急性缺血性脑卒中的规范化诊治及早期干预

急性缺血性脑卒中的规范化诊治及早期干预即危险因素预防(初级预防),是指对尙未发生脑卒中症状的人群进行治疗，预防脑卒中发生而采取的一系列措施。(减少或控制脑血管病的发生)对象:特定的易感人群(具有脑血管病的危险因素)开始时间:无病期(无脑血管病症状)脑卒中的一级预防脑卒中的一级预防一级预防的措施:社区健康教育,控制治疗危险因素脑血管病的二级预防对象:脑血管患者,包括短暂性脑缺血发作者目标:降低死亡率、致残率和复发率开始时间：疾病早期措施：早期发现、早期诊断、早期治疗（降低死亡率和致残率），同时对脑血管病的危险因素进行干预（即降低复发率）。重点是一级预防脑血管病的危险因素控制控制能够导致脑血管病发生的相关因素危险因素(1):不能改变的年龄性别种族家族史高血压糖尿病心脏病高血脂无症状性颈动脉狭窄可以改变的危险因素6.高粘血症及高纤维蛋白原血症7.肥胖8.缺乏体育锻炼9.其他如吸毒、口服避孕药、

激素替代治疗10.不良生活习惯

可以改变的危险因素针对危险的预防一期预防：寻找和去除危险因素血压房颤吸烟饮酒胆固醇二期预防：控制危险因素，抗拴抗血小板抗凝糖尿病体育活动低盐低脂饮食循环障碍正常血压理想血压:<120/80mmHg;正常血压:<130/<85mmHg;正常高值:130～139/85～89mmHg;高血压:≧140mmHg/≧90mmHg;正常人血压波动的昼夜节律性存在24小时节律性变化,白天中有2次高峰,第一次在上午6~10时,第二次在下午3~7时,最低点在夜间2~4时.

说明:1.夜间血压降低对大脑有保护作用,高血压晚期血压波动性丧失.

2.早晨血压有急剧上升的过程,与起床后兴奋有关,是脑梗死和出血的高发时间.主张阿司匹林在早晨服用,即时这个原因.血压每增加10毫米汞柱,出血性脑卒中的危险性即增加54%,缺血性脑卒中的危险性即增加47%.血压与脑卒中的相关性有效的降压治疗可降低和各种类型脑卒中发病率的38%,降低脑卒中病死率的58%。血压与脑卒中的相关性大于140/90mmHg:不服用降压药物，提倡改变生活方式，包括

:

①控制体重；②减少食盐摄入量（<6g/日）；中国人平均每日摄入食盐15g左右③慢跑或步行，每次30～60分钟，每周3～5次；④限制烟酒(每日饮酒相当于乙醇<50g)；⑤补充钙和钾，每日新鲜蔬菜400～500g；钙400mg,牛奶500ml；⑥减少脂肪摄入.首次发现高血压的处理当6个月内血压仍高于140/90mmHg,接受药物治疗。>180/100mmHg，应接受药物治疗，目前降低了药物治疗的标准。

首次发现高血压的处理降压标准

一般人<130/<80mmHg;老年单纯收缩期高血压:收缩压140～150mmHg，舒张压>65～70mmHg.合并糖尿病:<130/80mmHg.强调：1、多度、过快地降压可引起脑梗塞；2、治疗个体化，在医生指导下进行。定期检测血糖，应控制血糖餐后2小时在8～10mmol/L，空腹在6.99mmol/L以下；饮食控制（我院内分泌讲座）；有氧运动锻炼；应控制收缩压<130/舒张压<80mmHg；应用口服降糖药物或胰岛素；服用降脂药物，降低低密度胆固醇。

糖尿病肥胖与脑卒中BMI：=体重（kg)/身高（m）2(如身高，体重）体质量指数体重的判断(WHO亚太地区标准）正常～肥胖前期：23～I级肥胖II级肥胖:>30对人体的危害：高血压、糖尿病、高脂血症、睡眠障碍、癌症发生率增加等降低体重的方法

一般高血压和糖尿病者采用的散步、轻体力运动均无减轻体重的作用，但对高血压和糖尿病有效。减肥需要较强的运动。运动疗法：总热量（基数热量）：20～39岁年龄需要量

40～49岁减少5%50～59岁减少10%60～69岁减少20%70～79岁减少

30%晚餐量要控制。饮食早吃好午吃饱晚吃少危害：血管病变，包括大血管和微血管病变增加脑梗死的发生率；不增加脑出血的发生率；增加冠心病的发生率。血脂异常

（高脂血症）高脂血症采用低热量、低脂肪平衡饮食；

控制每日摄食总量；每日饮用原汁红葡萄酒（50g);限制动物内脏，蛋黄摄入每日不超过1个

增加食物纤维摄入量.

