糖尿病患者的血压管理-穆淑霞

糖尿病患者血压管理的专家共识宝山区吴淞街道社区卫生服务中心主讲人：穆淑霞糖尿病在世界范围内的流行趋势正在加剧DIABETES经济发展、生活水平的改善国际糖尿病联盟（IDF）2013年公布第六版“IDF糖尿病地图”据IDF统计，2013年全球糖尿病患病人数为3.82亿按照2007年流行病学数据计算，中国2013年糖尿病的患病人数为9840万，居全球首位。中国糖尿病的患病率为9.7%2007-2008年2013年9月《中国成人糖尿病流行与控制现状》对中国18岁及以上成人进行的大型调查研究报道：中华医学会糖尿病学分会CDS对国内14个城镇20岁以上人群中的4万多人进行了调查：个体化关注控制高血糖以外的相关因素血糖的控制:降糖策略;越早越好心血管危险因素多项多中心临床研究的循证医学证据显示血糖控制的基本原则糖尿病患者多重危险因素综合管理中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会循证医学专业委员会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会2010年9月糖尿病患者多重危险因素综合管理－生活方式管理－血压管理－微量白蛋白尿筛查与干预－血脂管理－抗血小板管理

血压每下降10mmHg任意糖尿病相关终点风险降低12%BMJ.2000;321;412-419平均SBP（mmHg）110120130140150160170410.5410.5410.5所有糖尿病相关终点糖尿病相关死亡风险总死亡率SBP每降低10mmHg,风险降低12%SBP每降低10mmHg,风险降低17%SBP每降低10mmHg,风险降低12%HRHRHR23所医院4801UKPDS患者的前瞻性观察研究发现糖尿病患者预后与血压密切相关UKPDS降低血压可显著减少糖尿病患者心脑血管事件被众多医学证据所证明中国厨糖尿粥病患栽者血压浆管理露的专触家共秆识中华宫医学纪会内释分泌范学分诊会20沙12年1血压管理目的：最大程度减少远期心脑血管事件发病率和死亡率2强调降压治疗,重点从“越低越好”的治疗到“越早越好”我国糖尿病患者高血压治疗策略和原则20圆12中国或糖尿竞病患狂者血咳压管勿理专确家共锈识提宽出：中华疾内分茄泌代惹谢杂贿志.2椅01申2厨;8(朱28坏):柔61签4-偏61宵8降压挎治疗叙的时钥机和恨目标降压比治疗从的四凭项原躬则糖尿铜病患眼者血压管理所有运血压荷≥14放0/炸90俯m孩mH碎g的2型糖君尿病歼患者烧均应加：在改备善生缎活方昨式的倦同时恳，积探极启泪动降仓压药叫物治睛疗糖尿病合并高血压的靶目标值的讨论2005年—2010年2012年2013年从20章05年—2洲01促0年看蒸：糖尿宽病伴高血窑压强螺调严格的治遭疗目狡标20毛05年中谎国高撒血压犯防治端指南20剑07狐ES访H/为ES至C（国贼际心挑脏和拒高血融压学怪会）凤指南20旧07谷N笋KF（国裤际肾樱脏基六金会瘦）指南20餐08亚AS联H（美国榴高血岂压协中会）指南20欢10百AD义A（美考国糖唉尿病伯协会伪）指堆南降压鹅目标副值<1酱30雅/8钓0m抽mH州g糖尿睬病研委究ACCORDVADTADVANCE强化拢血糖仆控制瓜与糖券尿病识血管遍转归控制帽糖尿某病患榴者心概血管忘危险恒因素美国脚退伍袖军人宋糖尿俭病研矮究国际多中心临床研究2008年以来,多项大型循证医学研究报告相继发表强化按血糖潜控制体为主冈要手社段,预设捧的Hb潜A1厉c靶目省标值狼分别瓣为小皇于6.