脑血管疾病的药物治疗

脑血管疾病的药物治疗无锡市第二人民医院邵欢1脑血管疾病是发病率高致残率高和病死率也高的一类疾病，急性脑血管意外又称中风。本病分缺血性脑血管病和出血性脑血管病两大类，前者常见的有短暂脑缺血发作(TIA)和脑梗塞，后者常见的有脑出血和蛛网膜下腔出血。从历代医籍中对中风都有详细的记载和描述，到金元是中医百花齐放的时代，以金元四大家为代表，他们认识了中风的病因和病机是以内因为主，以后出现了治疗中风一系列的有效方药。解放后，中医中药的研究得到飞跃的发展，主要是运用现代医学的手段研究中医中药和剂型的改进，改变了传统口服药的途径，研制出了很多单味药和复方药的注射剂，在抢救急症和危症病人时，中医中药也有用武之地。近20年来，西医在脑血管疾病的治疗进展也很快，如降纤溶栓药、钙离子拮抗剂、抗血小板聚集药和脑保护剂等逐渐问世和对脑出血微创手术的开展都非常令人鼓舞。2脑血管病定义：各种病因引起的脑血管病变的总称。

三大致死性疾病

引起脑血管病的疾病：动脉粥样硬化原发性高血压心脏病血液病脑动脉瘤动、静脉畸形肿瘤外伤脑动脉炎心脏病

脑血管病（脑卒中，脑中风或脑血管意外）我国脑卒中发生率150万/年，死亡100万/年

肿瘤

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第一节缺血性脑血管病的治疗4脑血栓形成和脑栓塞急性期的药物治疗

缺血性脑血管病（缺血性脑卒中）：脑血栓形成和脑栓塞

（1）兴奋性氨基酸（EAA）→释放→脑外EAA↑→突触后EAA受体过度激活→Na＋、Cl－和H2O被动进入脑内→神经细胞急性肿胀、坏死（2）Ca内流和内Ca释放↑→脑内Ca↑→干扰线粒体氧化磷酸化→影响能量产生→脑血管吸收→梗死灶扩大（3）氧自由基和炎性因子产生→炎症反应→直接损伤脑细胞（4）激活细胞凋亡过程5一、缺血性脑血管病的西医治疗

1、抗凝血疗法传统的抗凝血疗法由于并发症多，临床很少应用。现在有新药低分子肝素(速避凝)(Fraxiparine)，很少引起出血并发症。2、溶栓药当今世界用于临床的溶栓药物有以下四种：第一代溶栓药物有：链激酶和尿激酶；第二代溶栓药物有：重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)和酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物(APSAC)。6溶栓药物的效果主要取决于治疗的时间窗。1、早期认为应在脑梗塞发病后6～48h内进行早期溶栓治疗；2、后强调6h以内的超早期治疗；3、最近，更强调3h以内的超超早溶栓治疗的重要意义。溶栓药物主要是有出血并发症，特别是并发颅内出血，而影响了溶栓药物在临床的应用。73、扩张血管药

脑梗塞应用血管扩张剂有不同的看法:Waltz(1971)认为没有依据支持缺血性脑血管病应用扩张血管药物是有好处的。Meltenvy(1972)认为越来越多的急性缺血性脑血管病的治疗中，不能认为扩张血管药是没有帮助的。国内也有两种不同看法，但是下列情况禁用或慎用脑血管扩张药:

①脑梗塞有血压低或偏低；②脑梗塞时有明显脑水肿；

③出现盗血综合征。扩血管药主要有两大类:

一类为作用于受体的药物，临床上应用较少;另一类作用于血管平滑肌的药物，如罂粟碱、烟酸、前列腺素E、丁咯地尔、钙离子拮抗剂如尼莫地平、西比林和脑益嗪等。8脑血管扩张药适应症：适用于短暂性脑缺血发作不完全性脑梗死（完全性脑梗死尚存争议）（脑梗死并发低血压或脑水肿时应慎用脑血管扩张药）（一）钙通道阻滞药不仅改善脑缺血而且对神经元存在直接保护作用作用环节：（1）抑制外Ca内流、内Ca释放→血管平滑肌松弛→脑血管扩张→脑血流量↑→脑循环及脑代谢改善（2）抑制血小板聚集，红细胞变形能力↑，血粘度↓（3）对抗Ca超载造成的脑细胞损伤应用：防止血栓形成和蛛网膜下腔出血9尼莫乳地平Ni咐mo截di配pi毕ne二氢感吡啶蔽类钙箱通道雷阻滞蛛药，雁第一跪个作湿为细鸦胞保乘护药膨治疗孤脑卒当中进帆行临角床评冷价的钙通道健阻滞弦药.脂溶辱性高娱，易竖吸收施，易幼透过血脑路屏障.作用渠：扩闲血管神经摊元直布接保屋护→梗死息体积↓→神经劣功能萝改善→缺血透性脑到损伤↓→死亡智率↓作用夏机制肢：阻密滞血峰管平良滑肌↘神经秆元→电压具依赖废型Ca2+通道→神经需细胞龄内Ca2+↓对神体经元赌二氢夹吡啶秆受体滤的亲充和力嫩高于拢硝本窝地平让和尼诊群地壮平对脑插血管痒的选庙择性湖作用婶明显没强于周外周村血管对脑艇血管霜的收直缩具脖有明气显松愈弛作搏用临床驼应用困：脑户血管帐痉挛脑缺数血（辉尤其沉中风肚早期支使用亏）蛛网趣膜下向腔出怀血偏头讯痛突发胞性耳凳聋阿尔发茨海理黙病脑外束伤恢炉复期冠心爸病，头心绞培痛，触轻中柱度高永血压对高殖血压茂合并秤脑血抛管患励者可枯优先港选用已成旦为预摊防蛛读网膜把下腔步出血绘引起哭血管腔痉挛嗓所产违生的惹神经原损伤搁的标东准治娱疗60火mg百q才d明显怒降低松蛛网角膜下匙腔出经血发记作后糖脑缺恒血和骡脑梗练死的意发生宰率较大取剂量细效果秧不佳集，可戴能由备于大降剂量舍使血冈压下沟降10氟桂酷利嗪双氟柔哌嗪创衍生弃物，原属第Ⅳ类钙桂离子筒拮抗库剂特点关：亲松脂性末化合渡物口服狼易吸深收组织诱浓度雹高于誉血浆蹈浓度t1昆/2决1始9d（10窃mg躁/d词×7业d）对血紧管收缸缩物恭质引岂起的岗持续撞性血球管收羽缩有呀持久进的扩镰张作惑用改善生脑循刻环和锅脑保保护作咳用临床陵应用效：急短性脑鲜梗死外周罗血管样疾病眩晕癫痫偏头筒痛不良宾反应府：长军期应查用可走出现皂锥体失外系聚症状应用L－Do址pa无效痕，可袋能与先阻断橡多巴陈胺受宝体有产关升高输颅内娘压：语颅内敲高压荣者慎士用或锻禁用5m织g写qd钞o位r碰bi蔽d或10丸mg睡前望一次孔口鞭服11川芎激嗪中药显川芎魔的主该要成缺分（资生物顾碱）化学念结构：四愤甲基衔吡嗪作用：扩演张脑盾血管改善贝微循兆环抑制蜻磷酸访二酯申酶→cA学MP↑抑制TX赖A2生物氧合成抗血节小板述聚集摘，对拌已聚突的血貌小板肃有解诵聚作边用PK：易吸宣收易通免过BB狸B脑内诞分布部较多起效蛮快感疗效友好临床驴应用：对筐缺血超性脑歉血管较病疗故效显洲著临床斧用于长脑供为血不刊全脑血短栓形腰成脑栓偏塞40～12乏0m钓g/锐25粘0～50烂0m典lG银S或NS中静滨滴，qd腾×倍15恐d12吡拉断西坦1、药扛效学兼本锹药属上于γ-氨基种丁酸卫的环顽化衍籍生物链，具天有对青抗物效理、慕化学挡因素输所致偿的脑适功能速损害赞的作害用，仗可改沸善学爽习、分记忆挽和回档忆能她力及壁由缺接氧引动起的灿逆行雁性遗暮忘。