老年病人的麻醉选择

老年病人的麻醉选择红河州第三人民医院麻醉科张贵权前言中国社会已逐步进入老龄化，60岁以上的老年人中约半数需接受手术治疗老年人特有的病理生理变化，给麻醉与手术带来一定的风险，为了给老年病人提供更好、更安全、更合乎于其生理改变的手术条件，麻醉方法的选择显得尤为重要一、全身麻醉老年人病理、生理方面的特殊变化，临床上除部分四肢或下腹部的小手术外，大多均采用全身麻醉（一）麻醉诱导乙咪酯剂量减至0.2mg/kg或咪唑安定剂量减至1~2mg加异丙酚0.5~1mg/kg，芬太尼3~5ug/kg，且宜分次静注

肌松药的应用宜选用对循环影响小的维库溴铵和罗库溴铵插管剂量维库溴铵为0.1mg/kg，罗库溴铵为0.6mg/kg术中维持最好用静脉持续滴注（前者0.5~1ug/kg/min，后者8~15ug/kg/min），较间断单次静注，肌松效果稳定，且总量明显减少。插管剂量的阿曲库铵0.5mg/kg，维持量1/2~2/3间断静注老年人的心输出量（CO）和肌肉血流量均减少，故肌肉松弛药的作用开始时间可以延迟2倍罗库溴铵、维库溴铵经肝清除，故其作用持续时间和清除半衰期均延长

二、监测为密切观察病人循环呼吸功能和循环容量的变化，应监测BP、SpO2、PaCO2、CVP、尿量胸、腹部大手术或高血压病人应行动脉穿刺置管直接测量血压，以便立即发现BP的变化，进行处理气管插管机械通气后30min应做动脉血气分析，以了解机械通气效果冠心病人应同时监测心电的ST段变化，可以观察有无心肌缺血情况。冠状动脉旁路术宜置肺动脉导管，监测PCWP、肺高压，并可计算CO、SVR、PVR监测CVP简单易行，对病人创伤小，老年病人应为常规的监测项目CVP的正常范围为5~12cmH2O老年，心肺疾病的病人，以及有血管张力减退。SVR下降时，CVP应维持正常下限（5~7cmH2O），以防止左心功能减退时引起肺动脉高压的危险。以及血管张力恢复正常后，CVP突然急剧升高

在进行气管内麻醉和机械通气病人，因受正压通气的影响，测定的CVP值高于实际值，所以CVP要求维持在正常值的上限（12cm左右）右室顺应性下降，舒张功能减退，或三尖瓣功能异常时，CVP就不能正确反映右室舒张末压力（RVEDV）单一心室功能减退和PVR升高时，CVP也不能反映左室前负荷

重症病人，左心室功能减退和肺血管疾病病人，应同时监测肺毛细血管楔压（PCWP）PCWP和CVP同样不能监测循环血容量，但可以反映左室舒张末压力（LVEDP），回心血量，左室功能，以及后两者的关系其正常值为5~15mmHg，18mmHg时，左室收缩力最大，>30mmHg,开始出现肺水肿，其临床和x线的变化迟于PCWP食管超声（TEE）或VolumetricPVC（用于右室）测心室容量，虽能精确反映前负荷和舒张末期容量，但目前尚未普遍应用

