第二章 护理诊断

护理诊断思考讨论患者，王某，女，39岁，已婚，汉族，广州人，某公司部门经理，因左乳房无痛性肿快5月余，于1998年6月21日经门诊入院。患者当年1月初洗澡时无意中发现左乳房有一个蚕豆大小的无痛性肿快，未与重视。肿快进行性增大，至6月时约核桃大小。来我院门诊，拟诊为“左乳癌”收治。第九章护理诊断（1）第一节护理诊断概述护理诊断的发展现状简介护理诊断的定义、类型护理诊断的组成护理诊断的记录（或陈述）护理诊断的分类护理诊断的基本方法教学目标1.解释概念：护理诊断、现存的护理诊断、危险的护理诊断、健康的护理诊断、相关因素、危险因素2.解释分析相关危险因素的方面3.说出护理诊断的组成、陈述方法4.说出功能性健康型态11个型态的名称5.初步解释功能性健康型态11个型态6.能运用四步骤法对提供病例进行分析并初步提出护理诊断

一、护理诊断的发展现状简介NANDA

北美护理诊断协会NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation二、护理诊断的定义、类型定义：护理诊断(nursingdiagnosis)：是关于个人、家庭或社区现存或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。

对护理诊断概念的理解：个人家庭社区对现存的潜在的健康问题生命过程反应的临床判断护理诊断的类型现存的护理诊断危险的护理诊断健康的护理诊断可能的护理诊断李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关

对护理诊断概念、类型的分析现存的诊断生理方面的反应李某彩，男朵，8岁，盏学生故。因休诊断“大叶挨性肺呢炎”收住帮院治唯疗。哄其父禾母均烦在国擦外，恩由72岁外粉祖母科照顾徒，家策离医世院较掌远，骡每天盆奔波轰，使管外祖鲜母感哗到力臣不从各心。护理厦诊断店：照谱顾者啦角色升困难桑：与涝年龄背大，笼被照佳顾者袄需照睡顾时茫间长睁有关对护冶理诊辈断概距念、遍类型僵的分线析现存住的诊蛾断家庭腊方面秤的反姥应张某险，男乱，70岁，似农民就。左枯小腿储腱鞘朝囊肿掘切除块术后途第6天，赌被告票之2天后湖拆线锻，病乱人不床时询愿问亲崖属及兽护士热拆线层是否押疼痛抄，不丛时观卡看、稳抚摩途切口暴，饭邀量减盼少，磁对周裕围环锯境的姜反应叙有些村心不劳在焉扮，坐晴立不真安，殖血压衣升高泊，脉圈搏增安快，惰与护辱士交析谈中霉反复损诉害末怕拆守线疼异痛。护理馒诊断姜：焦咐虑：删与缺贝乏切挡口缝辛合知腾识有斗关。对护育理诊旋断概茂念、记类型冰的分心析现存扇的诊垄断心理罩方面竹的反船应罗某衔，女举，56岁，紫肥胖搭。因布麻醉复意外背处于僵深昏浪迷状满态，良出现饥大小两便失测禁。护理虫诊断受：有夕皮肤言完整脊性受挡损的质危险告：与禽昏迷困、大盛小便从失禁闭、肥浊胖有园关对护根理诊所断概少念、什类型迟的分植析危险刷的诊骄断生理徐方面脾的反禁应静脉柄输液包的病薪人，童因为驾处在凑输液向状态傍，病娘人穿典衣、践吃饭旷、喝裙水、仪上厕乞所等趁有所袍不便顾。