骨盆骨折急诊处理的一般原则

骨盆骨折急诊处理的

一般原则王秋根上海长海医院骨科本文档共103页；当前第1页；编辑于星期二\22点48分骨盆骨折创伤解剖骨折分型物理诊断实验室诊断影像学检查出血原因的分析急诊处理原则本文档共103页；当前第2页；编辑于星期二\22点48分韧带结构是骨盆稳定的重要因素创伤解剖特点髂腰韧带骶髂背侧韧带骶结节韧带骶髂腹侧韧带骶棘韧带本文档共103页；当前第3页；编辑于星期二\22点48分骨盆前后环

股骶弓及其支持弓坐骶弓及其支持弓创伤解剖特点本文档共103页；当前第4页；编辑于星期二\22点48分骶髂后韧带是维持后环稳定的关键创伤解剖特点本文档共103页；当前第5页；编辑于星期二\22点48分外力及骨盆结构决定骨折移位方式创伤解剖特点本文档共103页；当前第6页；编辑于星期二\22点48分血供丰富并有广泛侧枝循环创伤解剖特点本文档共103页；当前第7页；编辑于星期二\22点48分可能合并内脏器官损伤创伤解剖特点本文档共103页；当前第8页；编辑于星期二\22点48分可能合并周围神经损伤创伤解剖特点本文档共103页；当前第9页；编辑于星期二\22点48分Tile分类（1988）A型：稳定、裂隙和撕脱骨折（50~70%）B型：旋转不稳定，垂直稳定（20~30%）B1：开书（前后挤压）B2：侧方挤压、同侧骨折；耻骨联合交锁B3：桶柄损伤：一侧前环，对侧后环C型：旋转及垂直不稳（10~20%）C1：单侧——骶骨骨折；骶髂关节脱位C2：双侧C3：伴髋臼骨折骨盆骨折分型本文档共103页；当前第10页；编辑于星期二\22点48分AO分型系统A型：骨盆环的力学结构完整稳定损伤撕脱无移位裂隙骨盆骨折分型本文档共103页；当前第11页；编辑于星期二\22点48分A型：髂前上棘撕脱本文档共103页；当前第12页；编辑于星期二\22点48分A型：单纯坐骨支骨折本文档共103页；当前第13页；编辑于星期二\22点48分A型：髂骨翼骨折本文档共103页；当前第14页；编辑于星期二\22点48分骨盆骨折分型AO分型系统B型：部分后方结构稳定，旋转不稳定B1：开书——外旋不稳定B2：侧方挤压——内旋不稳定B3：双侧本文档共103页；当前第15页；编辑于星期二\22点48分B1型本文档共103页；当前第16页；编辑于星期二\22点48分B2型本文档共103页；当前第17页；编辑于星期二\22点48分骨盆骨折分型AO分型系统C型：前后联合及横向不稳定C1：单侧损伤C2：双侧损伤C3：双侧及髋臼骨折本文档共103页；当前第18页；编辑于星期二\22点48分C1型本文档共103页；当前第19页；编辑于星期二\22点48分C2型本文档共103页；当前第20页；编辑于星期二\22点48分C2型本文档共103页；当前第21页；编辑于星期二\22点48分C3型本文档共103页；当前第22页；编辑于星期二\22点48分C3型本文档共103页；当前第23页；编辑于星期二\22点48分

问诊：受伤机制直接暴力：左右侧面或前后面被车辆或倒塌重物挤压是最常见的原因骶或尾骨受到直接暴力：坐地伤，可引起骶骨骨折或尾骨脱位；尾骨骨折很少见间接暴力：撕脱骨折，如髂前上、下棘和坐骨结节撕脱骨折物理诊断本文档共103页；当前第24页；编辑于星期二\22点48分外力与骨折移位的关系外旋外力——“开书型”、骶棘韧带与骶髂关节前韧带损伤内旋或外侧挤压力——“桶柄”骨折、同侧损伤垂直平面上的剪力——骶骨骨折侧方挤压力——松质骨嵌压，韧带结构完整剪式应力——骨的明显移位和广泛软组织结构移位，可产生前后移位。物理诊断本文档共103页；当前第25页；编辑于星期二\22点48分物理诊断视诊本文档共103页；当前第26页；编辑于星期二\22点48分视诊物理诊断腹部体检、穿刺肛门及阴道检查本文档共103页；当前第27页；编辑于星期二\22点48分特殊试验及体征骨盆挤压、分离试验——骨盆环完整性破坏“4”字试验——骶髂关节损伤Destot征——骨盆骨折出血Ruox征——侧方压缩骨折Earle征——尾骶骨骨折物理诊断本文档共103页；当前第28页；编辑于星期二\22点48分骨盆挤压及