液体牢的选剑择补充兆循环无血量暗时，麻应首晓先输详入晶知体液硬，以重补偿杏丢失脏的组变织间散液和碰保护甜肾功怪能乳酸侄复方喇氯化岛钠液美的电辞解质送含量委接近区细胞乎外液需，并钩有助狮于改顿善心门脏功见能，阀应为调首选乳酸遵阴离乘子（28mE贞q/L）可以候被肝拣脏转马化为高碳酸闻氢根，有利阿于纠抽正机洁体低聋灌注碗状态配的代维谢性唱酸中龙毒5%的不惑能作拐为扩越容剂敲。因叮为这鹊不仅樱可以踏造成为高血摆糖，涉并且肆水分弄同时李分布眯于细格胞内皆和细拴胞外毛间隙阶，保气留在茧血循块环中樱的量臭很少10曾00ml中仅辜有80ml航,扩容获效果器很小佩，量棉大时阁可以继降低熟细胞牺外液苏的晶戒体渗绕透压柳，水肃分易献于进次入脑箭细胞换内，灰有引诸起脑屋水肿撇的危便险。朴这在喉颅脑痰外伤丸和颅鼠内手馆术时阁尤为茂重要晶体尾液的喝缺点处为需扬要量粉大，鼓并降怪低血萄浆胶血体渗汪透压逐，所遍以应遗同时仁输入扭适量德的胶凯体液颠以维温持正帆常的猜胶体哲渗透蚀压，脚临床眨上难浆以测旺定渗棚透压煌，可纷以根代据尿侨量，蕉血压祥，CV丝式P的变栗化关晶系进青行判指断如果境尿量早已达繁到每练小时1m/科kg（或甚多至已毯经超踢过）别，血娘压能海维持幸于正尸常范牺围（丘或稍欠偏低屡），吩而CV雀P或PC沾WP仍低无于正税常时狗，说没明此违时的瓣胶体昼渗透困压下房诚降，饰需补专充一侍定量仇的胶户体，火才能顷维持槽有效蜂的循迹环血稍容量新鲜贷冰冻搂血浆竭虽可雅供应疑正常粒的凝碑血因蜓子，梅但其斗传播巧疾病缸的危棒险超船过全丛血，阁一般普不用内做扩态容剂做，仅嫌用于挪大量担失血亭、凝扇学因驶子低算于正公常值役时白蛋宝白经捐过热遭处理锻（600C，10葡h）。无传泡播疾抬病的抹危险葵，可赠用于验扩充赤容量早。但积其扩竖容效广力小盼，每观克白渗蛋白犯仅保斯留14龟~1俭5ml水在波血浆毛内二、凝部位扣麻醉全身瓶麻醉道固然雀是一唐种安疏全、信有效感的麻余醉方召法，谁而全晌身麻妇醉以四后可证能导滔致的劈燕心、踩肺、务脑并态发症坏也相挨应增寇加，谨全麻秋的恢朴复也镇较部喉位麻酸醉来孩得缓险慢，晒而部参位麻扰醉优疑点包流括：减少朵术后较负氮蓄平衡减少库手术蛮刺激养引起劲的内受分泌项系统遵应激扰的反附应减少姐失血芒量减少欢术后贫血栓勇形成减少挡术后悟中枢茶神经朱功能张障碍（一炉）老霞年病懂人部饺位麻旦醉的家神经动系统烟变化在老渔年人第，中苗枢神盒经系称统的六神经系细胞伙已有俩退化仓，数全目也直相应鞭减少砍，神孤经元纹物质码随增吴龄不掏断丧祖失，且脑组酒织代受谢和籍氧耗狸因之熊下降骂，脑特部供年血减吗少，逐功能堆减退界，周艇围神茎经纤嫩维的厨变化锹主要寸表现权为轴践束数钩目减枯少，坦直径位缩小项，髓趟鞘厚阴度变暖薄，傲郎飞屑氏结振相互倚靠近撑，神称经纤用维传析导速茄度随丛增龄谈逐年捏减慢读。神夕经包到膜及标邻近咳结缔鼓组织伞的通厌透性咱亦相阁应增衫加。步由于柔上述淘变化辱，老收年人打对局盗麻药那的耐嚼受性闷降低老年海人硬竟膜外怖腔内嚷的结联缔组眉织增洋加，戒椎间涝孔因邮组织痒硬化泡而闭纺缩，摇硬膜趋外间顿隙狭尚窄硬膜刘外腔幸脂肪妄随全鸭身脂蔬肪含张量增介加而歉增多匀。伴瓦随全斑身心街血管穴系统战变化鸦，硬伸膜外很腔内女静脉含张力霜相应川降低仁，动举脉壁雄弹性团减低状，动平脉硬拳化，丛血流凯缓慢蛛网属膜下盛腔麻粪醉（贯简称张：脊锋麻）际时，锡脑脊欣液（CS抛F）的理芽化特唱性直兵接影泻响着荒局麻流药的愚扩散受。与医年轻惯人相墓比，赌老年锅人CS圾F压力符较低耕，CS订F比重搏较高阵，增龟龄所谣致的莫体内封水分壮和细蹄胞外鱼液的唯减少稻，导竟致老会年人CS扎F容量屡减少（二仅）老乓年人益脊麻唱药理漫学特介点0.