护理私诊断尺：有搁自理句能力团缺陷补的可剪能对护泼理诊奸断概唉念、苍类型智的分刷析可能槽的诊海断生理岭方面数的反室应三、护理昏诊断爪的组奇成请看丈一个叹完整律的护琴理诊投断体温绣过高【定义】个体粮体温悬高于快正常穴范围贼的状拳态【诊断违依据】主要落依据：口温37公.8封℃↑，或昼肛温38股.8筒℃加↑；皮莫肤触诊之发及热。次要复依据：皮肤讯潮红寒、头欺痛及俗全身旱痛；讽呼吸选过速颗；食脚欲不攀振；撇躁动个不安抄；发痰冷或糟寒战惹；出姻汗；驻嗜睡惠或意切识紊子乱；揭痉挛顺或惊蕉厥。【相关者因素】病理产生理娇因素：各种盼病原狮体引签起的帜急性锹或慢舒性、软局部殊或全窑身感臭染与下乌列因尘素引裁起的据非感避染性央发热仇：无餐菌性协坏死睁物质涉吸收配等治疗题因素：与特羊定用耻药引遮起的段出汗苍能力宜降低垒有关情境撞因素：（个纺体的横或环拒境的斤）与循娘环功爱能降乒低有足关，赌继发藏于极课度超市重或染体重穷过轻秃、脱士水成熟相因素：与因钳年龄念引起斧的体伐温调战节无疏效有路关1.名称2.定义3.诊断状依据4.相关芒因素诊断帖依据是作船出该粥诊断登时的喜临床轧判断善标准全，即对可观焰察到俊的症班状、橡体征议和有香关的撑病史酱，以怠及可胜能出僻现的窄危险耗因素泳。相关毙因素指会柔造成超健康芬状况封改变曾或引芳起问非题产盟生的狐内外顶因素三、护理婆诊断隙的组斗成对相脾关因抗素的所分析①病理缠生理阀方面愧的因愉素：疾病搅引起存的各脉种改略变。②治欣疗方麻面的凤因素气：治疗们措施盼引起硬的改猛变:如用绣药、姜检查蹦、手津术等陕。③情劲境方欧面的牵因素指环乏境、师情境形等方婆面改挣变:如陌谅生环末境、板压力述、住购院等恩。④成煎熟方颂面因塌素成长盗过程诞中的劳因素:如同器伴的去压力顺、青填春期莲、更输年期木、初乘当父肆母等。四、继护理暮诊断碎的记伪录（慌或陈借述）1.现存君问题纸的护筒理诊冈断:用三贸段式你陈述勺，即PE份S或PS盘E表述膊方法:诊断佳名称励：症叠状体沃征：泄与……有关举例:语言卖沟通乞障碍:不能汉说话:与气冤管插业管有隆关。四、撕护理运诊断挣的记紫录（脂或陈膏述）2.危险再的和总可能黎的护然理诊稻断:用二扒段式车陈述攀，即PE表述经方法:危险失的护会理诊馋断→有……的危烛险:与……有关可能扑的护糟理诊甩断→有……的可谊能:与……有关举例:有皮额肤完鲜整性腔受损绢的危础险:与昏疾迷、瓣大小弦便失贩禁有骑关有自篇理能矿力缺柏陷的塌可能:与静歪脉输慕液引权起右管臂功石能障桌碍有芦关四、呢护理历诊断坐的记佛录（沫或陈缓述）3.健康渣的护反理诊孝断:用一护段式愤陈述问，即P。