分离试验“4”字试验本文档共103页；当前第29页；编辑于星期二\22点48分实验室诊断常规：血常规、生化备血：血型、血交叉酸碱度、血氧：动脉血气凝血指标：凝血酶原时间PT、部分凝血活酶时间PTT、纤维蛋白降解产物FDD等本文档共103页；当前第30页；编辑于星期二\22点48分影像学诊断——X线平片

对比双侧骶髂关节间隙骶骨形象变化腰大肌影象本文档共103页；当前第31页；编辑于星期二\22点48分影像学诊断入口位及其Ｘ线表现病人仰卧位，X线球管从头侧指向骨盆部并与垂直线成40度角本文档共103页；当前第32页；编辑于星期二\22点48分影像学诊断出口位及其Ｘ线表现病人仰卧位，X线球管从头侧指向骨盆部并与垂直线成40度角本文档共103页；当前第33页；编辑于星期二\22点48分

1、髂耻线2、髂坐线3、X线“U”形影像4、髋臼顶5、髋臼前缘6、髋臼后缘髋关节

前后位本文档共103页；当前第34页；编辑于星期二\22点48分1、前柱2、后缘

仰卧，向健侧旋转45°位时摄片髂骨的闭孔

斜位OOV本文档共103页；当前第35页；编辑于星期二\22点48分1、后柱2、前缘

仰卧并向患侧旋转45°位时摄片髋骨的髂骨

斜位IOV本文档共103页；当前第36页；编辑于星期二\22点48分急诊ＣＴ诊断意义是否累及骶髂关节骨盆环骨折及脱位情况是否累及盆腔脏器骨折片是否移位于盆腔或者关节腔骨盆软组织挫伤的部位以及出现血肿的大小明确异物的部位与深浅度，是否涉及关节腔本文档共103页；当前第37页；编辑于星期二\22点48分易误诊病例（一）姜某男48侧方挤压暴力本文档共103页；当前第38页；编辑于星期二\22点48分易误诊的病例（一）

嵌插型骨折本文档共103页；当前第39页；编辑于星期二\22点48分易误诊病例（二）本文档共103页；当前第40页；编辑于星期二\22点48分易误诊病例（二）

骶孔区骨折本文档共103页；当前第41页；编辑于星期二\22点48分易误诊病例（三）本文档共103页；当前第42页；编辑于星期二\22点48分易误诊病例（三）易误诊病例（三）

开书型骨折本文档共103页；当前第43页；编辑于星期二\22点48分骨盆的动脉供应后中环：髂腰、骶外侧、臀上动脉前中环：闭孔、阴部内、髂外动脉及其分支侧环：闭孔动脉Brotman骨盆血管环本文档共103页；当前第44页；编辑于星期二\22点48分盆部动脉的侧枝循环盆部动脉名称吻合处动脉名称其他来源动脉名称臀上肋下、肋间动脉腹主臀上、臀下股深动脉髂外髂腰肋下、肋间、第4腰动脉腹主旋髂深髂外闭孔闭孔耻骨支腹壁下动脉耻骨支本文档共103页；当前第45页；编辑于星期二\22点48分盆部动脉的侧枝循环（二）盆部动脉名称吻合处动脉名称其他来源动脉名称骶外侧骶中动脉腹主阴部内阴部外股动脉直肠下动脉直肠上动脉肠系膜下子宫动脉卵巢动脉腹主输精管动脉精索内动脉腹主精索外动脉腹壁下本文档共103页；当前第46页；编辑于星期二\22点48分骨盆的静脉网本文档共103页；当前第47页；编辑于星期二\22点48分骨盆骨折出血的原因前段：占70.2％；包括坐、耻骨及耻骨联合；髂外、闭孔、阴部内动静脉中段：占6．5％，髋臼窝处；闭孔动、静脉后段：约17％，包括骶髂关节、骶骨及髂骨翼后部；髂内动、静脉及其主要分支。一、接近骨盆壁的主要血管损伤：本文档共103页；当前第48页；编辑于星期二\22点48分骨盆骨折出血的原因二、骨盆壁静脉丛三、贴近骨盆壁的肌肉及盆腔内脏四、骨盆骨折断端本文档共103页；当前第49页；编辑于星期二\22点48分腹膜后血肿与腹腔内出血

