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文档简介

医疗费用减免申请书尊敬的医疗机构：我是患有（疾病名称）的患者（或我是患有某种疾病的亲属），现因疾病需要到医疗机构治疗，但由于个人及家庭经济困难，无法承担相应的医疗费用，特此申请医疗费用减免。个人基本情况姓名：年龄：性别：民族：身份证号码：家庭住址：联系电话：家庭经济状况家庭人口数：家庭年收入：家庭成员基本情况：请在此简要陈述家庭经济情况和家庭成员情况。可以包含以下内容：家庭主要收入来源，是否有退休人员或儿童，是否有扶贫户、五保户等，是否有家庭成员患有严重疾病等。疾病情况疾病名称：疾病诊断证明：疾病治疗方案：请在此简要陈述疾病情况。可以包含以下内容：疾病的名称、诊断证明、治疗方案等。费用减免情况请在此说明您所需要减免的费用数额及具体情况。申请原因及目的请在此陈述您申请医疗费用减免的原因及目的，并说明您的经济情况无法承担相关费用。相关证明材料请在此列出您所提交的申请相关证明材料清单：身份证医疗保险证明家庭收入证明疾病诊断证明其他相关证明材料申请人签名我保证以上所填写的内容真实、准确、完整，如果有不实之处，愿意承担相应的法律责任。签名：（申请人签名）今日日期：（年/月/日）以上是本人所提交的医疗费用减免申请书，希望

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