长期坚持饮食调整，如果无效，服药治疗。饮食甘油三酯；胆固醇；低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白各种药物作用途径不同，有些主要降低胆固醇，有些则主要降低甘油三酯，因此应该在医生指导下用药，长用药物有贝特类和他汀类药物。降脂药物的选择运动：因人因地而异，如慢跑，步行，健身操，游泳等；不提倡爬山和登楼梯，因为老年人中有膝关节疾病者比例较高。有氧运动（等张运动），即轻、中强度的运动，以不气喘为度运动中最快脉搏>170—年龄，>60岁者心率90～120次／分钟为妥。

剧烈、高强度（乏氧）运动增加心源性猝死的危险性。对无脑血管病的朋友建议：保持良好的情绪养成良好的生活习惯定期做身体检查、监测血压、血脂、血糖浓度脑血管病朋友尽早到医院诊断和治疗，“时间就是大脑”脑梗死后3~6小时：不可逆损害中国3小时就诊率小于1%院前健康教育：早期识别中风脑卒中的早期识别卒中常见的5个主要警告信号①身体的一侧或双侧，上肢、下肢或面部出现无力、麻木或瘫痪。②单眼或双眼突然视物模糊，或视力下降，或视物成双。③言语表达困难或理解困难。④头昏目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步态不稳。⑤头痛（通常是严重且突然发作），或头痛的方式意外改变。卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他不明原因卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性卒中的治疗一般处理特殊治疗卒中急性期一般处理原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态

1收住地点2气道与氧气

3心电监护4液体与电解质

5进食与营养6血糖

7体温8血压

9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症

1吸入性肺炎、脱水、营养不良

2膀胱功能障碍与感染

3不动的危险卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态一保护重要功能，尽力维持生理稳态

1收住地点

2气道与氧气

3心电监护4液体与电解质

5进食与营养6血糖

7体温8血压

9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症

1吸入性肺炎、脱水、营养不良

2膀胱功能障碍与感染

3不动的危险●所有的卒中病人，都应在卒中单元接受治疗；●卒中患者神经功能状态常用NIHSS和GCS。卒中急性期一般治疗原则一一保护重要功能，尽力维持生理稳态保护重要功能，尽力维持生理稳态

1收住地点

2气道与氧气

3心电监护4液体与电解质

5进食与营养6血糖

7体温8血压

9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症

1吸入性肺炎、脱水、营养不良

2膀胱功能障碍与感染

3不动的危险●如果有严重的限制性呼吸、严重的低氧血症（PO2<60mmHg）或高碳酸血症（PCO2>50mmHg）、或有较高误吸危险的昏迷（GCS≦8）病人，建议早期气管插管辅助通气

卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态

1收住地点2气道与氧气

3心电监护

4液体与电解质

5进食与营养6血糖

7体温8血压

9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症

1吸入性肺炎、脱水、营养不良

2膀胱功能障碍与感染

3不动的危险●每一个卒中患者都应常规行ECG检查，必要时持续心电监护卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态

1收住地点2气道与氧气

3心电监护

4液体与电解质

5进食与营养6血糖

7体温8血压

9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症

1吸入性肺炎、脱水、营养不良

2膀胱功能障碍与感染

3不动的危险●维持液体平衡（用NS，不是GS）

。●有脑水肿者，0.45%NS和5%GS禁忌。●所有的卒中患者都应检查电解质基线，若病情加重恶化应复查。●应积极治疗潜在原因来保持电解质平衡，如果有电解质缺乏，用补充相应电解质。卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态

1收住地点2气道与氧气

3心电监护4液体与电解质

5进食与营养

6血糖

7体温8血压

9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症

1吸入性肺炎、脱水、营养不良

2膀胱功能障碍与感染

3不动的危险●24小时内完成第一次床旁洼田饮水试验，必要时选用经鼻胃管进食流质，●进食时，患者要采取坐位，不能坐时，要尽量抬高床头，进食完后需要有20-30分钟时间消化才能放平患者。卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态

1收住地点2气道与氧气

3心电监护4液体与电解质

5进食与营养

6血糖

7体温8血压

9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症

1吸入性肺炎、脱水、营养不良

2膀胱功能障碍与感染

3不动的危险

●除非血糖低，由于高血糖潜在的有害作用，卒中患者应给无糖液体。●对糖尿病患者，监测血清糖的水平。●当血糖增高超过时，用胰岛素逐渐降低高的血糖水平，将血糖控制在以下

2016专家共识

血压的调控

高血压：24小时后血压基本可以反应其病前水平。低血压：少见，原因有：主动脉夹层、血容量减少、心输出量减少。准备溶栓：小于180/100mmHg一般数天开始启动降压卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态