脏器破裂的鉴别腹膜后血肿腹腔内出血脏器破裂腹膜刺激征较轻、单侧显著、全腹肝浊音界存在可消失移动性浊音无有本文档共103页；当前第50页；编辑于星期二\22点48分腹膜后血肿与腹腔内出血

脏器破裂的鉴别（二）腹腔穿刺阴性或少量血水全血或黄色混浊液体腹腔灌洗阴性含有胃肠内容物，WBC>0.5*109/LRBC>1*108/L涂片见大量细菌本文档共103页；当前第51页；编辑于星期二\22点48分腹膜后血肿与腹腔内出血

脏器破裂的鉴别（三）腹部平片腰大肌阴影模糊腰大肌阴影清楚CT可见后腹膜血块可发现实质及空腔脏器破裂MRI可发现主干血管及较大分支损伤，确诊腹膜后血肿可发现实质及空腔脏器损伤DSA具体确诊出血部位明确具体脏器损伤出血部位本文档共103页；当前第52页；编辑于星期二\22点48分控制骨盆骨折出血的方法“自我压塞”：非复杂性骨折，间隔边界完整抗休克裤：对生存率无影响，有严重并发症的风险栓塞：血流动力学不稳定情况持续（失血>2000ml）时采用，需专业人员骨盆固定：骨盆“C”形钳或外支架，必要时内固定，有利于急诊处理和晚期愈合本文档共103页；当前第53页；编辑于星期二\22点48分关于髂内动脉结扎的思考阻断主要血供来源，对难以控制的松质骨及骨盆壁静脉丛的出血一项有效措施存在广泛侧支循环，一般不会引起血供障碍可作为切开复位、止血手术的一部分本文档共103页；当前第54页；编辑于星期二\22点48分关于髂内动脉结扎的思考（二）动脉损伤发生率仅为10~20%侧枝循环存在，接扎后还可继续出血切开手术本身对“自我压塞”不利对严重出血可进行选择性动脉栓塞术本文档共103页；当前第55页；编辑于星期二\22点48分介入栓塞的应用指征活动性大出血，经过大量输血、输液等支持治疗，生命体征仍不稳定者骨盆开放性创口出血不止，并且止血困难患处有明确渐进性增大的血肿，并伴有血管杂音外伤后休克持续存在，患侧足背动脉及胫后动脉博动减弱或消失本文档共103页；当前第56页；编辑于星期二\22点48分郑某，M，52，腹膜后巨大血肿本文档共103页；当前第57页；编辑于星期二\22点48分双侧髂内髂外动脉完整腰三动脉出血栓塞术后本文档共103页；当前第58页；编辑于星期二\22点48分骨盆骨折接诊思路检查并治疗危及生命的损伤对骨性结构和韧带结构的损伤作出详细的诊断和分型对需手术病例进行术前计划本文档共103页；当前第59页；编辑于星期二\22点48分骨盆骨折治疗原则治疗威胁生命的颅脑、胸、腹损伤设法保留损伤的肢体及时有效的治疗包括骨盆骨折在内的骨与关节的损伤

本文档共103页；当前第60页；编辑于星期二\22点48分急诊骨盆损伤的

30分钟预案本文档共103页；当前第61页；编辑于星期二\22点48分0~5分钟外出血？压榨创伤?急诊手术是否复苏抢救（通气道，循环）基本诊断（胸片，骨盆片，腹部B超，血液检验，备血）止血固定骨盆环骨盆环稳定？循环稳定？

