拖带及其在临床心律失常的应用

关于拖带及其在临床心律失常的应用第1页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三问题PPI很接近TCL，说明刺激拖带在折返环上吗？一定是隐匿性拖带吗？隐匿性拖带时PPI一定接近TCL吗？显性拖带时,PPI一定大于TCL30ms吗？关键峡部拖带，一定是隐匿性拖带吗？如何判断某部位拖带是否成功？关键峡部拖带，为什么不产生融合波？第2页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三拖带(entrainment)拖带现象由WALDO医师于上世纪七十年代在研究心脏外科术后房扑时发现，即表现为随着起搏频率的增加，心动过速跟上刺激频率，终止起搏，心动过速不被终止，又恢复到原有的频率。认为这一现象与心动过速的折返机制（大折返）有关，不管是房性或室性心动过速。由于起搏部位与折返环的位置关系，可以产生两种不同的拖带现象，即显性拖带及隐性拖带。目前对大折返心动过速，是重要的、有效的诊断及标测手段。第3页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三第4页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三显性拖带显性拖带:拖带现象时，起搏的12导联体表心电图图形、心房激动顺序、或心室激动顺序不一致，起搏终止后恢复的第一个心动周期（PPI）长于原有心动周期。用比心动过速较短周长(一般少于20ms)起搏，体表心电图P波发生进行性融合

PPI＞ATCL±30ms，或PPI＞VTCL±30ms---起搏部位不在或远离折返环的关键峡部

PPI〈ATCL±30ms，或PPI〈VTCL±30ms---起搏部位在或靠近折返环第5页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三隐匿性拖带(concealedentrainment)心房起搏不终止心动过速，使心动过速加快但不出现体表心电图P波形态和心房内激动顺序的改变，并且起搏终止后自发性心动过速立即恢复。起搏终止后恢复的第一个心动周期（PPI）等于原有心动周期（PPI＝ATCL±30ms，或PPI＝VTCL±30ms）。无P波融合证据----起搏部位位于或靠近折返环的关键峡部第6页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三在外环的附近刺激，逆向激动与心动过速激动发生碰撞，产生融合波—显性拖带；在环的缓慢传导区，无融合波—隐匿性拖带第7页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三起搏后间隙(PPI)：在起搏部位最后一个刺激脉冲(起搏导管远端电极记录的)到第一个心动过速电图时间(从起搏部位到折返环,并经折返环回到起搏部位所需的时间)此局部电位,最后一个起搏信号的顺向激动波沿折返环激动心脏,使心动过速继续所产生的电位第8页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三刺激时间(ST)：从起搏脉冲到表现隐匿性拖带部位所记录下一个P波开始的时间激动时间(AT)：从起搏部位记录的电图到自发性(未拖带)心动过速时的一个P波开始的时间第9页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三关键峡部区(Criticalisthmussites):

出现隐匿性拖带和PPI-TCL与ST-AT＜30ms区域分为3个部位：传入处：AT/TCL＞60％传出处：AT/TCL＜30％中央部位：AT/TCL30％一60％关键峡部区为消融靶点部位第10页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三Kalmanetal.Circulation1996,93:502-512第11页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三旁观者部位(BystanderSites)：发生隐匿性拖带部位，但PPI-TCL和ST-AT均大于30ms。外环部位(OuterloopSites)：表现为显性拖带，但PPI-TCL＜30ms。碎裂电位(SplitPotentials)：并不是合适的消融部位，仅在伴有隐性拖带时可指示为消融靶点。碎裂电位能够出现在阻滞线和疤痕附近(无关的旁观者部位)。第12页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三第13页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三瘢痕性房速的拖带标测大动脉转位矫正术后房速TA2点处拖带显示显性拖带刺激处为外环TA9,10为碰撞处TA6点处拖带显示隐匿拖带刺激处为内环出口第14页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三瘢痕性房速的拖带标测ASD修补术后房速手术在右房前侧行切口A,在TA下侧壁刺激ST=75%TCL,入口B,在TA上侧壁刺激ST=47%TCL,中央第15页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三瘢痕性房速的拖带标测在刺激点（前壁中部，右房顶部）记录的第一个起搏后间期-心动过速周长<20ms，则可认为该刺激点是在SMRAT折返环上第16页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三瘢痕性房速的拖带标测在刺激点（CTI，右房低位间隔部）记录的第一个起搏后间期-心动过速周长>20ms，则可认为该刺激点不在SMRAT折返环上，则可则排除典型房扑第17页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三Carto系统标测与消融IAT(双环)IVC插管处切口TA右房外侧壁围绕切口顺钟向折返,围绕TA逆钟向折返,呈”8”字型第18页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三Carto系统标测与消融IAT(双环)切口与IVC之间呈隐匿性拖带(关键峡部)(CS1-10为RA侧壁电极)第19页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三Carto系统标测与消融IAT(双环)切口与IVC之间放电后,心动过速顺序改变(CS1-10为RA侧壁电极)第20页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三Carto系统标测与消融IAT(双环)TA-IVC之间呈隐匿性拖带,围绕TA逆钟向型房扑,消融成功第21页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三Carto系统标测与消融IAT(双环)第22页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三慢性房颤术后房扑第23页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三心动过速腔内电图第24页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三第25页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三左房顶壁拖带第26页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三CS远、近端拖带第27页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三MI拖带第28页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三二尖瓣环-左心耳基底部消融成功（35W，20ml/min）第29页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三房扑终止第30页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三消融线验证双向阻滞CS34起搏：1.起搏至ABL传导时间达到120ms2.ABL的激动顺序由近端传向远端第31页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三消融线验证双向阻滞ABL起搏：1.起搏至CS12传导时间达到144ms2.CS上的传导顺序由近端传向远端第32页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三局灶性房速，靠近房速起源点，PPI小LA顶部CS近、远端右房峡部外科迷宫术后房速第33页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三心外膜激动、基质标测电压图：折返位于低电压区域激动图：最早、最晚激动位于左室外侧壁第34页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三拖带标测第35页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三问题PPI很接近TCL，说明刺激