上消化道出血的处理(武希润)

主要(zhǔyào)内容定义病因临床表现诊断(zhěnduàn)治疗第一页，共六十七页。编辑课件定义

上消化道出血

Treitz韧带以上的消化道出现的出血，主要包括上消化道及其邻近器官组织以及全身等病变引起的出血。大量出血一般指在短期内失血量超出1000ml或循环(xúnhuán)血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环(xúnhuán)衰竭。是上消化道出血(chūxiě)而非上消化道病变出血(chūxiě)?!!!第二页，共六十七页。编辑课件最常见(chánɡjiàn)的病因消化性溃疡48%门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病25%胃癌3%急性出血糜烂性胃炎(wèiyán)

4%其他：贲门黏膜撕裂症非静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)性上消化道出血！！！第三页，共六十七页。编辑课件病因

上消化道疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病上消化道邻近(línjìn)器官或组织疾病全身性疾病非静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)性上消化道出血！！！第四页，共六十七页。编辑课件食管疾病(jíbìng)：反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）、食管裂孔疝

胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、Zollinger-Ellison综合征、急性胃黏膜损害、胃癌、胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂Dieulafoy病)、其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)、十二指肠憩室上消化道疾病(jíbìng)第五页，共六十七页。编辑课件正常(zhèngcháng)食管胃十二指肠第六页，共六十七页。编辑课件正常(zhèngcháng)胃粘膜第七页，共六十七页。编辑课件反流性食管炎Ⅳ期第八页，共六十七页。编辑课件食管(shíguǎn)黏膜剥脱症第九页，共六十七页。编辑课件食管异物鱼刺(yúcì)第十页，共六十七页。编辑课件食管异物枣核(zǎohé)第十一页，共六十七页。编辑课件食管溃疡第十二页，共六十七页。编辑课件食管憩室癌第十三页，共六十七页。编辑课件食管癌第十四页，共六十七页。编辑课件Mallory-Weiss贲门(bēnmén)撕裂症第十五页，共六十七页。编辑课件急性(jíxìng)胃粘膜病变第十六页，共六十七页。编辑课件急性(jíxìng)胃粘膜病变急性胃粘膜病变第十七页，共六十七页。编辑课件胃角溃疡(kuìyáng)第十八页，共六十七页。编辑课件胃角溃疡(kuìyáng)第十九页，共六十七页。编辑课件胃角溃疡(kuìyáng)第二十页，共六十七页。编辑课件胃窦溃疡(kuìyáng)并活动性出血第二十一页，共六十七页。编辑课件胃溃疡并血痂附着(fùzhuó)第二十二页，共六十七页。编辑课件Dieulafoy病杜氏病第二十三页，共六十七页。编辑课件Dieulafoy'sdisease第二十四页，共六十七页。编辑课件胃窦癌第二十五页，共六十七页。编辑课件胃窦癌第二十六页，共六十七页。编辑课件胃体下部(xiàbù)小弯侧癌第二十七页，共六十七页。编辑课件胃体上部近胃底癌第二十八页，共六十七页。编辑课件胃体癌第二十九页，共六十七页。编辑课件胃底血管瘤第三十页，共六十七页。编辑课件胃间质瘤并顶端出血

Largersubmucosaltumorscanulcerateatthetopandproduceprofusebleeding第三十一页，共六十七页。编辑课件门脉高压引起的食管胃底静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)破裂门脉高压性胃病第三十二页，共六十七页。编辑课件食管(shíguǎn)静脉曲张第三十三页，共六十七页。编辑课件食管(shíguǎn)静脉曲张第三十四页，共六十七页。编辑课件食管(shíguǎn)静脉曲张第三十五页，共六十七页。编辑课件胃底静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)第三十六页，共六十七页。编辑课件胃底静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)第三十七页，共六十七页。编辑课件十二指肠(shíèrzhǐcháng)溃疡第三十八页，共六十七页。编辑课件十二指肠(shíèrzhǐcháng)憩室第三十九页，共六十七页。编辑课件十二指肠(shíèrzhǐcháng)癌第四十页，共六十七页。编辑课件胃肠道邻近器官或组织的疾病

胆道出血胰腺疾病累及十二指肠(shíèrzhǐcháng)动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管第四十一页，共六十七页。编辑课件

