操作壮流程图片抵指引预防候（二塔）健全从各层路级人而员的悄培训东、考泽核制兵度按岗弓位培并训循序联渐进考核不良虚事件扛的控趴制与干处理妖（一录）原则微：按效照不饱良事恩件的诞轻重廊急缓酒决定魄处理棋的方茂式紧急舰严重敏事件虾：立福即现勤场应程急处蚂理。1.立即当了解虾事件仅详细伙过程茄、原掘因2.评估衬造成蹲的影舰响3.参照神预案傍，与惜相关否科室具或相很关岗茅位人午员共担同处弱理，痛尽量刘较少夫不良族影响犹。不良迹事件陡的控上制与纸处理妥（二斥）重要云事件叔：1.上报碌主管妻部门2.通知思相关锤部门3.发布起指引匙或指惊定相甲关的孙管理变制度举例伙：植强入物愁紧急阻使用庄后，昂出现姓生物棍监测珍阳性尾，如筹何处济理？灶如何拉分析雄及持带续改育进？分析松方法RC雾A（事折后分白析。洲最多滨用）PD精CA（持悉续改绢进）FM驼EA（事族前预大防）分享籍与巩齐固资料饥存档古，随岁时参嫌阅将改供进后闭的方茄法作摩为操蝴作指利引中驳的警友示小结