是否本文档共103页；当前第62页；编辑于星期二\22点48分10~15分钟急诊固定（C型钳，外固定架）输血输液循环稳定？进一步完善诊断继续多发损伤的治疗是否本文档共103页；当前第63页；编辑于星期二\22点48分15~30分钟手术切开止血探查压塞适当的骨盆环固定ICU血管造影栓塞术循环仍不稳定！本文档共103页；当前第64页；编辑于星期二\22点48分骨盆骨折治疗-ABCDEF方案A-airway气道：

通畅呼吸道，注意胸部伴发伤、气管插管、胸腔闭式引流B-bleeding出血：

扩充血容量、输注5L液体和血后给予2~3个单位新鲜冻干血浆和7~8单位血小板；抗休克裤、监测凝血指标；7.5%高渗盐溶液200ml静脉推注；外固定器固定不稳定骨盆骨折本文档共103页；当前第65页；编辑于星期二\22点48分ABCDEF方案——2C-CNS中枢神经系统：

过度通气、保持PCO2在30~35mmHg、大剂量肾上腺皮质激素D-disgestive消化：

腹内脏器损伤、脐上诊断性腹腔灌洗、腹部B超本文档共103页；当前第66页；编辑于星期二\22点48分ABCDEF方案——3E-excretory排泄：

尿道、膀胱损伤F–fracture骨折：

其它部位骨与关节损伤本文档共103页；当前第67页；编辑于星期二\22点48分骨盆骨折分型与治疗A型：卧硬床3-4周，只有在特殊情况下需手术治疗B型：

B1：外固定器或前环切开复位内固定

B2、3：卧硬床，对症治疗3-4周。对耻骨联合交锁者可试行手法复位C型：积极手术复位，固定本文档共103页；当前第68页；编辑于星期二\22点48分复位及固定器械本文档共103页；当前第69页；编辑于星期二\22点48分1、双爪复位钳；2、三爪复位钳；3、大号弯头复位钳4、小号弯头复位钳；5、顶棒；6、大复位钳；7、小复位钳；8、复位巾钳；9、骨盆复位钳；10、Schanz螺钉（6mm）；11、通用T形手柄卡头；12、坐骨神经牵开器本文档共103页；当前第70页；编辑于星期二\22点48分外固定支架本文档共103页；当前第71页；编辑于星期二\22点48分内固定物——钢板螺钉系列3.5mm和4.5mm弯曲的、直的重建钢板。

超长的3.5mm，4.5mm和6.5mm螺钉本文档共103页；当前第72页；编辑于星期二\22点48分内固定物——记忆合金系列髋臼骨折镍钛记忆合金三维内固定系统本文档共103页；当前第73页；编辑于星期二\22点48分内固定物——可吸收螺钉系列

适用于非负重区，闭合性骨折本文档共103页；当前第74页；编辑于星期二\22点48分肖某，女，17本文档共103页；当前第75页；编辑于星期二\22点48分本文档共103页；当前第76页；编辑于星期二\22点48分王某，男，32岁本文档共103页；当前第77页；编辑于星期二\22点48分汪某，男，34本文档共103页；当前第78页；编辑于星期二\22点48分本文档共103页；当前第79页；编辑于星期二\22点48分凡某，男，53岁，C2型本文档共103页；当前第80页；编辑于星期二\22点48分本文档共103页；当前第81页；编辑于星期二\22点48分宋某，女，37本文档共103页；当前第82页；编辑于星期二\22点48分本文档共103页；当前第83页；编辑于星期二\22点48分肖某、女，37，保守治疗后一年本文档共103页；当前第84页；编辑于星期二\22点48分第一次手术第二次手术本文档共103页；当前第85页；编辑于星期二\22点48分陆某，男，48骨盆骨折、左髋臼横行+后壁骨折本文档共103页；当前第86页；编辑于星期二\22点48分术后三月复查本文档共103页；当前第87页；编辑于星期二\22点48分吴某，男，1