血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等血液病：血友病、白血病、凝血障碍等尿毒症结缔组织病急性感染(gǎnrǎn)：流行性出血热，钩体病等

应激相关胃黏膜损伤全身性疾病(jíbìng)第四十二页，共六十七页。编辑课件过敏性紫癜患者(huànzhě)肠道表现第四十三页，共六十七页。编辑课件临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化(biànhuà)2～3天发热3～5天氮质血症14.3第四十四页，共六十七页。编辑课件

每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑粪胃内储积血量在250～300ml可引起呕血一次出血量<400ml,可不引起全身症状>400～500ml可出现全身症状短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭(shuāijié)表现。出血严重程度(chéngdù)的估计和周围循环状态的判断第四十五页，共六十七页。编辑课件上消化道出血病情严重程度(chéngdù)分级分级血量ml血压心率(xīnlǜ)Hb症状休克指数

轻度＜500基本正常(zhèngcháng)正常(zhèngcháng)无变化头昏0.5中度500~1000下降＞10070~100晕厥1.0口渴少尿重度＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷少尿＞1.5

意识障碍第四十六页，共六十七页。编辑课件急性上消化道出血患者(huànzhě)的Blatchford评分＞6为中高危

项目检测结果评分收缩压100~109190~992＜903尿素氮6.5~7.918.0~9.9210~24.93≥256

Hb男120~1291100~1192＜1006女100~1191＜1006其他表现脉搏≥1001黑便1晕厥2肝脏疾病2心力衰竭2第四十七页，共六十七页。编辑课件出血严重程度的估计和周围循环状态(zhuàngtài)的判断根据收缩压变化(biànhuà):1.90~100mmHg，失血量约为总量1/5；2.60~80mmHg，失血量约为总量1/3；3.40~50mmHg，失血量约为总量1/2。根据Hb、RBC记数、Hct：1.Hb＞100g/L、RBC记数＞4*1012/L、Hct＞0.4，失血量约为总量10~15%；2.Hb70~100g/L、RBC记数3~4*1012/L、Hct0.35~0.4，失血量约为总量20%；3.Hb＜70g/L、RBC记数＜3*1012/L、Hct＜

0.3，失血量＞30%。第四十八页，共六十七页。编辑课件诊断(zhěnduàn)

上消化道大量出血诊断的确立出血严重程度的估计和周围循环(xúnhuán)状态的判断出血是否停止的判断出血的病因诊断预后估计第四十九页，共六十七页。编辑课件上消化道大量出血(chūxiě)诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血(yǐnxuè)试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降第五十页，共六十七页。编辑课件

注意：

（一）排除消化道以外的出血因素(yīnsù)呼吸道出血口、鼻、咽喉部出血进食引起的黑粪（二）判断上消化道还是下消化道出血

第五十一页，共六十七页。编辑课件

反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液(shūyè)输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高是否(shìfǒu)有活动性出血的判断:出血是否停止的判断:第五十二页，共六十七页。编辑课件

临床与实验室检查提供的线索胃镜检查：首选，病变部位、病因(bìngyīn)、出血情况；出血后24～48h内进行X线钡餐检查其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查—小肠出血、胶囊内镜出血的病因(bìngyīn)诊断第五十三页，共六十七页。编辑课件预后(yùhòu)不良危险性增高主要因素

高龄患者(huànzhě)（>60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象第五十四页，共六十七页。编辑课件治疗

一般急救措施(cuòshī)积极补充血容量

止血措施:药物止血三腔管压迫止血内镜介入血管栓塞外科治疗第五十五页，共六十七页。编辑课件卧床休息(xiūxi)保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等一般(yībān)急救措施第五十六页，共六十七页。编辑课件紧急(jǐnjí)输血体征

改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快(jiākuài)失血性休克血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%第五十七页，共六十七页。编辑课件****药物(yàowù)止血1.生长抑素:2.血管(xuèguǎn)加压素:3.抑酸剂:4.一般止血药:第五十八页，共六十七页。编辑课件

药物止血:缩血管药物：血管加压素，生长抑素扩血管药物：硝酸甘油联合用药：血管加压素+硝酸甘油气囊(qìnáng)压迫止血内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎外科治疗介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术食管胃底静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)破裂出血的止血措施第五十九页，共六十七页。编