34例股骨骨折术后膝关节僵硬的临床分析

34例股骨骨折术后膝关节僵硬的临床分析

【摘要】目的探讨股骨骨折术后膝关节伸直位僵硬的治疗方法。方法对34例股骨骨折术后膝关节伸直位僵硬施行手术或手法松解治疗，结合术后持续被动活动(CPM)功能锻炼。结果平均随访3年，屈膝功能由术前平均45°增至120°，大部分患者达到生活所需的屈膝度。结论股骨骨折术后膝关节僵硬是多种因素导致，妥善处理股骨骨折、术后早期有效进行功能锻炼可防止膝关节僵硬的发生。

【关键词】股骨骨折；手术后并发症；膝关节僵硬/治疗；功能锻炼；持续被动活动

股骨骨折术后膝关节伸直位僵硬是临床上常见的并发症，其中以股骨中下段骨折对膝关节动力结构的损害最大，从而影响股骨骨折的远期疗效及功能恢复。我院自2000～2005年共收治因股骨骨折术后引起膝关节僵硬34例，现将其原因和治疗分析如下。

1资料与方法

一般资料本组34例，其中男20例，女14例。年龄最小17岁，最大65岁，平均36岁。受伤原因：车祸22例，高处坠落7例，砸伤2例，火器伤1例。其中开放性骨折10例，闭合骨折24例。骨折类型：股骨中下1/3骨折13例，股骨远端骨折4例，股骨髁上骨折10例，单髁骨折2例，股骨髁间骨折5例。其中粉碎性骨折20例，股骨下段至股骨髁上段粉碎性骨折12例，合并髌骨骨折2例。骨折内固定情况：钢板螺丝钉固定22例，钢板螺丝钉加钢丝固定2例，钢板螺丝钉加骨栓固定3例，髓内针加钢丝固定4例，克氏针加钢丝固定3例。骨折愈合情况：愈合27例，骨不连1例，畸形愈合6例。其中合并感染2例，内固定弯曲2例，拔钉4例，钢板或螺钉断裂6例。关节活动度(中立位0度法)：主动屈膝10°～60°，平均45°；被动屈膝可增加10°～20°。膝关节僵硬最长3年，最短1年，平均16个月。

治疗方法

骨折治疗本组34例中1例因骨不连行原位植骨，畸形愈合6例行截骨重新固定加植骨。其余病人均在取出内固定同时行膝关节松解术。

关节僵硬的手术治疗本组34例中，术中见均有不同程度的股四头肌萎缩、膝关节粘连，其中16例因股直肌挛缩行股直肌延长术。12例因股中间肌挛缩粘连，行瘢痕切除术及股四头肌成形术(均在股直肌与股中间肌之间衬以带蒂阔筋膜或生物膜或注入透明质酸钠)。6例骨折对位良好者在麻醉下行手法松解后直接使用持续被动活动(CPM)机治疗。

术后处理术后当天即开始股四头肌的静止收缩，3～5天开始膝关节功能锻炼及股四头肌训练，使用CPM机则应在术后即肢体放置CPM机上，镇痛下进行无痛被动功能锻炼，每日至少4～8h，可分2～3次进行，训练角度一般前3天控制在45°～70°，强调缓慢持续而逐渐增大膝关节的屈曲度，至满意角度止。1周后应该开始主动运功的锻炼，主要进行主动肌肉收缩机膝屈伸活动锻炼，最大限度恢复关节的屈伸功能。

2结果

术后随访15个月～5年。屈膝功能由术前平均45°增至120°，其中屈膝达115°～125°者25例，占％)，100°～110°者6例，占%，60°～90°者2例，占%，60°以下1例，占%。并发症：膝前侧切口皮缘坏死1例，经植皮伤口愈合。膝关节积液7例，经多次抽吸加弹力绷带加压包扎，1～12个月后治愈。

3讨论

膝关节僵硬原因及病理改变

关节内因素由于骨折手术后较长时间的内、外固定，股四头肌未早期锻炼，造成股四头肌扩张部的挛缩和粘连，同时长期制动，膝关节内有浆液纤维束性渗出，导致髁间骨膜和髌上囊粘连，并影响髌骨活动。术中所见关节腔内滑膜与股骨髁、髌骨面粘连，髌上囊部分呈索状，滑液甚少，术中被动屈膝关节，可以明显听到粘连撕裂声。

关节外因素在骨折手术时，采用股前外侧或外侧切口，虽能通过股外侧肌与股直肌肌间隙进入，但必须切断股中间肌，同时由于外伤肿胀严重，错位明显，手术时间较长，钢板内固定、石膏外固定时间长，术后未早期进行股四头肌功能锻炼等造成静脉、淋巴回流障碍，组织水肿，浆液性渗出增多，引起股中间肌与股骨骨折端形成牢固的纤维性粘连，以及股内侧肌挛缩等。严重者中段以下股间肌纤维化，股内侧肌中下部肌肉呈条索状纤维性变性。扩张部分与髌旁支持带牢固粘连与挛缩束缚髌骨的活动是造成膝关节伸屈障碍的重要原因，术中一直要分离至胫骨结节附着处，髌骨完全解放，膝关节伸屈才能活动自如［1］。

