一例重症胆管炎患者的病例分析

一例重症胆管炎患者的病例(bìnglì)分析第一页，共四十六页。编辑课件抗感染治疗(zhìliáo)方案药品名称剂量给药途径及频次用药起止时间注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠—0.9%氯化钠注射液1.5g100mlivgttq8hivgttq8h5.7-5.8注射用甲硝唑磷酸二钠—0.9%氯化钠注射液915mg100mlivgttqdivgttqd5.7-5.8注射用亚胺培南西司他丁钠—0.9%氯化钠注射液0.5g60ml泵入q12h20ml/hq12h5.8-5.11注射用头孢曲松钠—0.9%氯化钠注射液2g100mlivgttqdivgttqd5.11-5.12第二页，共四十六页。编辑课件胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——抗菌治疗轻度急性胆管炎首选第一代或二代头孢菌素（如头孢替安等）或氟喹诺酮类药物（如莫西沙星等）。由于目前肠道细菌普遍产生β内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药，推荐使用β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂复合(fùhé)制剂，如哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦、氨苄西林／舒巴坦等。抗菌药物治疗2-3d后可停药。急性胆道系统感染(gǎnrǎn)的诊断和治疗指南（2011版）第三页，共四十六页。编辑课件胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——抗菌治疗中、重度急性胆管炎首选含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代和四代头孢菌素、单环类药物（2级、3级）应静脉用药。如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物，如美罗培南1-3ｇ/ｄ，亚胺培南／西司他丁1.5-3ｇ/ｄ。如果怀疑铜绿假单胞菌感染，推荐使用头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦。中度、重度急性胆管炎抗菌治疗应至少持续5-7ｄ，之后根据症状、体征以及体温、白细胞、Ｃ反应(fǎnyìng)蛋白来确定停药时间（Ａ级推荐）急性胆道系统(xìtǒng)感染的诊断和治疗指南（2011版）第四页，共四十六页。编辑课件胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——抗菌治疗急性胆道系统感染的诊断和治疗(zhìliáo)指南（2011版）第五页，共四十六页。编辑课件胆道系统感染(gǎnrǎn)

抗微生物治疗初始选择推荐——《热病》感染名称首选方案备选方案辅助诊断或治疗方法及说明胆囊炎，胆管炎，胆源性全身性感染，胆总管梗阻（不完全梗阻；继发于肿瘤、结石、狭窄）。哌拉西林-他唑巴坦或氨苄西林-舒巴坦或替卡西林-克拉维酸或厄他培南如有生命危险：亚胺培南或美罗培南或多尼培南注射用三代头孢菌素+甲硝唑或氨曲南+甲硝唑或环丙沙星+甲硝唑或莫西沙星对严重病例抗生素仅是胆管充分引流的补充；15%-30%的患者需要减压：手术，经皮穿刺或经ERCP放置支架第六页，共四十六页。编辑课件胆道系统感染《国家抗微生物治疗(zhìliáo)指南》感染名称首选方案备选方案备注急性胆囊炎，急性胆管炎，胆源性脓毒症第三代头孢菌素（头孢他啶2givq8h，或头孢曲松2givq24-12h）+甲硝唑0.5givq8h，或头孢哌酮/舒巴坦2-3givq12-8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5givq8-6h，或厄他培南1givq24h严重感染危及生命：亚胺培南/西司他丁0.5givq6h，或美罗培南1givq8h，或帕尼培南/倍他米隆1givq8h，或比阿培南0.6givq12-8h1、重症感染和有胆道梗阻者必须充分引流（手术或置管）2、重症感染需要覆盖厌氧菌3、国外推荐用氟喹诺酮，但国内其耐药率高4、头孢曲松不能与钙剂同用，否则易形成胆管泥沙第七页，共四十六页。编辑课件总胆、直胆趋势(qūshì)变化图第八页，共四十六页。编辑课件肝功转氨酶趋势(qūshì)变化图第九页，共四十六页。编辑课件内容

胆管炎的诊断与治疗

醋酸奥曲肽注射液与注射用生长抑素的比较急性胆管炎患者术后健康(jiànkāng)教育

第十页，共四十六页。编辑课件胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——定义胆道炎症以胆管炎症为主者称胆管炎，以胆囊炎症为主者称胆囊炎。两者常同时(tóngshí)发生，多是在胆汁淤积的基础上继发细菌感染。第十一页，共四十六页。编辑课件