宾5%布比愁卡因市等比咸重液摇脊麻勤时，厉增龄穗可使湿脊麻买镇痛脏作用党起效锅时间尚和下率肢运疾动神师经达贞到最天大阻拒滞的会时间卷均缩屠短，端脊麻矮阻滞港平面张增高宜，T12痛觉糟恢复域时间肌和镇节痛持妻续时某间明允显延眯长虽然坏有人奶报道极丁卡估因重江比重犹液脊侧麻时马，增圈龄对中脊麻缺作用貌几无绞影响舰，研武究曾月发现弦老年霞人脊幅麻镇秃痛平部面较牛高，呜运动娱神经钩阻滞吸起效为时间枪缩短矩，T12痛觉陈恢复幕时间深延长西，与Ra敏ch浊e等人典的观垂察结寄果基暑本一弓致。展后者蹄还发陶现布打比卡造因重权比重须液脊散麻时尊，老上年人介镇痛端作用距持续悔时间密亦明抬显延兽长结果订表明尽管若其临徐床意袍义不铸大,但增亩龄对割脊麻扑作用舅确有矮一定势的影勤响老年谢人局汁麻药能在蛛掉网膜吧下腔超内扩元散广醉，麻洋醉平紧面高饭，与怒其CS呼F压力运低、效容量铅小有团关等比亲重液秧和重链比重但液脊里麻时链，老希年人蛙感觉歌、运寻动神庄经阻乖滞起壶效时旦间较恒短，省麻醉浸作用浊时间睁延长丧，可筑能系咏老年辈人局追麻药搅在蛛拍网膜旗下腔起内吸昨收缓壮慢，CS盒F的药蚕物浓督度增爆高，览脊髓呼及周高围神劣经因石退行椅性变卡对局械麻药茶敏感滚性增讲加的吹缘故（三晴）老工年人暖硬膜割外阻赏滞药畏理学魄特点Br咬om婶ag鹿e曾证众实，瓶阻滞曲一个衬神经径节段份所需絮的局图麻药宗剂量净随增艺龄减尺少，膊二者承呈线穴关系籍。并聋认为盘主要浸是由刑于老冶年人威椎间动孔闭饰缩，电局麻巴药向怠椎旁肥间隙嘱扩散英减少播，椎躁管内枯扩散俱增加率所致但Sh午ar弄ro眼ck观察缴到，禾硬膜渴外阻见滞时驻局麻汁药剂竿量与短受阻手滞神璃经节序段数汁目之糕间的富线性湿相关兆，仅酱存在储于20我~4摧0岁之闲间的减病人狗，50岁以劫上病性人则舌没有页此种砖线性词关系另报州道，知硬膜抓外阻扇滞局榨麻药铺剂量狐不变港时，壶受阻鸟滞的主神经陶节段尘数目遣随增纽奉龄而趣增加匹，但单其幅鞠度比Br宅om信ag膏e报道蚕的小喂，且草个体态之间励差异刷很大乒，在照老年横人，垦局麻毫药容杠量加纸倍，遗硬膜愤外阻余滞的凡神经给节段蒜数目复仅提骨高3~齿4个。胞目前蛇认为乔，老衔年人薄硬膜剪外阻归滞时趁，局粉麻药排剂量竞大小屠与受押阻滞寨神经厅节段鸭数目谅多少视之间茂的关竟系比Br票om槽ag捷e当初惧的解萍释更茶为复雾杂（四粒）老榜年病损人部则位麻讲醉对谊血流毕动力蒙学与品呼吸奴影响血流昏动力饰学影市响硬膜宴外阻盒滞交证感神阅经的亚节前侨纤维乏，使志阻滞馆范围善内的认阻力宪血管屑和容宇量血古管扩哥张致努血管粪床扩纳大引白起血偶容量陡相对绍不足旋，硬忍膜外笑阻滞扁因减切少回歉心血昼量、犯降低郊总外容周血办管阻鸽力，固影响驳心脏偷前后问负荷阻滞折平面套超过T5又因污阻滞列了心爽加速模神经鼻，削粗弱了锐心脏皇对血嚷流动器力学恋改变赴的代商偿能眨力。总以上案几个天因素絮均是阅导致差硬膜约外阻雕滞血朝压下详降、朗心率瓣增快炊的原治因老年那人由怕于机策体的府代偿测能力因较差顷，因自此血拐压、挨心率抱波动妨要明泊显高悉于青坟壮年祝，伴欲有高贼血压幸的老贺年病吹人血曲压下廊降更钱为明零显，离由于否躯干届和下惨肢的蹈血管垦容积胶较胸戚、上犬肢和皇颈的瓦血管桨容积忘大，岛中上葬腹部老手术赤时使赞用中犁下胸警段硬滔膜外播阻滞姨使躯冈干和肥部分租下肢辈以及赚腰部诞内脏冬的血欠管扩绣张，远因此类，其腿血管静床扩蝇大较泼多，茄再加巨上平萄面超钱过T5而阻资滞心宵加速隆神经控，或治两者责兼而潮由之纠，以贺致其尸对血燥流动虽力学胜影响戚较颈混胸段湿或腰畅骶段抱硬膜闷外阻矮滞影北响更睬大对呼哭吸影端响取决贩于阻疯滞平闹面的汪高度充，尤功以运占动神览经被估阻滞云的范忙围更比为重界要。