珍5%、6.柏0%和6.酬0%漫,期望定通过高强化滥降糖直达标梨来证纸明是眯否能展给病娇程相零对较剩长或椅有心嫂血管士并发呜症的2型糖惯尿病里患者涌带来商心血或管益隔处。IntensiveEvents(%/yr)StandardEvents(%/yr)HR(95%CI)PPrimary208(1.87)237(2.09)0.89(0.73-1.07)0.20TotalMortality150(1.28)144(1.19)1.07(0.85-1.35)0.55CardiovascularDeaths60(0.52)58(0.49)1.06(0.74-1.52)0.74NonfatalMI126(1.13)146(1.28)0.87(0.68-1.10)0.25AC助CO碧RD研究强化驴降压推未显仔著降拘低主古要复没合终望点事件降压识治疗目后两毯组血颜压平闻均水宇平标准暂降压13转3.婶5m秀mH粮g栏vs拔.强化扩降压11股9.少3箭mm裁Hg却,=茶14糕.2档m妨mH兰g研究倾发现霞：强化老降压(收缩乖压<1冬20垫m厦m蛛Hg轰)较之截常规羽降压魄患者烦未进都一步仓获益,强化喜治疗贵增加壮了总阻体死六亡率,因此渴提前谢终止掩了研东究IntensiveEvents(%/yr)StandardEvents(%/yr)HR(95%CI)PNonfatalStroke34(0.30)55(0.47)0.63(0.41-0.97)0.03TotalStroke36(0.32)62(0.53)0.59(0.39-0.89)0.01AC免CO瓣RD研究强化慎降压分未显糠著降保低主舞要复掌合终市点事被件滚但更矿有效撇卒中驴风险降压孕治疗糠后两恰组血宴压平史均水很平标准轨降压13蝴3.纽奉5m季mH恢g殃vs此.强化扔降压11谷9.妖3窜mm揉Hg赚,=戚14坑.2途m残mH蹈g对其二屯级终避点进损一步提分析环显示捞强化张降压枯组患且者卒薄中发警生率仓显著继降低质。考虑节到我杯国人康群卒斥中发宪生率帽显著桐高于咱欧美嘉国家,因此锣严格窃控制圆血压赛水平,降低举卒中虫致残独致死拌率对戚于我票国2型糖惩尿病倡患者停具有繁更为旋重要美的意稼义。AC后CO毛RD降压篮分支鹿研究抱带来愈了对唤降压唯目标靠的新水思考常规降压强化降压20盈12中国唱糖尿居病患园者血洪压管甩理专馒家共醉识：提出饰我国爬糖尿抹病患今者血拢压“分再层管荡理”血压领目标求值个燃体化中华朵内分丛泌代对谢杂字志.2陪01趋2诸;8(辟28鹊):感61拢4-平61团8对于高龄(65岁以上)、健康状况较差、已发生靶器官损害甚或伴严重冠心病患者：收缩压达标<130mmHg20罪12年我腔国糖值尿病壁患者赠血压铸分层榜管理2中华校内分怖泌代妄谢杂诱志.2介01饥2廊;8(袜28显):橡61唯4-题61爽820够13年中怜国2型糖赌尿病酱综合裹控制堆目标检测指标目标值血糖*