急性胆管(dǎnguǎn)炎是指肝、内外胆管(dǎnguǎn)的急性炎症，

单纯的胆道感染而没有胆道梗阻可以不引起急性胆管炎症状。胆管炎的诊断与治疗(zhìliáo)——分类分类：

急性(jíxìng)胆管炎

慢性胆管炎第十二页，共四十六页。编辑课件急性胆管炎：系胆道梗阻（最常见为胆石梗阻）使胆汁淤滞、胆管内压力迅速增高所致胆道急性化脓性感染。

慢性胆管炎：急性胆管炎经非手术治疗后，急性炎症得到控制(kòngzhì)，但胆管内的原发病因并未解决，胆管内炎症病变转为慢性，使胆管壁增厚。胆管炎的诊断与治疗(zhìliáo)——分类第十三页，共四十六页。编辑课件胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——病因胆道梗阻(gěngzǔ)细菌(xìjūn)感染1、胆道结石2、胆管良性狭窄3、胆道恶心肿瘤4、先天性胆道畸形1、大肠杆菌2、变形杆菌3、克雷伯菌4、绿脓杆菌5、厌氧菌6、革兰阳性球菌胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素。第十四页，共四十六页。编辑课件胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——临床表现

多数病人有胆道疾病及胆道手术史。发病急骤，病情进展迅速。除了具有急性胆管炎的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还有休克及中枢神经系统受抑制的表现(biǎoxiàn)，即Reynolds五联症（腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢系统受抑制表现）。第十五页，共四十六页。编辑课件胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——临床表现1、症状（1）腹痛：病人常表现为突发的剑突下或右上腹持续性疼痛，可阵发性加重，并向右肩胛(jiānjiǎ)下及腰背部放射。腹痛及其程度可因梗阻部位的不同而有差异，肝内梗阻者疼痛较轻，肝外梗阻时症状明显。（2）寒战、高热：体温呈持续升高达39—40℃或更高，呈弛张热热型。（3）胃肠道症状：多数病人伴恶心、呕吐

第十六页，共四十六页。编辑课件胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——临床表现2、体征（1）腹部压痛或腹膜刺激征：剑突下或右上腹部可有不同程度压痛或腹膜刺激征，可有肝大及肝区叩痛，可扪及肿大的胆囊。（2）黄疸：多数病人可出现不同程度的黄疸，若仅为一侧胆管(dǎnguǎn)梗阻可不出现黄疸。（3）神志改变：主要表现为神志淡漠、烦燥、谵妄或嗜睡、神志不清、甚至昏迷，病情严重者可在短期内出现感染性休克表现。（4）休克表现：呼吸急促、出冷汗、脉细速，可达120次/分以上，血压在短时间内迅速下降，可出现全身发绀或皮下淤斑。第十七页，共四十六页。编辑课件胆管炎的诊断与治疗(zhìliáo)——实验室检查辅助检查1、实验室检查：血常规、血生化、凝血酶原、尿常规、血气。2、影象学检查B超、必要时CT、ERCP、MRCP、PTC等检查，以了解梗阻(gěngzǔ)部位、程度、结石大小和数量等。第十八页，共四十六页。编辑课件胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——实验室检查检查(jiǎnchá)：1、生物化学检查血、尿淀粉酶的测定可判断是否伴发胰腺炎2、B型超声显像3、在术中将造影剂直接注入胆总管内，可显示肝内、外胆管系统和胰管的全部影像，了解肝内胆管扩张的范围、胰管胆管的反流情况第十九页，共四十六页。编辑课件胆管炎的诊断与治疗(zhìliáo)——实验室检查4、经皮肝穿刺胆道造影（PTC）

肝胆管扩张病人，可显示肝内胆管及其流向，明确有无(yǒuwú)胆管扩张和扩张的范围。第二十页，共四十六页。编辑课件胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——实验室检查

