高血脂及治疗XZ

血脂异常的调脂治疗

举例分析及其

合理用药

中国协和医科大学阜外心血管病医院顼志敏XuZhimin

例1患者男，61岁，阵发性胸痛1年，持续1小时平时在上坡及快走时诱发，休息3-5分钟后好转，ECG正常，平板运动试验阳性（＋）。1小时前，患者胸痛持续1小时不缓解，吸烟史30年。冠心病家族史。无出血倾向史。入院查体：血压138/90mmHg，HR88bpm心、肺（-）ECG示：V1-V4ST段弓背向上抬高急查血（距胸痛2小时）：TC4.8mmol/L(186mg/dL),TG2.6mmol/L(230mg/dL),HDL-C1.0mmol/L(39mg/dL),LDL-C2.9mmol/L(112mg/dL),ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常

诊断：冠心病急性心肌梗死（前壁）血脂异常（混合型）极高危患者（ACS,吸烟，男，61岁）

治疗：（1）再灌注：LAD堵塞PCI,支架1（2）阿司匹林300mgQd，

氯吡格雷300mgSt,次日后75mgQd，

卡托普利12.5mgBid,

倍他洛克25mgBid,

阿托伐他汀20mgQn，

消心痛15mgTid1周时

无不适感觉,血压110/70mmHg，HR60bpmECG:V1-V4QR，T倒置血LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)，TG140mg/dL(1.58mmol/L)出院6周时无不适感觉,血压120/70mmHg，HR64bpm,ECG:V1-V4QR，T倒置变浅血LDL-C72mg/dL(1.8mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C45mg/dL(1.16mmol/L)。继前治疗，定期复查

6月时有时心悸,血压120/70mmHg，HR74bpmECG:V1-V4QR，T倒置变浅，Holter无心律失常，平板运动（-）血LDL-C72mg/dL(1.8mmol/L)继前治疗，其中倍他乐克50mgBid,定期复查,长期坚持上述ABCDE二级预防方案例1分析：（1）因该患者为老年男性、AMI（前壁），血脂异常（混合型），极高危患者，故调脂目标:血LDL-C应<70mg/dL(1.8mmol/L)（2）尽早开始用药，不要等血脂结果，AMI在发病24hr内或待4周后血脂结果可信（3）他汀类是“ABCDE”二级预防的要药，入院时即启动。越高危病人越应强化治疗例1分析随：（4）他举汀类类调脂蛮，首刃先LD梳L-奴C达标妻，其钞次使划非HD塌L-投C(茶TG亦,H门DL慈-C长)全面郊达标雨。阿托贤伐他肝汀既怒降LD慈L-恐C、又溉降TG浑,核20狂mgQn可使LD上L-须C降50置%左右（5）他汀捷类调头脂可使敞心脑裤血管跑病事罚件减缎少1/梁3。其句机理工：降凝脂和欺降脂允外作帖用（月抗炎轧、抗蛾栓、躁稳定饰粥样埋硬化说斑块玩）（6）他报汀类泄不良逮反应南：肝酶栏增高青及肌倘病，每3-抚6月复爽查GP枯T,屈CK杀,血脂例1分析假：（7）调脂蚀幅度政较大的他谎汀类屿：阿托琴伐他悟汀10面-20食mgQn辛伐欧他汀20掀-40姨mgQn待上档市：罗苏永伐他队汀5-10记mgQn匹伐端他汀2-袄4mgQn（8）他睡汀类+胆固暗醇吸涨收抑逢制剂熔（依局则麦姥布）调脂坛幅度线较大冠心撇病与设血脂棚关系LD关L-顿C伯v激s.敲C笼HD泼:1%哨vs怎.语1失%HD泉L-笋C气v烘s.偶C孟HD赠:1%赢vs裤.骂-舰2%TG伴随LD跳L-劣C/找HD杂L-馋C异常:强RFCH交D的AB瓶CD苍E疗法Asp喘ir丘inAnt倡i-陡an采gi盐naACE愈IB-受体丙阻滞芒剂/抗高沫血压(B-r纳ec筋ep月to孕r猾bl绳oc博ke霸r)Bl鬼oo婶d仰pr乘es提su江re土c烈on沙tr姿ol调脂初疗法(Ch脊ol竟es拦te火ro饥l禽lo龟we幅ri忆ng功)饮食Die段t、Dia钻be衡te修s阅co俊nt绪ro格l锻炼帜教育Exe隙rc今is恳e捎&Edu夺ca衬ti现on危险木分层对号烫入座危险诸导向杠性强愧化调胆脂：使LD诱L-醋C(T默C)HD旺L-饮CTGAT导P公II凑I补充荒报告忧心血删管危限险分聋层极高危(Veryhighrisk)存在确立的心血管病，加以(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病(2)严重/控制不良的危险因子，尤其继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子(尤其TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脉综合征高度危险(Highrisk)冠心病：心梗、不稳定性或稳定性心绞痛、PTCA/CABG史、或有临床显著缺血证据冠心病等危症：非冠脉粥样硬化疾病(周围动脉病[PAD]、腹主动脉瘤、颈动脉病包括TIA和卒中)、糖尿病、2+危险因子和10年危险>20%中度高危(Moderatelyhighrisk)2+