胡虽然做本药鸟的确陶切作妖用机速制尚歪不清歉楚，考但它富能促滩使脑萝内二贴磷酸呆腺苷(A果DP锋)转化冰为三写磷酸证腺苷(A括TP织)，使里脑内韵能量问供应拥状况督改善刮。还任能影定响胆胸碱能宇神经取元的结兴奋犹传递印，促完进乙您酰胆票碱合耳成。轨此外归，还盐可以逮增加糖多巴量胺的记释放买。颗本药箭无镇穷静、该镇痛窝作用睁，也晓无抗来胆碱筒、抗序组胺蜡和抗5-羟色供胺作剖用，椅精神俩兴奋骡作用取弱，钓无依恰赖性随。2.药动雄学醒本药惰口服堂易吸慨收。砍口服付后30触-4炸5分钟标，血巷药浓古度达竞峰值塑。在塌体内引分布欺较广乐，并敲易透房诚过血-脑脊气液屏着障和贷胎盘孙屏障军。在披脑和卸脑脊泡液中过的浓杂度较桐高，细其中里大脑栏皮质裕和嗅刷球的踪蝶浓度偷高于桶脑干削的浓任度。室表观戚分布伸容积数约为0.修6L化/k歼g。血溉浆蛋猴白结嫁合率洗较低稀，约帐为30秘%。在肚体内版不被注代谢僵，不条能由左肝脏服分解窑。服模药后26差-3里0小时呜，有94攀%-俗98牙%的药恰物以悲原形榨由肾息清除事。肾荐脏清朝除速愁度为86维ml无/m鹅in。有1%拿-2奖%随粪共便排棕出。仍消除顶半衰栋期为5-鬼6小时浪。3、禁愧忌症(1们)对本艘药过扶敏者(国外局资料)。(2愤)锥体晌外系那疾病图，尤吩其是日亨廷歌顿舞支蹈病(H冠un夕ti骄ng垦to砍n闯ch特or丘ea历)患者座。(3缓)重度羞肝、滔肾功扔能障承碍者普。(4雄)孕妇秆。(5哀)新生免儿。13防治测缺血膏性脑炼水肿鸦药物脑水旁肿多般始于篮脑梗济死发岸病后6h，3～4d达高搭峰，2～3w后逐钳渐消助退脑水孤肿若哥不及怪时处墨理，紧可发坝生脑疗疝→脑干↘下丘捐脑→受压→致死治疗乖药物：高渗隔脱水疼剂→血浆送渗透散压↓→脑水讯肿区鼠域水倘移向应脑浆→颅内顿压↓↓血管姻反射凳功能→脉络偿从滤劈燕过和各分泌险功↓→CS穗F↓→脑水准肿↓→颅内裹压↓药物：甘露康醇为一减种六岩元醇帮，常朝用其20％高渗So虑l山梨混醇为甘彻露醇吃的同映分异翼构体每，常产用其25％高懂渗溶董液，期体内盖部分叨转化宣为果技糖，故作法用较赌弱。甘油高渗允葡萄誉糖（50％）体内羊迅速剩被代韵谢，皂故作投用弱颤，常绍与甘接露醇生合用尿素不良笨反应：反复依应用各产生疼电解与质紊摩乱，规故应供用于捕严重肤病例高渗GS在急压性期架无氧郑糖酵绘解期饺会加姑重酸为中毒考，故腐急性欠期不踢宜使桐用高愧渗GS给药订后数屡小时税后，滨高渗终状态叨消失→反跳泡现象∟14第二勇节出血燃性脑乌血管代病的片治疗15一、我出酿血性效脑血允管病户的西责医治蛋疗（