高血压患者随访管理

高血压患者随访管理演示文稿本文档共26页；当前第1页；编辑于星期二\23点29分高血压患者随访管理本文档共26页；当前第2页；编辑于星期二\23点29分随访管理原则随访管理内容及要求随访管理方式血压控制效果评价社区高血压随访流程图本文档共26页；当前第3页；编辑于星期二\23点29分随访管理原则（1）社区医生在首次随访时，应根据患者血压级别和其他危险因素情况，进行患者危险分层；（2）根据高血压患者危险分层情况，实行分级随访和管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不能实施危险分层，可按照血压情况分级；（3）社区医生在首次随访时，应根据患者的临床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化随访管理方案;本文档共26页；当前第4页；编辑于星期二\23点29分（4）对于每一例登记管理的高血压患者，应建立《社区高血压患者管理卡》由社区医生在首次随防患者时负责认真填写；（5）社区医生在随访时，应监测患者的血压、各种危险因素和临床情况的改变以及观察疗效，认真填写《社区高血压患者管理卡（随访记录单）》，同时社区医生要发放健康处方并让患者了解自己的病情，包括高血压、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性，了解终生坚持治疗的必要性；本文档共26页；当前第5页；编辑于星期二\23点29分（6）对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，采取非药物干预措施，改变不良生活方式；（7）综合医院专科医生要为新诊断和社区转来的高血压患者制定和调整个体化的治疗方案，待确诊和血压控制稳定后转回社区卫生服务机构；（8）社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。本文档共26页；当前第6页；编辑于星期二\23点29分随访管理内容及要求对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压患者潜在危险的大小将患者进行分类，进行有效管理和定期随访有效管理本文档共26页；当前第7页；编辑于星期二\23点29分一级管理管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗6～12个月效果不佳时，增加药物治疗。本文档共26页；当前第8页；编辑于星期二\23点29分项目初级中级高级检测血压：每3个月至少一次☆☆☆非药物治疗和健康教育☆☆☆药物治疗：6个月后血压≥150/95mmHg时开始使用☆☆☆了解患者自觉症状☆☆☆测量BMI：每6个月一次☆☆检测血脂：每2～3年一次总胆固醇血脂谱*检测空腹血糖：每2～3年一次☆☆检测血尿常规：每2～3年一次☆☆心电图检查：每2～3年一次☆检测肾功能：每2～3年一次☆眼底检查：每2～3年一次☆建立健康档案☆血压水平为1级且无任何其它心血管疾病危险因素患者的随访内容本文档共26页；当前第9页；编辑于星期二\23点29分二级管理管理要求：至少2个月随防一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗3～6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。本文档共26页；当前第10页；编辑于星期二\23点29分项目初级中级高级检测血压：每2个月至少一次☆☆☆非药物治疗和健康教育：作为主要治疗手段☆☆☆药物治疗：3个月后血压≥150/95mmHg时开始使用☆☆☆了解患者自觉症状☆☆☆测量BMI：每3个月一次☆☆检测血脂：每年一次总胆固醇血脂谱*检测空腹血糖：每年一次☆☆建立健康档案☆☆检测血尿常规：每年一次☆☆心电图检查：每年一次☆检测肾功能：每年一次☆眼底检查：每2年一次☆超声心动图检查：每2年一次☆血压水平为1级，合并1～2个其它心血管疾病危险因素患者的随访内容本文档共26页；当前第11页；编辑于星期二\23点29分三级管理管理要求：至少1个月随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。