危险因子(10年危险10-20%)中度危险(Moderaterisk)2+

危险因子

(10年危险<10%)低度危险(Lowrisk)0-1危险因子Gr逗un辞dy触S议M,叮e哗t废al勾.秧Ci糕rc许ul神at左io溉n.炸2凑00麻4;波11歪0:雕2含27趟-2然39中国资高脂巴血症耐患者球开始窑治疗市标准券值及抵治疗穗目标密值(2炮00孩6)危险等级TLC开始(mg)药物治疗开始(mg)治疗目标值(mg)低危:（10年危险性<5%）TC>240LDL-C>160TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危险性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200LDL-C<130高危:CHD或CHD等危症,或10年危险性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100极高危TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160(120)LDL-C<100(70)*极高催危病题人＝逼心血龄管疾滥病+1)多个册主要桑危险瓣因素爬（特春别是杏含糖使尿病鸣）2)严重舍及未面得到残很好堂控制臣的危龄险因借素（虹特别迟是继炕续吸梢烟）3)代谢狭综合亩症的叫多重陕危险弱因素(尤其TG20赏0m炭g/聪dL稀+非HD值L-母C130酿mg纱/d谨L伴有HD械L-驼C<身40胀mg辈/d貌L)4)急性储冠脉商综合栽征病艳人当前叶调脂庭主则针对均高危任人群首选腹他汀刺类药育物LD自L-夸C低比蝇高好例2患者养女康性58岁艇多喂饮多委尿半类年体检源：BP唤1翅40环/8落7m蒙mH徐g、HR救7减0次/分，北腰围84炎cm，BM县I乒25.3趴kg金/m2空腹瓣血糖8.3m恋mo柿l/乒L，餐后2小时添血糖13垫.2m添mo料l/秧L，Hb结A1胃c看8.桂0%血脂嘴：血LD珍L-娃C畜13钢0肉mg扛/dL(3躁.4达mm驼ol葡/L义),昆T伞G1凑90报m廉g/dL(2逼.1臂5m孔mo乳l/贺L)脉,H订DL例-C写40踪蝶m址g/dL(1鬼.0市3m议mo泳l/营L)例2诊断旅：糖尿量病2型(冠心薯病等较危征)代谢迫综合甚征高危辱患者例2处方槐：阿司旬匹林10阻0mgQd，辛伐炮他汀20mgQn，替米恒沙坦80mgQd，阿卡耀波糖50mgTid，二甲衰双胍0.泪25Tid配合帐改善席生活谣方式4周后血压12补6/虾80mm饼Hg，HR尾7备2次/分，腰围82附cm，BM钳I艘23.3披kg侍/m2，空腹厕血糖5.改8m旁mo筒l/L，餐后2小时奋血糖7.惹2m腔mo细l/L血脂律：血LD醒L-沙C蚀95戏mg抖/dL(2崇.4昨6m悄mo材l/移L),TG柱14遮0mg究/dL(1忽.虾58帅mm判ol欲/L句),HD趴L-嚼C5举0山mg甘/dL府(1.妨29兼mm仁ol才/L耽)。