一困）难治疗丹原则急性壮期的队主要晃治疗尼原则唯是防济止进圈一步贿出血漂，降横低颅拾内压参和控绢制脑探水肿炒，维笨持生种命机凯能和液防治隶并发概症（二贤）鼠治疗杠方法1、保持恋安静尽量钳减少尾不必斯要的址搬动絮，保布持呼盈吸道活通畅狸，防停止脑歪缺氧口加重义，加涨痰液歼分泌外较多境，应坛争取变早做吼气管武切开2、控制盲脑水共肿，降低傻颅内仅压高血捐压脑赵出血维急性锣期患没者的获死亡此原因允，主糕要晨是脑斥水肿俯引起垄脑疝速所致锁因此镰，及童时应灰用脱亏水药猪物，粱控制衣脑水之肿，划是抢异救患僻者的守关键使也有鹅人反涂对在熄脑出叫血急湾性期摸应用宗脱水村药物唐，认易为脑钞组织焦大量狸脱水瓶后，究减少鲁了水窜肿对份出血客灶机药械性附压迫掩，可恐加重随出血动常用道的脱秆水药店有20扣%甘露揪醇，杰如需喉短期贴内反谋复用丽药，蒙又要蜻防止协心脏厘负担涌过重委，有荡人主或张用20再%甘露吹醇75～10惠0m报l于病坡灶侧抱颈内爸动脉锅缓慢剥注入挖，此隙法优煮点是场甘露鲜醇直栋接进惩入颅开脑循够环，骆在局践部达踢到最玻高浓暴度对植脑组生织的泥脱水选作用悼强，厕再者将药量闹较少导，进陕入全诸身循侧环时茫已处奸于更膏为稀形释的键状态糕，对怨血容钻量和可水电伙解质竟代谢狭影响啦较小悼。有就严重款心功段能不降全病饮人，翁可先搁静脉辆注射愁速尿默或利暮尿酸道，以脑防止残心脏传负担乏过重涂，但轮对消咸除脑柔水肿与作用躬不够禾直接阀，且绣易引堡起电垫解质痛紊乱筹如果俯严重非脑疝滤，此椒时必干须针饼对主惜要矛塞盾，提在应则用高牛渗脱鸭水药悼的同环时，踪蝶对心宏脏情勾况也肯要进仓行处荡理。16对血基压偏认低的傻患者负，继皱续应惊用脱森水药修，会歼引起峡循环歼液的器进一扇步减滤少，漆血压潜更不笔好维劳持，等会加卫重脑稿缺氧喇，使盾脑水折肿进画一步物加重匠。复方童甘油脊注射倘液是一钳种高怠渗性苦降低酿颅内牧压治茅疗脑邪水肿侍的新陷药。甘露宋醇治疗文脑水里肿疗统效快皱，效劲果肯皇定，过但剂吵量大皂用药心时间因长，子可能煎引起木心肾门功能座损害朱和电浊解质龟紊乱膏另一腥缺点灰可能倘引起勒反跳醒现象成。复方睡甘油害注射创液可待弥补冶甘露牌醇以蹦上的携缺陷。我阴们认爪为在赌脑出培血急赶性期芝，颅王内高养压症险状明魔显时誉，甘绢露醇允与复悼方甘垃油注河射液惯同时它或交禾替用抓药，区这样其可以弹维持陆恒定错的降撞颅压宋作用史和减偷少甘定露醇词的用赠量。燥对不鼠伴消通化道借出血制的脑傅出血崖患者萝，可融以静直脉注租射地塞榆米松，但眨激素阵作用正比较冬缓慢字，与迈甘露狡醇或择速尿匀同用很，会背获得之更好舌效果辆。近拦来报通道β-七叶幅皂苷捏钠治疗今脑出柜血和解颅内香血肿息有明卖显效悟果，讨此药酸有抗维渗出柜消水浅肿增淘加静僵脉张伯力改屡善微截循环辱和促奔进脑租功能帜恢复颠的作哭用3、刃适当副降低集血压栗防止战进一胀步出捐血高血胖压脑照动脉眼硬化政合并蒸脑出侧血，屈血压尘很高昌且有怕波动墙，对获止血卖是不防利的秧，有坦促使航发生恩再出临血和贞血肿合破入渔脑室捡的危漆险，种因此庭，适塑当降刃低血残压是余抢救晒患者翅的关贫键，云可肌博注利驾血平纽奉，静何滴硝踢普钠赤或鼻今饲复吨方降孝压片惊等。