表述局方法:有……增强筝的潜涂力举例:有母铁乳喂斧养增稻强的啦潜力五、纯护理平诊断拥的分寒类——功能悔性健泄康型贱态分先类健康纱感知-健康想管理正型态营养-代谢浪型态排泄敞型态活动-运动窑型态睡眠-休息艘型态认知-感知适型态自我遍感知-自我马概念替型态角色-关系搂型态性-生殖毛型态应对-应激凳耐受驻型态价值-信念概型态健康丛感知-健康保管理杏型态营养-代谢斗型态排泄爆型态活动-运动盛型态睡眠-休息拖型态认知-感知亮型态自我虫感知-自我杠概念劈燕型态角色-关系俘型态性-生殖计型态应对-应激玩耐受陈型态价值-信念铃型态五、剪护理系诊断能的分许类——功能扶性健扮康型专态分剩类对健双康感幻玉知/健康竖管理流型态留的评征估一、击概念健康肆感知胜：是个杯体、抹家庭暗、社调区对滥健康匙的认看识，怕如判情断和逢评价然个人役的健伞康状封况，河是否歇知晓裹如何毕达到怒良好俭的健建康状屯况，惑如何绩维持棋良好抢的健冤康状激况等芳。健康妙管理叫：可以兄理解歪为生染活行硬为方派式、眠如何握促进拴健康雀（预留防疾信病与陪保健急）、丹疾病坑状态殖下如曲何促海进康紧复的寨行为摧方式夺。对健记康感泳知/健康咬管理阔型态朱的评技估1.平时豪健康法状况访的评纲价：驰很好汽、好慰、中蛇或差2.对现枣在健辆康状计况的弟态度烈：疾司病目鲁前的疗状况淘、然对疾容病的碎认识许、对纽奉治疗距护理命的要斩求，触遵医彻行为暗情况姐。3.身心驱发展精状况枪：身贵体发鲜育、戴心理粪社会饥发展镜等4.有否火不健效康的微心理员、行陈为表谋现：咏如个辈人卫柿生差傅、适纷应能匆力差阴等。二、编评估候内容—健康正感知描方面：对健暮康感捞知/健康正管理普型态售的评灯估二、尚评估近内容—健康蓄感知汪方面：1.日常割保健韵措施葱是否皮恰当榆：饮文食、艘口腔疼保健抗、锻截炼、奏休闲劝方式2.嗜好臭方面健：烟柿、酒凳、用希药习插惯、闸饮食崇嗜好潮等3.预防扫保健附方面蛛：预巴防接采种、五定期套检查舍、锻把炼、涌控制造体重价、应袄对应退激等卫方面趋的技蝴能技捞巧，榨也可根评估棋该方竖面的腰知识杰。三、响评估学方法主要娃是采绘用观哄察和淘会谈丘的方愚法。对健来康感幸知/健康遥管理管型态柄的评鸣估患者们，王苹某，沫女，39岁，瓣已婚就，汉省族，串广州名人，犹某公冷司部欠门经馒理，荒因左弟乳房番无痛阵性肿唉块5月余矿，于19欠98年6月21日经俊门诊笋入院茫。患者划今年1月初脏在洗炮澡时座无意坡中发造现左习乳房末有一份蚕豆求大的铲无痛悄性肿赞块，古未予龙重视迟。肿苗块进益行性逝增大滩，至荡今年6月约惭核桃行大小皂。来滋我院只门诊型，拟吗诊为“左乳尺癌”收治症。平素侦身体承健康虽。否衰认肝绢炎、闪肺结锹核、铲血吸孩虫病笼等病拿史，朝无药捷物过脏敏史农。无度外伤逮及手植术史贝。出生葛于原田籍，匙无疫因水接类触史侍。无阅烟酒他嗜好装。月潮经15姑.4纯-5该/2描8-颂30。25岁结宴婚，秃生一债女，陡顺产持。家真中无弦类似帆病史冠。体格印检查橡：体狮温36疮.7柿C，脉河搏78次/分左邀右，屠呼吸20次/分，尺血压21纹.3偷/1各2.时6k致pa，发赌育正荣常，柴营养存中等岛，神浑志清徐楚，柜体检焦合作滚。其轮它系劫统检遵查未拢见异遭常。阳性未体征控：左肢乳房果外上丧象限听隆起需，该顶处皮市肤有漫轻度“橘皮晒样”改变吃，未脱见明记显凹邮陷。愤外上隙象限近可触朱及5×某4×刺4c广m之肿客块，家质硬吐，无劳触痛喊，与抚皮肤溉轻度持粘连形，边凉界不葱清，册表面称欠光驻滑，枣活动层欠佳换。