例2分析遣：（1）因趣该患星者为员高危抹病人收，故馆用他狸汀类夫调脂碗，首弯先使LD挎L-军C达标（<2弄.6价m袍mo勿l/L），其次眨使TG（<1叛.7mm纠ol/L）和HD占L-擦C（>1财.2帆9mm桑ol/L）全面丙达标飘。（2）口赶服降洁糖药琴，并抽改善欢生活庄方式神，使血糖达标(<6缘瑞.1树m之mo样l/L)。（3）替米汽沙坦80mgQd，既使朵血压他达标诱，又滚改善胰岛预素敏症感性等。例2分析润：（4）糖吵尿病薄患者股，降压狱、降雷脂比降垂糖更越重要挨。（5）合麦用阿贼司匹寺林以协同店预防心脑选血管请病的时发生构或发巾展。（6）调脂治疗予达标黑的同酒时，震还应溪使血压眠、血机糖、浑体重神、血趟凝状态每等指造标也柴达到理想水平滔。冠心朴病危欺险增做加的纹百分问比(%盛)LD幼L-说C1置mm蜻ol昆/L袋57HD辜L-皮C0.声1讯mm子ol辽/L事-向15收缩柿压10mm欠Hg夫1税5Hb义A1c水平1%逗1牛1吸烟铁也是硬冠心文病的大主要芽危险孩因素Ad渴ap怨te裂d灰fr哈om信T戴ur坚ne割r助RC制e励t嘱alBM汪J19添98勾;3钩16显:8山23宵-8畜28滚.这些串数据铃支持电在糖筛尿病旺患者纵中通狐过降太低LD租L-永C来减少CH召D危险;血糖控制梦对降清低微士血管织并发礼症也乳是重赠要的在UK述PD候S中:LD围L-C是糖尿茶病患猜者最下强的止冠心屿病危沫险预扬测因木子在UK输PD塔S中强化株血糖郑控制矮显著摇降低功微血功管病芬变比率壮*一般涂血糖弦控制强化西血糖笛控制%危险跪下降p(n=晶27疮29终)册(盟n=运11疯38修)大血冈管病牵变心梗17往.4钩14揭.716极0坐.0货52中风5.比0益5粒.6-1糖1NS周围购血管真疾病1.绕6土1股.1盟3音5NS糖尿畅病相巾关死刻亡11块.5插10杆.4前10NS所有妇原因疯死亡18刃.9慈17兔.9略6NS微血筹管病凭变11臣.4处8.获6烛2蜜5泪0.规00黎99全部广病变**祖4页6.呢0息4篮0.什9把1收2薪0.恰02煮9糖尿胞病患孙者有字大量怪冠心耻病事负件,盐多诸人首裂次心耳梗后险死亡LD铺L-心C在UK息PD斗S中被冶证实千，同讽时被玻所有筝的主奖要治尊疗指淘南确认薪为降喉低糖壶尿病软患者芽冠心护病危妈险的主要距治疗锣目标在UK丘PD础S中,强化肿血糖签控制昼虽然齿可以扛显著到降低蜂微血觉管事喷件(如视财网膜岔病变)，但肝是却弹不能母显著尾减少妙大血希管事杀件(如心纠梗和榆中风)的发生由于灰有效叶的血漏糖控粗制仅喉轻度踩改善LD址L-堆C或HD季L-匹C，这种悔改善湖通常春不能澡达到冰临床阀指南裳建议府的水牢平要寺求糖尿虫病患咸者需挨要调皆脂治遍疗Ad扇ap窝te缺d缎fr却om轻A滔me邀ri呆ca骡n尽Di吃ab悦et城es扑A宽ss败oc懂ia货ti蚕onDi原ab耗et脖es诵C直ar巷e20喜02散;2沃5(穗su烧pp图l总1)赴:S妹33叙-S足49猪;冲Mi童et爆ti逗ne胃n蚂H番et灭a酿lDi截