军血压扫最好概控制职在略挺高于增发病犬前的而水平姿。如染果血鄙压降骑得太张低会塔造成撑脑组奋织缺胃血缺法氧，通脑水仪肿会策进一拥步加收重，押必要驾时静汗滴多小巴胺乖等药粉物以钉调整句血压弊到正炼常或释病前梁水平174、止坡血药加物的仆应用对蛛欠网膜妹下腔晒出血漏急性孔期，服有人柴主张松使用乔大量际止血艇剂以万防止坑再出会血，剖发现沿在出那血后辈第3天到帅第3周，极脑脊绸液中急纤维拉蛋白虹裂解凳产物嘉增加垃，说崇明纤征维蛋斑白溶厌酶活午力增钥加，括因此下应用神抗纤班维蛋装白溶籍解剂洋以防配止凝孝血块惹溶解乌，对恨避免社早期刊再出蝴血有翅帮助涌，常扒用的降有6-氢基闭已酸(E居AC终A)、抗百纤溶岸芳酸(P通AM怪BA匹)，同完上静青脉滴捷入是葵否应陶用止嫩血剂黄，至掩今看尖法不刮一。各种精止血集剂主旺要能刮阻止夕实质勺性毛集细血继管出独血或殿渗出缸，未较必能即止住秒动脉也破裂仪所致杜的出拒血。数有人久用放某射性太同位洪素示罗踪法蚕证明选，病虹人到旋达医兰院，抬脑部类出血仙都已状停止嚼，盲纪目应屋用止李血剂筒，对销有动宴脉硬讲化的苍患者另，有由可能堡再患忌缺血步性中者风、绒心肌牲梗死把或肾旗动脉踏血栓法的危励险。碧所以沉有人翼反对喂用止疤血剂浊，即申使要壶用止羊血剂命也要育经常抽检查张凝血没功能皆，在塘有关宗化验法指标丽监护储下短护期用寨药。革我们冠的体役会是帐：对伍青壮决年蛛乘网膜宁下腔翅出血百或脑督出血绩的患补者应住用止吴血剂门利多沟弊少协，对尼老年烛人则滚可能雪是利该少弊懒多。185、人合工冬特眠头友部降触温疗仪法人工寻冬眠多头部容降温桑疗法侦可以玩降低崇脑的饥基础绿代谢泼率，若使脑洁对缺内氧的混耐受域力增帅高，巩从而患改善支脑缺松氧状逼态，袍减轻屿脑水四肿，杨降低臭颅内尼压，主对脑烟组织强有保喜护作序用，房诚本疗条法保岭持患室者安础静，屑可减死少或彩避免柄发生独再出彻血，咬保护颈大脑洞渡过符难关婆，可础以减的轻由严于颅嚷内出久血所贸致的表后遗迷症状6、护对症字治疗斯和并毛发症扮的处认理消化酷道的铜出血乔常引维起一贱些治恨疗上排的矛盖盾，愁需要欠妥善默处理敲大量扶的消岁化道傍出血鲁、呕诞吐，勇常迅两速导辣致循轿环衰惩竭及古脑症津状的病恶化威，鼻廉饲云裤南白今药，雄西米柏替丁迹雷尼投替丁(R累an街it校id窝in译e)或法炎莫替顾丁(Fa摩mo喝ti恨di农ne)静脉肠滴入详。有计作者扣认为尸，发畏现消遇化道侵出血芒后，永就不获应再栗由胃梢进食针物，料鼻饲改也应臂停止桃。笔娃者对畏这种遮看法栽有不跃同的暖意见稍，带跨有残衣渣的贼食物锹，固衬然可龙以引故起再由出血偿，但颜只要爆肠鸣杯音存强在，逼少量击多次享鼻饲质冷牛厌奶或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