本组因素分析分析本组病例，常见的因素有：①外伤或手术对伸膝动力结构的直接损伤；②术后骨折对位不良、不愈合或畸形愈合降低或限制伸膝运动功能；③感染对伸膝动力结构及关节周围组织的损伤；④外固定限制关节活动造成伸膝动力的废用改变；⑤并发症、疼痛影响或限制伸膝动力的早期恢复；⑥损伤引起的膝关节周围组织结构的改变，导致伸膝功能的丧失；⑦未能对已损伤的伸膝动力结构及时修复。无论是什么原因，如不及时治疗，其最终的病理结果大多是股四头肌和关节囊的粘连或瘢痕化以及股四头肌的废用性改变，从而导致膝关节僵硬及伸膝功能的丧失［2］。

早期功能训练对膝关节功能的影响特别是临近膝关节的骨折，应选用能保证术后膝关节功能训练的内固定。对严重粉碎性骨折或存在骨缺损的病例，应予植骨，以增加固定的稳定性，促使骨折的愈合，减少骨折延迟愈合及不愈合机会，缩短外固定的时间［3］。在固定时避免采用钢丝捆绑骨折碎片，特别是多道钢丝捆绑，因可影响骨折局部血运及骨痂生长。本组有1例使用两道以上的钢丝捆绑，因骨折不愈合，造成内固定失效及骨折移位，导致膝关节功能的丧失。也应避免采用不可靠的固定方法，如克氏针交叉固定。由于固定不可靠，必须借助外固定，不能满足膝关节早期功能训练的要求，易造成股四头肌废用性萎缩和关节囊挛缩，最终影响膝关节功能的恢复。对已损伤的伸膝动力结构要尽可能一期修复，如股四头肌腱、肌腹的修复及髌股关节面的修复，以减少瘢痕形成和粘连的发生。术后感染不但可导致股骨内固定手术的失败，最终还可造成膝关节功能的丧失。而关节积液、疼痛对膝关节早期锻炼影响最大。因此，积极预防和治疗膝关节感染、术后关节积液，并实施术后镇痛，以减少伸膝动力结构粘连的发生及对早期膝关节训练的影响。

膝关节僵硬的治疗对已发生股骨骨折术后膝关节僵硬的治疗，其目的是通过手法或手术，主要通过伸膝装置松解粘连，使膝关节在术中达到最大的膝关节屈曲度，通过早期持续性膝关节练功，减少术后膝关节再次粘连［4］。适应证是股骨骨折术后膝关节僵硬1年，非手术治疗无效者，如超过2年以上效果较差。手术要点有：①术中必须要彻底松解粘连，对因外固定时间过长所致的膝关节僵硬，如骨折对位好并已愈合者，应在麻醉下进行手法松解，如效果不好，再进行手术松解。本组有4例采用手法松解，均取得较好的关节活动度。②术中止血对防止再粘连恢复关节功能极为重要。③术中股骨前部注意保留一层纤维或骨膜，必要时可在股直肌与股中间肌之间衬以带蒂阔筋膜或生物膜或注入透明质酸钠。④术后合理的功能锻炼。⑤术后效果差者，可在术后2周在麻醉下再次行手法治疗［5］。一般患者膝关节有70°以上的屈曲活动即能满足维持正常步态，但从坐位至直立位双膝必需有110°的屈曲功能。手术松解时，为了满足术后膝关节至少达到生活所需的屈膝度110°和术后可能丢失屈膝度数10°～20°，在术中膝关节屈膝度应尽可能达到120°～130°。在缝合股四头肌扩张部时，膝关节应在屈曲位(≥90°)缝合，有利于膝关节功能恢复及保持伸膝动力结构的完整性。缝合皮肤时应在确保皮肤愈合的情况下，尽可能多地屈膝缝合皮肤，但是不能勉强，以防止皮肤坏死。本组有1例因过分强调术中屈曲度，导致术后髌前皮肤坏死，后经治疗伤口愈合，但已影响膝关节的早期功能锻炼，膝关节活动度只有0°～90°，应引起重视。早期使用CPM机，可有效地防止再粘连，但CPM机最大的训练角度在100°左右，屈膝最后的20°～30°仍需配合手法训练及主动锻炼，方可达到最终满意的屈膝功能。

【参考文献】

［1］彭阿钦，张英泽.髌骨牵引辅助治疗膝关节僵直［J］.中华骨科杂志，1997，17(10)：574-576.

［2］董纪元，卢世璧，王继芳.小切口膝关节粘连松解术后及被动活动治疗膝关节僵直［J］.中华骨科杂志，1997，17(11)：675-677.