ab无et暖es跟C改ar弓e19妹98咏;2惜1:投69万-7老5;只E授xp洲er舰t鄙Pa税ne潮l龙on远D梅et狮ec离ti睡on沉,才Ev葛al龄ua昏ti挺on僚,对an洁d昏Tr累ea朋tm盏en就t鸣of庭H清ig尘h探Bl嫌oo滥d雅Ch那ol琴es狐te敏ro辆l稳in控A越du啦lt盘sJA硬MA20东01耽;2殖85秧:割24扎86皇-2吊49敞7;掀U技ni搅te撇d滤Ki帅ng估do璃m业Pr苦os佣pe云ct教iv识e要Di剃ab叨et搅es刃S态tu电dy还G串ro仔upLa航nc磨et19句98两;3劲52讯:8每37堵-8载53窄;蒙Am物er日ic吉an观D卖ia嗓be始te博s毯As土so西ci梦at橡io府nDi虏ab谣et励es柏C早ar愉e20掩02酬;2岗5(业su果pp辰l竟1)陷:S散74俱-S声77粘;握Wo漏od优D乓e蜂t跨alAt森he知ro坊sc存le漆ro判si伙s19损98帮;1辰40溪:1激94丛-2违70倦.糖尿侨病患扫者调头脂治昂疗结论例3患者足男象性76岁纱高臂血压30年，最高BP鼻1伏90迈/1值16龄m纪mH广g,吸烟40年、下已戒炊烟10年,正服苦“复怖降片叮”2片Bi谊d体检简：BP慨1顷60且/6朗0m贿mH厘g、HR箩8典0次/分，BM稳I妈20惕.5肢kg尊/m2，空腹消血糖5.3m勤mo秒l/筒L血脂员：血LD衡L-斥C捎16防0那mg懂/dL(4叶.1租mm居ol云/L)TG自26斥0mg蝴/dL(2箭.0摩mm太ol把/L)HD雹L-C驾45戏m耳g/dL(1务.1争6m害mo夕l/肯L)例3诊断票：高血栗压3级中危蔽患者血脂晃异常混合矛型中危芹患者例3处方倒：阿司阁匹林10觉0mgQd，血脂悬康0.抬6Bi欲d，氨氯岂地平5mgQd6周后血压15递0/妹60mm礼Hg，HR孩7伞6次/分，血脂折：血LD五L-均C凑12悼0m天g/dL(3端.1利mm香ol确/L)TG搞15裂0mg/dL(1夏.遮7m悠mo烟l/呼L)HD辞L-廉C浊50息m勾g/dL腹(1.睁29日mm吩ol巩/L俱)例3分析绍：（1）因插该患所者为对中危院高龄训病人脆，故目用既阅有证再据、胆又较耻安全汪的血昆脂康南调脂织，使LD鹅L-贪C达标（<3侨.1庄m年mo翁l/L），其次症使TG和HD毛L-老C均达标陡。（2）并秩使血压杏接近达标(15淹0/才60mm门Hg)。例3分析喇：（3）合执用阿窝司匹保林以协同厦预防心脑巷血管艺病的舒发生节或发遣展。（4）中脚低危擦患者燥，调脂治疗菊达标泉较宽疤松，郊尤其难高龄勤病人并还应崖注意才长期抢用药冬的安全肠性。例3分析穷：（5）长删期用芦药的安全俗性较拢好的伙他汀散：氟伐跑他汀40mgQn血脂情康0.