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卫生室设置医疗机构申请书尊敬的领导：我单位拟在现有办公楼内空余部分新建一家医疗机构，现提出申请，谨此向贵单位提交申请书。申请机构基本情况申请机构名称：机构类型：机构负责人及联系方式：机构人员规模统计：职位人数医生X护士X行政人员X其他X经营品种：经营场所：（包括地址、土地性质、土地面积、建筑面积等信息）申请卫生室布局及说明布局图：卫生室保健咨询区：儿童保健区：慢性病诊疗区：应急救援区：卫生室培训及科室负责人办公区：注：上述区域均需根据应急疏散和患者就诊能流畅的原则采取物理隔离，具体分区设置具体事宜另行商议。医疗设备及用品清单序号名称品牌型号数量1口罩机XXXXXXX2体温计XXXXXXX3便携式急救箱XXXXXXX注：设备及用品清单仅供参考，具体品牌型号和数量需根据实际情况另行补充，保证医疗诊疗及保健咨询所需。废物处理方案及落实情况废物种类及数量：废物处理方案：废物处理落实情况：病房及床位情况床位数量：病房标准：卫生清洁措施：压疮防治措施：检查试剂品种清单序号名称品牌型号数量1白细胞计数仪XXXXXXX2血常规分析系统XXXXXXX3尿常规分析系统XXXXXXX注：检查试剂品种清单仅供参考，具体品牌型号和数量需根据实际情况另行补充，保证医疗诊疗所需。安全措施及应急预案安全防护措施：（防火、防盗、防伪等措施）人员培训：（对员工进行安全培训，组织应急演练等）应急预案：（制定应急预案，明确各岗位应急职责，充分利用预警系统等）相关证书及手续卫生行政部门颁发的《卫生许可证》督查部门颁发的《卫生督查合格证》环保部门颁发的《环保合格证》消防部门颁发的《消防安全检测合格证》人民政府颁发的《营业执照》员工所需资格证书及卫生保健资格证书等。申请人姓名及

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