左瓣腋下颈可触桨及三敞枚增乳大之寺淋巴票结，服最大犯者约1.挣5×寒1×辅1c速m，质冤硬，灭无触责痛，厉无粘短连，肠边界划清，杨表面互欠光吐滑，票可活练动。钼靶野片及B超提伐示左淘乳房榆外上涨象限霞肿块屑，以王恶变凳可能盈性大狗。诊断板：左新乳癌病例誉分析1.健康群感知抖健康便管理银型态茧：患者薪平时颈的自冷我保瓦健意旗识、置知识蛋如何率？“无意掉中发会现左缝乳房希有一零蚕豆春大的杀无痛毁性肿美块，醋未予旬重视”、“6月后橡约核躺桃大臭小”——可以俱说明场有关撑的保现健知蛋识缺个乏.2.营养趁代谢狼：目前乔尚无挡问题马。“语体温盖正常鼻，发新育正挨常，晋营养盾中等检”3.排泄药型态肢：“各系治统检警查正因常”说明爱无问乳题。病例带分析4.活动-运动劲型态舒：“各系偷统检烦查正搂常”说明疯无问题仇。5.睡眠-休息动型态洗：资料厨缺乏玩。患承者以哈往的麻睡眠博状况驴、睡客眠习串惯等易需要殊进行父焦点劲性评贤估。6.认知-感知强型态痒：感觉戴无异帜常，苦但认没知部考分缺寄乏资榨料，缓患者港对手侦术或墨非手蜓术治笋疗的哥治疗阔方案框有否蚂抉择舅冲突盗？病例守分析7.自我命感知-自我侦概念拍型态励：缺乏珠资料菊。诊各断为饿乳腺剩癌之田后，泊患者沟有何扰反应榨？有痒什么求情绪越和行似为的拉改变比？对次治疗管及预柴后有伤何期绵望？8.角色-关系绿型态悉：资料泛不足奖，作暴为妻鱼子、嗽母亲颤、经捷理，疫她将港如何添处理调与病戴人角汁色的杰关系鬼？夫范妻关荐系如菊何？9.性-生殖赚型态晴：生殖滤无问闭题。病例铸分析10术.应对-应激联耐受壶型态宏：缺乏猎资料母。11们.价值-信念棉型态案：缺乏待资料泻。六、逮护理骆诊断誉的基根本方泄法——四步冒骤法1.分析峡资料侦：1）复抓习资福料，浴补齐罪空缺2）分垫析资述料，罚找出茧有改积变的甜部分2.提出芳护理茎诊断棒的问细题部花分3.确定浙相关/危险秤因素4.书写朽完整湿的护耳理诊甲断护理翁诊断棚练习1江某弹，男栋，50岁，等行胃斥大部大分切屋除术抄后8小时友未解威尿，遗情绪益紧张滴，主淘诉下股腹部洁剧烈崇胀痛筒，有场尿意录。但比排尿贫困难汤。护巧理体彻检：蹦耻骨激联合眨上膨盯隆，杀可触恼及一停囊性尿包块甩。护理港诊断援：尿嫌潴留乳：与弯脊髓平麻醉聪有关护理个诊断绸练习2肖某捆，女贱，56岁，卷肥胖绕。因满麻醉俱意外强处于兰深昏宴迷状学态，阿出现编大小喷便失庭禁。护理投诊断迷：1.意识标障碍激：深梢昏迷馋：与碎麻醉昌意外拒有关2.排便裁失禁院：与厉麻醉勿意外帅有关3.完全耕性尿不失禁溉：与抚麻醉动意外示有关4.有皮球肤完箭整性即受损斧的危鹊险：耻与昏微迷、念大小阶便失虾禁、慎肥胖星有关小迫结第一款节钱护理话诊断丝式概述护理是诊断筒的发投展现慕状简碧介护理悉诊断估的定形义、舞类型护理租诊断缘瑞的组摆成护理意诊断博的记燥录（趣或陈彻述）护理盒诊断趣的分篇类护理镜诊断惨的基膜本方蛾法形成满性练唱习1.护理僻诊断粘的组京成部楼分有级（）BC垦DEA.健康批