1收住地点2气道与氧气

3心电监护4液体与电解质

5进食与营养6血糖

7体温8血压

9癫痫

10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症

1吸入性肺炎、脱水、营养不良

2膀胱功能障碍与感染

3不动的危险

●卒中后癫痫的治疗与其他神经疾病并发癫痫的治疗相同，首选安定（5mg，最大量10mg），可反复应用，随后应加抗癫痫药物●不预防用抗癫痫药卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态

1收住地点2气道与氧气

3心电监护4液体与电解质

5进食与营养6血糖

7体温8血压

9癫痫

10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症

1吸入性肺炎、脱水、营养不良

2膀胱功能障碍与感染

3不动的危险卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态

1收住地点2气道与氧气

3心电监护4液体与电解质

5进食与营养6血糖

7体温8血压

9癫痫

10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症

1吸入性肺炎、脱水、营养不良

2膀胱功能障碍与感染

3不动的危险●头位抬高20-30o●保持良好体位，避免颈静脉压迫●避免静脉输含糖/低渗溶液●皮质激素不推荐使用●高渗性脱水剂，

-10%甘油

-甘露醇次/天.可加速尿交替●过度换气插管或无创过度通气,保持CO2分压在35-40mmHg卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态

1收住地点2气道与氧气

3心电监护4液体与电解质

5进食与营养6血糖

7体温8血压

9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症

1吸入性肺炎、脱水、营养不良

2膀胱功能障碍与感染

3不动的危险吞咽困难的卒中病人,越早经鼻胃管(NGT)管饲比越晚用或不用能减少病例死亡.

卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态

1收住地点2气道与氧气

3心电监护4液体与电解质

5进食与营养6血糖

7体温8血压

9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症

1吸入性肺炎、脱水、营养不良

2膀胱功能障碍与感染

3不动的危险

●中风发病后，应尽快评估膀胱功能．触摸患者的腹部排除有无膀胱膨胀．在患者尽量排泄后，做膀胱超声检查评估残余尿量．如果残余尿量>100ml,应采用间歇性(inandout)导尿尽量排泄膀胱的残余尿,每6-8h重复,直到残余尿<100ml.卒中急性期一般治疗原则一保护重要功能，尽力维持生理稳态

1收住地点2气道与氧气

3心电监护4液体与电解质

5进食与营养6血糖

7体温8血压

9癫痫10治疗脑水肿，降低高颅压预防内科并发症

1吸入性肺炎、脱水、营养不良

2膀胱功能障碍与感染

3不动的危险

●压疮每个卒中病人发压疮的危险都应进行评估和记录.依据起危险水平而采取的预防压疮措施(如翻身)应该尽快开始执行.●肩痛卒中后肩痛是非常常见的,但机理不清楚,很难预防,还没有可信的证据支持的治疗方法.●深静脉血栓卒中后不动的患者在急性阶段应多喝水,穿弹力袜,和阿司匹林,

尽早床旁康复或鼓励病人尽早活动.急性缺血性卒中的特殊治疗r-tPA静脉溶栓抗血小板药（阿司匹林）抗凝治疗r-tPA静脉溶栓发病后3h内使用rtPA治疗的入选和排除标准（表一）

发病3~4.5h使用rtPA治疗的入选和排除标准（表二）

缺血半暗带Penumbra：核心外周的低灌流区核半暗带

缺血半暗带与缺血时间的关系时间流逝起病后10min+/-中心区已经开始坏死

缺血半暗带Penumbra核半暗带起病后1h后核扩大

缺血半暗带与缺血时间的关系时间流逝

缺血半暗带Penumbra核半暗带起病后3h后核扩大，半暗带进一步缩小

缺血半暗带与缺血时间的关系时间流逝

缺血半暗带Penumbra核半暗带起病后6h后核扩大，半暗带几乎消失，或完全消失

缺血半暗带与缺血时间的关系时间流逝急诊可疑AIS<2h普通CT2-8hm-CTm-MR（随机）卒中小组符合溶栓标准（<4.5h）绿色通道标准tPA溶栓后循环AIS绿色通道血管内治疗符合血管内治疗标准前循环AIS（3-6/8h）有大血管异常范围<1/3MCA无大血管异常范围<1/3MCA意愿分组常规治疗绿色通道溶栓路线图标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理（1）询问病史和查体符合急性缺血性卒中（2）完成头颅CT检查（3）完成下列检查☉T、P、R、BP；☉体检或神经系统检查；☉NIHSS(4--24)☉ECG/心电监护☉血血常规、PT、PTT、INR、ESR、FIB、血生化（电解质、Glu、肾功能）、肝功能。☉有可能怀孕妇女的尿HCG；☉在没有明显卒中危险因素的年轻患者测高凝系列；☉血型及血交叉；（4）筛选是否符合后述r-tPA静脉溶栓指征r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理急性缺血性卒中急救绿色通道溶栓治疗路径r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理