舟6Bi追d(Qn)普伐胀他汀20援-4童0mgQnAS苏CO芬T研究忆的重丹要性彻：军证实优阿伐友他汀10程mg降胆笔固醇厌治疗贪可在遣降压浴治疗胀的基例础上愤进一拔步显屿著降稼低冠稼心病角和脑裕卒中降压腹治疗阿伐牌他汀10mg降脂摩治疗40丙%脑卒写中16更%冠心法病27族%脑卒墨中36糠%冠心拴病综合故调脂贯净效个应（1）有欺效性疾病横危险（2）安酒全性药物仓不良禾反应霞风险药物流不良轻反应他汀秘重要繁不良汁反应鸽：肝酶恋升高(0布.5耀-2其%)肌病(肌痛,CK软,受<2窄/万)横纹搞肌溶亏解,肾衰袍致死(<除2/百万)不良苦反应咏分类年：1类：赞剂量煎过大险引起2类：旧机体在过敏横所致其他蜡（3类？宽）膝：药昼物之熊间相其互作维用PR僻IM摧O:小结大剂辅量他谦汀类授药物旦治疗满出现朋肌肉母症状毙有多芹个危住险因梁素：使用柱另一腥种降陶脂药拒物时园出现发肌肉尊疼痛填的病狮史高CK史或富常规抢体力止活动强度丘增加使用歪或不娘使用因降脂疏药物估时出枣现肌撤肉症耗状的陈家族市史不能额解释找的肌阵肉痉俩挛甲状踏腺功洁能减统低(未治丘疗)合用淡药物跟的数谊量增米加或护相同蔬代谢叮途径妻的合教并用钥药对这近些因喉素的箭评价嘱有助挑于检嫩出高夹危病钉人对有贼肌肉疯症状著的高枝危患落者选抗择合抹适的落他汀Re祖fe司re编nc沉es1.爱N烈CE泛P肌Ex桶pe辽rt婆P当an傍el准.骨JA佣MA未2齿00泼1;喝28身5:两24民86残–9香7他汀逆药物区不良训反应>5毅0%药物奴通过帜细胞转色素(CY邪)候P4恒50刻3宋A4代谢25厕%药物状通过CY愉P垮45席0骂2D浩6代谢18棋%药物承通过CY胞P虫45狮0事2C脉9代谢药物勇之间郑在同敞一代杯谢酶痕水平户的竞碗争，锤可以逗导致剧其血鼓浆药泥物浓答度升卸高，狭不良旅反应抵的危持险性畅增加他汀向类药芒物及苦其他鼓药物墙的代亏谢途网径CY满P1轨A2就C帮YP劫2C使9馋CY衰P2先C1击9葛CY台P2地D6抬C衬YP蕉2E肉1劣CY谎P3沉A4对乙幕酰氨院基酚氟伐宋他汀安定槐阿浸米替闸林塑氯胺爽阿碎托伐校他汀咖啡杏因每二氯潮芬酸炎布言洛芬垒可腐待因婚乙授醇逢西立不伐他傍汀氯氮秘平N-去甲料安定骂苯役巴比译妥集丙咪滨嗪刻氟烷徐红墙霉素非那涌西丁兰华背法令精奥骨美拉失唑树美托匪洛尔拌非洛清地平苯妥白英杰去甲歉替林软利多侨卡因奋乃小静关洛夫伐他谢汀鹰爪竞豆碱盘辛伐悬他汀普萘枕洛尔合奎尼颗丁硫利催达嗪流维拉碧帕米华法巩令环孢攀素硝苯煌吡啶Em铁st,M览.e号t苹al绸.Ph识ar座ma堪co摊th亭er意ap户y19什98泼;1鉴8:午46斥3-湾48Ho黄ff悬ma绞n,脆HS身.(续19版92汗).朵Co姑nn秆.M金ed银5君6,贪10弦7;晃Mo娱di天fi铁ed护f进ro哭mBr垫ou新we乒ret白a乌l.开(1某99罪4)AC秆C/发AH焦A/惜NH稿LB支I关于抗他汀凝类药仿物使刘用及晒其安播全性叫的临但床建瞒议他汀死类药范物应滔避免矛使用范或减闸少剂棵量：高龄拨（尤陷其80岁以毕上老锐人）瘦弱脱体型多系蝴统疾广病（材如糖违尿病利引起遥的慢芦性肾纽奉功能食衰竭塘）围手斜术期蚂（即救外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