架平面藏愈高绿，影宁响愈亦大，被当感免觉阻撇滞平碗面在T5以下房诚时，速呼吸逢功能储影响梦较小灿，感存觉阻末滞达丛到T2~耽4以上茧时，以因膈质肌功递能受脂累可矛致肺绘通气供储备叹功能电下降文献袋对老抚年病猛人腹亮部与坡胸部交硬膜疯外阻或滞后睛对呼咐吸的地影响件作比鼻较，诞发现65岁以括上老你年病灾人不买用术立前用犹药，既腰部示硬膜宇外阻读滞后珠肺储本备功组能与防肺通晃气功敏能均金无明帝显改婚变，奇而胸房诚部硬悉膜外剩阻滞刃后，邮有13第%病人辨每分案钟通称气量括下降挣，14司%病人信潮气驰量下夕降。征对高党碳酸霸血症渴和低她氧反姐应腰桥部硬镰膜外挑阻滞孔后增惭加。付但胸科部硬恭膜外哪阻滞顾后无为增加对，因区此老届年病烂人行断硬膜由外阻泄滞以枣下腹寻部和痕下肢董手术多为主脊麻加对呼捆吸的石影响柏，同真样取演决于堵麻醉续平面窗，低拖位脊圆麻对仔通气炸影响逮不大暗；随羞着阻黄滞平途面上鞋移，终肋间每肌的舅麻痹霜愈广午泛，跪愈可水能引揭起通芹气量亮不足合理繁应用硬膜坐外阻忠滞、叮蛛网快膜下怪腔阻六滞与生神经号阻滞捐在老侵年病毒人中浮应用供各有泉其优狭缺点稠，硬防膜外拘阻滞竞的血沉流动秤力学旷变化凤相对壳较稳翁定，堂麻醉恩维持橡时间代长，斯容易炒管理蛛网狮膜下烫腔阻庸滞麻胀醉效县果更兰为确挤切，避肌松蒜效果读好，爹尤其镇是对溉出凝仿血功仪能障恳碍，担因解垂剖异舟常等莲原因僚无法太施行震硬膜柳外者趋更为征适宜欧，但食蛛网让膜下滨腔阻再滞在宰老年委人需先严格汉控制浮好麻煎醉平叫面，填减少愿对呼献吸、盟循环幅影响乏，同舒时要争防止乔术后高低压久性头歪痛三、幼神经低阻滞是近常年来项重新炭受到乔重视堪的一养种局电部麻敞醉方认法，佩由于废神经欺刺激及器的宿推广百应用弊，使蝴神经手阻滞怠效果秧更为干确切概和满鸣意，休尤其篮适用拴于肢转体手母术，骂对于替一些吵重危绝或伴波有出者血倾款向的毕老年仔病人测，硬费膜外食阻滞艇与蛛测网膜书下腔筹阻滞盲都可感能产义生较催大风慕险和帝并发迎症，艳因此备可用渴上下皂肢神慌经阻目滞方拨法取刘而代抱之目前裹常用听上肢瓦神经梨阻滞阳方法造有颈让神经绑阻滞库和臂肝丛神畜经阻钱滞，羡颈丛洒和臂住丛阻腾滞，枯适应阵证和沉方法茅掌握造恰当乐，一概般并醒发症规较少慈，颈蛇丛阻萌滞局愉麻药糠中不息宜加联入肾傲上腺倚素，奴以免诱心率寸增快遥和血版压升栋高。厨臂丛价神经贴阻滞叨，借迁助神游经刺渣激器伯，在使老年众病人虾麻醉督中，植因老稳年病奴判断溉能力贪和主办诉欠育正确灵时，溪有助定于提袋高成沉功率（一窄）腰饲肌间鸭隙阻眯滞可同怜时阻帆滞腰聚神经梦、股训外侧茎皮神愉经、君闭孔陵神经违，其涉主要筋适用皂于髋跃部以矩下的雄下肢窗手术春。特浮别适冲用膝宅部的羡复杂忽手术蒸或使主用近燥腹股里沟处追止血缝带的壮手术（二远）股皂神经管阻滞其一蔽次注引射阻歇滞股清神经型、闭洋孔神姜经和昨股外拍侧皮挎神经额，常屈与腰马肌间龄隙阻燥滞联乔合应炎用于蛮下肢沾手术鄙。单惠纯用直股神稼经阻虫滞，尊可用热植皮扩术时课大腿念内侧斜取皮（三章）坐覆骨神拍经阻量滞也常工与腰和