向患者和家属交代治疗的目的、效果、出血并发症、溶栓后血管再闭塞、效果不理想等可能，并签字，签知情同意书r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理☉经导管或面罩给氧，维持SO2≥95%☉用对乙酰氨基分（扑热息痛）治疗发热；☉不要经口进食（Nilbymouth，NPO），除药外；☉预防溶栓后出血，不放尿管、鼻胃管、动脉导管或中央静脉导管，除非必须需要或急性卒中小组成员要求。不放任何股部动脉或静脉导管；☉维持脑灌注，一般不降血压，监测血压每15分钟☉当有心梗或超过血压180/105mmHg时，需要降血压，方法：◆乌拉地尔（压宁定）25mg缓慢Iv为维持降压效果，可以持续静脉点滴，视血压调节。◆若初始血压>230/120mmHg，并且乌拉地尔效果不佳，或舒张压>140mmHG，则以静脉点滴硝普钠,监测血压每15分钟,或持续动脉血压监测。r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理☉安排做急诊头部CT/CTA,如果有条件,做MRI的DWI

和PWI☉通知急性卒中小组成员☉提醒神经介入医生和麻醉师,介入技术员和护士,可能需要帮助；☉提醒NICU,准备床位；☉若是气管插管病人,转运做CT时,需用辅助气囊进行呼吸治疗；☉考虑胸部X线,排除急性心衰或主动脉夹层；☉尽快转运病人到影象室；☉与神经影像医生和急性卒中小组成员一起,到扫描室,阅读CT/CTA或MRI；r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理☉若病人适合IVr_tPA,再次阅读CT后开始团注；◆剂量：（最大剂量90mg）；◆10%总量1分钟团注，剩余90%的在60分钟内持续静脉注射完；（见剂量表）rt-PA化学结构特征：1、与人体内源性的rt-PA完全一致，安全高效2、纤维蛋白特异性针对血栓，不影响正常凝血系统3、半衰期短（4’-5’)起效快，体内无蓄积①指状结构②生长因子③Kringle结构域1④Kringle结构域2⑤蛋白酶

rt-PA药物作用机理1.rt-PA与血栓上的网状纤维蛋白结合2.rt-PA将纤溶酶原活化成纤溶酶3.纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解4.作用完成后纤溶酶与-抗纤溶酶结合，失去活性1.50mg/20mg包装盒内：20毫克/50毫克包装盒内有一个含20毫克/50毫克活性成份（干粉总重933毫克/2333毫克）的小瓶，一个内装20毫升/50毫克注射用水的注射用小瓶及一个移液套管。2.应在症状发生后尽快配药：将一小瓶粉剂用一小瓶水剂溶解为1mg/1ml的浓度静脉给予，配制的溶液只能用0.9%的生理盐水稀释至0.2mg/1ml(1:5比例)。3.rt-PA不能与其他药物混合，专用的输液管道rt-PA包装，配伍与贮存r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理☉用药后每15分钟检查舌和唇，判断有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿，立即停药，并给予抗组胺药和糖皮质激素。☉若CTA提示近端阻塞或临床与影象表现不相匹配,考虑动脉溶栓或机械取栓；r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理☉入住ICU，第一个24h持续监护；☉重要体征监护q15m*2h，接着q30m*6h，1h*16h；☉严格按方案控制血压；☉神经检查q1h*24h；☉经导管或面罩给氧，SO2>95%；☉给予扑热息痛650mgpo,PRN/q4h,T>102,

给予降温毯,避免寒颤；☉第一个24h,禁用抗凝和抗血小板药；24h后复查

CT/MRI没有发现出血，可以开始使用抗血小板药☉除非绝对必须,第一个24h内避免尿管、经鼻胃管、动脉导管、中心静脉导管；☉出现头痛、血压急剧升高、恶心呕吐及神经症状有任何恶化，应立即停药并行头颅CT检查

r-tPA静脉溶栓标准规程操作1用药前2r-tPA静脉溶栓指征3知情同意4r-tPA静脉溶栓治疗程序5r-tPA静脉注射后的管理6r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理7r-tPA静脉溶栓后血压的管理☉如果怀疑脑出血，立即行头颅CT检查；☉请神经外科会诊；☉检查血常规、PT、APTT、FIB、D2聚体，2小时重复，直到出血控制；☉开始密切神经检查，必要时可以针对急性颅内高压进行治疗☉可以给予6-氨基己酸5g在250mlNS中静脉1h滴入☉因本品的半衰期短，对凝血系统影响轻微，所以一般不必给予凝血因子☉大多数出血患者，可经中断溶栓和抗凝治疗，扩容及人工压迫损伤血管来控制出血。☉如在出血发生的4小时内已使用肝素，则应考虑使用鱼精蛋白。☉对于少数使用保守治疗无效的患者，可输注血制品，包括冷沉淀物，