血压水平为2级以上或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容(见下页)本文档共26页；当前第12页；编辑于星期二\23点29分项目初级中级高级检测血压：每1个月至少一次☆☆☆非药物治疗和健康教育☆☆☆药物治疗：立即开始，作为主要治疗手段，根据情况调整强度与力度☆☆☆建立健康档案☆☆危险因素监测测量BMI：每3个月一次☆☆检测血脂：每年一次*☆☆检测空腹血糖：每年一次**☆☆发现靶器官损害与并存相关疾病（视病情决定检测频度），及时转诊了解患者自觉症状☆☆☆心电图检查☆☆检测血尿常规☆☆检测肾功能☆眼底检查☆超声心动图检查☆本文档共26页；当前第13页；编辑于星期二\23点29分随访管理方式1）门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。2）社区个体随访管理：适用于卫生资源比较充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。3）社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者。社区医生可通过在社区设立高血压俱乐部或高血压管理学校等各种形式开展患者群体管理。本文档共26页；当前第14页；编辑于星期二\23点29分血压控制效果评估每年度对患者进行血压控制评估，按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下（>9个月）；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6个月～9个月）；不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在140/90mmHg以下（≤6个月）。本文档共26页；当前第15页；编辑于星期二\23点29分社区高血压病例管理随访流程图本文档共26页；当前第16页；编辑于星期二\23点29分高血压随访流程图说明分类2评估1处理3本文档共26页；当前第17页；编辑于星期二\23点29分一、检查（一）测量血压●舒张压≥110mmHg和（或）收缩压≥180mmHg→给予紧急降压→转诊注：当患者的舒张压≥110mmHg和（或）收缩压≥180mmHg，鉴于对高血压紧急情况的处理难度以及社区卫生服务中心的有限条件，故建议转诊。本文档共26页；当前第18页；编辑于星期二\23点29分（二）一般危险症状和体征检测看：患者有意识改变吗？问：剧烈头痛或头晕吗？恶心呕吐吗？视力模糊、眼痛吗？心悸胸闷吗？喘憋不能平卧吗？心前区疼痛吗？四肢发麻、下肢浮肿吗？●上述症状/体征任何一项异常→紧急处理后立即转诊本文档共26页；当前第19页；编辑于星期二\23点29分（二）一般危险症状和体征检测注：高血压患者出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识不清等情况时，不能排除突发脑血管意外的可能；出现视力模糊症状时不能排除视网膜病变或脑血管意外的可能；出现心悸、心前区疼痛症状时，不能排除心血管意外的可能。本文档共26页；当前第20页；编辑于星期二\23点29分（三）收集患者随访信息，填写健康档案表

1．填写病例号、姓名、出生日期、症状、血压等内容；2．测：身高、体重→将结果填入健康档案表3；3．问：是否有下列检查的新数据？血糖、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白（LDL/HDL）、甘油三酯（TG）、心电图、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na等有→填入健康档案表相应的位置→如数据结果有异常→建议去上级医院复诊本文档共26页；当前第21页；编辑于星期二\23点29分二、分类根据社区卫生服务中心的特点，我们将高血压患者病例管理的重点集中在高血压患者的血压控制，依据血压控制情况，将患者分为两类：（一）血压正常：收缩压<140mmHg并且舒张压<90mmHg（二）血压异常：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg注：在流程图中不同的颜色表示不同的紧急程度，从绿色、黄色、橙色到深红色程度逐渐增加。本文档共26页；当前第22页；编辑于星期二\23点29分三、处理（一）根据分类结果选择1．血压正常，问：是否有其他不适（药物副作用、并存临床症状、并发症）？●否→继续原方案，规律服药→患者1个月后随访●是→查明异常原因▲初次发现→对症治疗、调整用药→2周后随访▲连续两次→转诊本文档共26页；当前第23页；编辑于星期二\23点29分三、处理（一）根据分类结果选择2．血压异常，判别患者上一次评估（随访）血压是否异常1）异常→因连续两次血压异常，转诊2）正常，问：是否规律服药？●是▲现用药物无效果或出现负责不宜改善的副作用★初次发现→换用不同类的另一种药→2周后随访★连续两次→转诊▲现用药物有部分效果★初次发现→加用不同类的第二种药→2周后随访本文档共26页；当前第24页；编辑于星期二\23点29分三、处理★连续两次→转诊●否▲现用药物副作用太大，患者难以忍受★初次发现→换用不同类的另一种药→2周后随访★连续两次→转诊▲经常遗忘→