用十二指肠镜可经乳头开口插管，将造影剂直接注入胆管和胰管内(ɡuǎnnèi)，明确胆管扩张的范围和梗阻部位，并能显示胰胆管共同通道的长度和异常情况5、经内窥镜逆行(nìxíng)胰胆管造影（ERCP）第二十一页，共四十六页。编辑课件胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——诊断标准急性胆道系统感染(gǎnrǎn)的诊断和治疗指南（2011版）第二十二页，共四十六页。编辑课件胆管炎的诊断与治疗——严重(yánzhòng)程度评估急性(jíxìng)胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）第二十三页，共四十六页。编辑课件胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——治疗急性胆管炎（1）非手术治疗：非手术治疗即是治疗手段又可作为术前准备，主要包括：①联合使用足量有效的广谱抗生素；②纠正水电解质紊乱；③恢复血容量，改善(gǎishàn)和保证组织器官的良好氧供；④对症治疗：降温、吸氧、支持治疗等。药物方面主要是解痉、镇痛、利胆药物的应用第二十四页，共四十六页。编辑课件胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——抗菌治疗所有怀疑急性胆管炎的患者应立即使用抗菌药物（A级推荐）进行胆汁培养和血液培养（B级推荐）社区获得性急性胆管炎的致病菌菌多为肠道需氧菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠球菌。院内获得性急性胆管炎的致病菌则为各种耐药菌，如甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(pútáoqiújūn)、万古霉素耐药的肠球菌以及铜绿假单胞菌。胆汁细菌培养若为阳性，提示急性胆管炎病情严重、预后不佳（２级）急性胆道系统感染的诊断(zhěnduàn)和治疗指南（2011版）第二十五页，共四十六页。编辑课件胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——抗菌治疗轻度急性胆管炎首选第一代或二代头孢菌素（如头孢替安等）或氟喹诺酮类药物（如莫西沙星等）。由于目前肠道细菌普遍产生β内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药，推荐使用β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂(zhìjì)复合制剂(zhìjì)，如哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦、氨苄西林／舒巴坦等。抗菌药物治疗2-3d后可停药。急性胆道系统感染的诊断(zhěnduàn)和治疗指南（2011版）第二十六页，共四十六页。编辑课件胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——抗菌治疗中、重度急性胆管炎首选含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代和四代头孢菌素(tóubāojūnsù)、单环类药物（2级、3级）应静脉用药。如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物，如美罗培南1-3ｇ/ｄ，亚胺培南／西司他丁1.5-3ｇ/ｄ。如果怀疑铜绿假单胞菌感染，推荐使用头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦。中度、重度急性胆管炎抗菌治疗应至少持续5-7ｄ，之后根据症状、体征以及体温、白细胞、Ｃ反应蛋白来确定停药时间（Ａ级推荐）急性胆道系统感染的诊断(zhěnduàn)和治疗指南（2011版）第二十七页，共四十六页。编辑课件胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——抗菌治疗急性胆道系统感染的诊断(zhěnduàn)和治疗指南（2011版）第二十八页，共四十六页。编辑课件胆管炎的诊断(zhěnduàn)与治疗——治疗（2）手术治疗

中度、重度急性胆管炎通常(tōngcháng)对于单纯支持治疗和抗菌治疗无效，需要立即行胆道引流。首选内镜下的胆道引流术（A级推荐）。第二十九页，共四十六页。编辑课件胆管炎的诊断与治疗——药师(yàoshī)监测监测生命体征：监测血压、脉搏、呼吸、神志、尿量等。监测营养情况：由于长时间胆道疾病，肝功能损害及禁食导致营养失调。监测水、电解质及酸碱平衡监测血糖(xuètáng)监测肝功能及凝血：对凝血机制障碍的病人，予以维生K1肌肉注射。术后健康教育：避免暴饮暴食、高脂肪膳食和酗酒。第三十页，共四十六页。编辑课件内容

胆管炎的诊断与治疗

急性胆管炎患者(huànzhě)术后健康教育醋酸奥曲肽注射液与注射用生长抑素的比较第三十一页，共四十六页。编辑课件急性(jíxìng)胆管炎患者术后健康教育让患者了解急性胆管炎术后相关知识让患者了解急性胆管炎术后并发症对术后恢复的影响让患者了解术后早期活动对胃肠功能恢复的影响鼓励患者下床活动，减少下肢静脉(jìngmài)栓塞发生第三十二页，共四十六页。编辑课件急性胆管炎患者(huànzhě)术后健康教育健康教育：避免暴饮暴食、高脂肪膳食和酗酒。1、宜用食物：宜多选用粮食类（尤其食粗粮）豆类及其制品、新鲜的水果和圆葱、大蒜、香菇、木耳、海生植物等具有调脂作用的食物以及鱼虾、畜禽的瘦肉等。2、忌用或少用食物：应禁用高脂肪的食物如肥肉、动物油、油煎和油炸食品，并限制烹调用用油量；禁用高胆固醇食品如动物脑、肝、肾等动物内脏、蛋黄、鱼子、蟹黄等高胆固醇食物；少用刺激性食品和调味品如辣椒、胡椒、咖喱、芥末(jièmo)、烈性酒、浓茶和咖啡等；不宜进食过酸食物如山楂、杨梅、食用醋等过酸食品，以免诱发胆绞痛。第三十三页，共四十六页。编辑课件内容