（mmol/L）空腹4.4–7.0

非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血压（mmHg）<140/80TC（mmol/L）＜4.5HDL-C（mmol/L）

男性>1.0女性>1.3TG（mmol/l）<1.5LDL-C（mmol/l）未合并冠心病

<2.6

合并冠心病<1.8注*：毛昏细血载管血搜糖中华乔医学概会糖勺尿病朴学分枪会.中国2型糖域尿病胀防治靠指南.2蒜01啊3征求大意见盆稿BPBPBPBP代谢湾综合换征血脂条异常高血座压LV给HIM妹T微量宁蛋白上尿轻度赵肾病近期杏糖尿项病MI卒中CH柿FES锻RD心绞辨痛TI乏A跛行蛋白府尿中度域肾病糖尿乌病亚临已床器官著损害危险础因素临床窝疾病心血野管事秩件死亡Za塘nc辛he肥tt结i乱et痕a筹l.端,抓J井Hy率pe昆rt纽奉en这s毁20喝05量;附23熄:仅11遍13糖尿船病患长者血倍压达侍标越营早，搏获益纺越大早期控制血压达标，临床获益最大化糖尿扑病患适者血压橡管理糖尿惭病患惩者多今重危馋险因批素综末合管我理中挥国专秧家共仪识降压蜻药物窜治疗敞的四捷项原刮则小剂封量开扑始优选长效慌制剂联合用药个体浆化原乏则共识棉对于通降压秆药物塔选择济的建辜议肾素-血管凉紧张欲素系搏统抑裹制剂额：AR投B和AC护EI－基于狗大量个临床比试验毅证据AR板B与AC伤EI被推没荐为刃治疗孔糖尿批病伴高泥血压毕的基晋石药柴物－AR绑B/役AC矩EI不仅盒有效院降压怠，而滚且有草效改舱善糖黄代谢记，并古可显著爬减少蛙尿微吃量白写蛋白规排泌篮、延贤缓肾躺脏损汉害的机进展佩等，因而丸被推齐荐为逗糖尿驴病伴纱高血裳压患灯者的享首选怕降压帐药物糖尿械病患订者多砍重危流险因枯素综砖合管恋理中坦国专紧家共鸽识共识若对于太降压捆药物弹选择嫩的建兽议CC默B－长挎效CC万B具有厅可靠徐的降待压效雹果和孝靶器果官保乓护作纪用，妖且对糖代概谢无箩不良怪影响－可用奖作不签能耐惊受AR郑B/寻AC挪EI治疗佛的糖拨尿病派伴高依血压蚀患者的首性选药拍物，威或在额单用AR航B/复AC躬EI治疗阶血压毯不能吊达标心时与之岸联合姻应用利尿牺剂－不推储荐将世此类牛药物树作为茄高血惊压伴得糖代盈谢异节常患坛者的亦首选鸽药物－小剂谋量噻鹊嗪类怕利尿波剂(≤智2后5锦mg孔)对糖守代谢尿的影臂响甚心微，录联合应用AR今B/谷AC妇EI勺+小剂孙量噻络嗪类窗利尿树剂可垦显著泻增进驼降压香效果痒，提高买血压丈达标僚率，名降低羞低血养钾发停生率糖尿论病患漠者多刻重危滤险因存素综汗合管泊理中依国专孙家共咐识共识哪对于随降压晕药物给选择枯的建商议-受体贱阻滞倾剂－场不推浑荐将闻此类雪药物国作为毒高血估压伴嫁糖代导谢异乔常患筝者的泡首选筝药物－对于述存在垫交感宏张力砍增高馋、心附动过椒速、蚂冠心粗病和衰心力袍衰竭旗的患者李，可菌考虑雅在AR揭B/县AC雅EI的治歪疗基货础上洗联合钩应用-受体炒阻滞氧剂－不盲推荐短将此猫类药织物作督为高限血压显伴糖恐代谢皇异常食患者圾的首畜选药估物－对于抚应用AR学B/贤AC乞EI、CC爪B和利笛尿剂灭治疗组后血按压仍厚不能饶达标的2型糖渔尿病妖患者浪，可牢以考渣虑联做合应雀用此广类药拌物糖尿桨病患已者多办重危谣险因燥素综狸合管株理中脂国专坏家共堂识ARB/ACEI+CCB20旨12定AD杠A糖尿烟病指丑南：◆为旱使血垫压达倚标一镰般需联用泄多种刊药物(使用返≥2种药基物的怎最大像剂量)。20星12中国帆糖尿狡病患慨者血倚压管需理专洁家共催识：AR气B/沟AC隙EI联合CC慰B治疗糖尿毛病高狮血压喘患者苗需联龙合治隶疗机制誉互补质，增口强降铅压疗违效，扒减少盖不良努反应保护唤靶器刑官有利楼于改昌善血喉管内屿皮功棋能,降压的同时还应关注血管风险，早期干预血管病变。降压复目的誓是降磁低心津血管挪事件闯和死篇亡建议替所有榨特定劈燕年龄姐段的麻男（40岁以但上）伏、女群（50岁以贵上）谋均应苏进行组一次晕完整迹的心催血管棕风险坦评估指南佛中明梁确提业出IM疼T、PW鸦V等多各项指轻标可谜作为批心血舱管事升件的吴独立亲预测歉因素Eu氧ro双pe朗an枯G且ui附de冰li面ne融s锦on炸C畜VD史p依re锋ve简nt铜io完n危in牵C茧li彻ni篮ca宏l扶Pr笛ac夫ti卧ce演2洁01寸2.关注魂独立班预测蔬因素慎重权视心内血管那风险摊评估20景12年5月3日欧栋洲心餐脏病移学会还（ES难C）最浊新公篮布心血伪管疾谣病预泽防指女南20好12雪ES丘C心血接管疾咸病预致防指脱南：应重抢视心乌血管必风险工评估20猾10版中景国高戏血压壳防治盲指南谎强调筹：血管残指标签是独份立于云血压扁的心民血管辣事件棵预测挪因素颈动躬脉内钞中膜抱厚度万（IM团T）和齐粥样磁斑块帅可独立既于血苗压水育平预纽奉测心层血管扬事件脉搏裂波传腊导速洗度（PW深V）增攀快是心血怠管事泥件的碍独立忙预测庸因素IMT内中膜厚度崖的五斤分位锈数颈动侨脉IM苦T是心载脑血死管事进件的牢重要勒指标脑卒棕中的唐发