胆管炎的诊断与治疗(zhìliáo)急性胆管炎患者术后健康教育醋酸奥曲肽注射液与注射用生长抑素的比较

第三十四页，共四十六页。编辑课件奥曲肽（octreotide）是人工合成的八肽环状化合物，因其前端的4个氨基酸与天然的生长抑素14肽前端结构相似，故有生长抑素类似物之称，其半衰期（1.5小时）比生长抑素长，通过生长抑素受体发挥作用.生长抑素受体分布(fēnbù)：胃、小肠、肝、肾、胰腺奥曲肽第三十五页，共四十六页。编辑课件奥曲肽临床(línchuánɡ)适应症肝硬化所致食管－胃静脉曲张出血预防(yùfáng)胰腺术后并发症缓解与胃肠内分泌肿瘤有关的症状和体征经手术、放射治疗或多巴胺受体激动剂治疗失败的肢端肥大症第三十六页，共四十六页。编辑课件一、奥曲肽是治疗食管(shíguǎn)、胃底静脉曲张破裂出血重要药物

奥曲肽临床(línchuánɡ)适应症第三十七页，共四十六页。编辑课件1、奥曲肽在门脉高压性出血方面(fāngmiàn)的治疗奥曲肽能选择性收缩内脏血管、降低门脉血流量，可减少(jiǎnshǎo)门脉主干血流量,降低门脉压力，并直接作用于小动脉血管壁,使腹腔内脏小动脉收缩，转流入门脉系统内的血量减少(jiǎnshǎo)，从而达到止血的目的此外,奥曲肽能使奇静脉侧支循环血量和曲张静脉压力持续降低30-45%,但不收缩肝动脉,不减少肝血流量,对肝功能无明显影响，并且对其他系统的血流动力学没有影响。奥曲肽临床(línchuánɡ)适应症第三十八页，共四十六页。编辑课件2.奥曲肽在消化性溃疡出血(chūxiě)方面的治疗①具有选择性收缩内脏血管、降低门脉压力、减少食道胃底曲张静脉血流量②具有抑制试餐和五肽胃泌素刺激后所引起的胃酸分泌(fēnmì)③奥曲肽同天然生长抑素一样,可增加食管下端括约肌张力，从而减轻出血及再出血④还可抑制胃酸和胃蛋白酶源分泌，可直接抑制高血糖素等多种血管活性物质，降低内脏血管扩张程度或间接增强内脏血管对血管收缩剂的反应，对止血起协助作用⑤研究表明静脉注射奥曲肽10分钟可使曲张静脉内压力降低51%，并见奇静脉血流量明显减少，从而可明显减少内脏血流量。奥曲肽具有抑酸的同时，尚有促进血小板凝集和血块收缩的功能，改善微循环，促进粘膜修复，有利于永久性的止血。

奥曲肽临床(línchuánɡ)适应症第三十九页，共四十六页。编辑课件二、急性(jíxìng)胰腺炎的治疗1.奥曲肽可以抑制胰酶分泌并且抑制胰酶合成2.降低胰管内压，降低Oddi括约肌痉挛；3.减轻腹痛，减少局部并发症；4.有细胞和脏器保护作用。静脉注射25－50µg/h或皮下注射100µg1次/6-8小时(xiǎoshí)oddi括约肌:胆总管末端和胰管末端的环形平滑肌与胆胰壶腹周围的环形平滑肌一起合称为Oddi括约肌奥曲肽临床(línchuánɡ)适应症第四十页，共四十六页。编辑课件三、消化道内分泌肿瘤(zhǒngliú)的治疗奥曲肽对消化道内分泌肿瘤具有一定的作用，尤其是对失去手术时机的胰高糖素瘤的治疗，作用效果好，副作用少，可长期维持治疗．文献报道：奥曲肽对肝细胞性肝癌、化疗(huàliáo)相关性腹泻具有一定的效果。使用方法：奥曲肽皮下注射100µg1-2次/日,或长效奥曲肽20mg,肌注，每月１次奥曲肽临床(línchuánɡ)适应症第四十一页，共四十六页。编辑课件四、肢端肥大症的治疗(zhìliáo)奥曲肽能够降低肢端肥大症病人的生长激素和(或)生长激素递质C浓度。应用奥曲肽治疗后,几乎所有肢端肥大症病人均出现有临床意义的血生长激素浓度显著降低(可降低50%或更多),且有半数病人血生长激素浓度降到正常(zhèngcháng)水平(<5ng/L)。大多数病人的临床症状都得到明显的改善。奥曲肽临床(línchuánɡ)适应症第四十二页，共四十六页。编辑课件奥曲肽与生长抑素的比较(bǐjiào)化学名奥曲肽生长抑素半衰期90～120