冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理课件

第七章 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理12第一节 心绞痛病人的护理第二节 心肌梗死病人的护理返回第一节 心绞痛病人的护理一、稳定型心绞痛【病因与发病机制】本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化。当冠状动脉供血与心肌需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即发生心绞痛。心肌平时对血液中氧的吸取已接近于最大量，再需增加氧供时已难从血液中更多地摄取氧，只能依靠增加冠状动脉的血流量来提供。在正常情况下，冠状循环有很大的储备力量，其血流量可随身体的生理情况而显著变化。下一页返回第一节 心绞痛病人的护理在剧烈体力活动、情绪激动等对氧的需求增加时，冠状动脉适当的扩张，血流量可增加到休息时的6~7倍，达到供求平衡。当动脉粥样硬化致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，且对心肌的供血量相对地比较固定。当心肌的血液供应减低到尚能应付平时的需要时，则休息时可无症状。一旦心脏负荷突然增加，如劳累、激动、左心衰竭等，使心肌耗氧量增加时，心肌对血液的需求增加，而冠脉的血供已不能相应增加，即可引起心绞痛。上一页下一页返回第一节 心绞痛病人的护理【临床表现】（一）症状心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点为：1.部位

主要在胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。或至颈、咽或下颌部。2.性质

常为压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀割样痛，偶伴濒死感。发作时，病人常不自觉地停止原来的活动。3.诱因

体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。上一页下一页返回第一节 心绞痛病人的护理4.持续时间

疼痛出现后常逐步加重，3~5分钟内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一日内多次发作。5.缓解方式

休息或含服硝酸甘油可缓解。（二）体征心绞痛发作时常见病人面色苍白、心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，心尖部听诊有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音。上一页下一页返回第一节 心绞痛病人的护理【实验室及其他检查】（一）心脏X线检查可无异常发现，如已伴发缺血性心肌病可见心影增大、肺充血等。（二）心电图检查是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的方法。1.静息时心电图

约半数病人在正常范围，有些病人可出现非特异性ST段和T波异常。2.心绞痛发作时心电图

可出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低（≥0.1mV），有时出现T波倒置。在平时有T波持续倒置的病人发作时可变为直立。上一页下一页返回第一节 心绞痛病人的护理3.心电图负荷试验

最常用的是运动负荷试验，运动可增加心脏负荷以激发心肌缺血。运动方式主要为分级活动平板或踏车。心电图ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV持续2分钟为运动试验阳性标准。4.心电图连续监测

可连续记录并自动分析24小时心电图，可从中发现心电图ST-T改变和各种心律失常，出现时间还可与病人的活动和症状相对照。上一页下一页返回第一节 心绞痛病人的护理（三）放射性核素检查利用放射性铊心肌显像所示灌注缺损提示心肌供血不足或血供消失，可判断缺血心肌的部位和范围，对心肌缺血诊断较有价值。（四）冠状动脉造影冠状动脉造影一直是公认的冠心病诊断的“金标准”。通过造影，可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影，并可明确冠状动脉狭窄程度、病变部位、分支走向等。除用于诊断外，冠状动脉造影还可用于指导进一步治疗。上一页下一页返回第一节 心绞痛病人的护理【治疗要点】（一）发作时的治疗1.休息

发作时立即休息，一般病人在停止活动后症状即可消除。2.药物治疗

宜选用作用较快的硝酸酯制剂。这类药物除可扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量外，还可扩张外周血管，减轻心脏负荷，从而缓解心绞痛。上一页下一页返回第一节 心绞痛病人的护理（二）缓解期的治疗1.硝酸酯制剂（1）硝酸异山梨酯：口服，5~20mg，3次/日，服后半小时起作用，持续3~5小时；缓释制剂20mg，2次/日，可维持12小时。（2）5-单硝酸异山梨酯：是新型的长效硝酸酯药物，无肝脏首过效应，生物利用度几乎100％。（3）长效硝酸甘油制剂：口服后半小时起作用，持续8~12小时，可每8小时服用1次，每次2.5mg。2％硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片涂或贴于胸前、上臂皮肤而缓慢吸收，可用于预防夜间心绞痛的发作。上一页下一页返回第一节 心绞痛病人的护理2.β受体阻滞剂

可降低血压、减慢心率、降低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。常用药物有美托洛尔、阿替洛尔等。该药能引起体位性低血压，宜从小剂量开始应用。停用时应逐步减量，突然停用有诱发心肌梗死的可能。3.钙通道阻滞剂

本药可抑制钙离子进入细胞内，抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛；扩张外周血管，减轻心脏负荷；降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环，缓解心绞痛。上一页下一页返回第一节 心绞痛病人的护理4.抗血小板药物

如阿司匹林100~300mg，每天一次。能预防血栓形成，减少心绞痛发展为心肌梗死的可能性。5.调整血脂药物

可选用他汀类、贝特类等药物。6.中医中药治疗

如“活血化淤”药物、针刺或穴位按摩等。上一页下一页返回第一节 心绞痛病人的护理（三）介入治疗目前经皮穿刺腔内冠状动脉成形术及支架置入术已广泛应用于心绞痛的治疗。（四）外科手术治疗主要施行主动脉—冠状动脉旁路移植手术，引主动脉的血流以改善病变冠状动脉所供血心肌的血流供应。（五）运动锻炼疗法适宜的运动锻炼有利于促进侧支循环的发展，提高体力活动的耐受量而改善症状。上一页下一页返回第一节 心绞痛病人的护理二、不稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris）是由于动脉粥样斑块破裂，伴有不同程度的表面血栓形成及远端血管栓塞所导致的一组临床症状。【病因与发病机制】冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠状动脉痉挛，使局部的心肌血流量明显下降，导致缺血性心绞痛，虽然也可因劳力负荷诱发，但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解。上一页下一页返回第一节 心绞痛病人的护理【临床表现】（一）症状胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：

1.原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱。2.1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛。3.休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列。上一页下一页返回第一节 心绞痛病人的护理（二）体征体检可发现一过性的第三心音或第四心音，及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音。详细的体格检查可以发现潜在的加重心肌缺血的因素，并能为判断预后提供非常重要的线索。（三）临床分组临床上根据不稳定型心绞痛的严重程度不同，分为低危组、中危组和高危组。低危组是指新发的或是原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下移≤1mm，持续时间＜20分钟；中危组就诊前一个月内（但48小时内未发）发作1次或数次静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移＞1mm，持续时间＜20分钟；高危组就诊前48小时内反复发作，静息心电图ST段下移＞1mm，持续时间＞20分钟。上一页下一页返回第一节 心绞痛病人的护理【实验室及其他检查】（一）心电图大多数病人胸痛发作时有一过性ST段变化。ST段偏移（≥0.1mV）的动态改变是严重冠状动脉疾病的表现，T波的倒置也提示心肌缺血。（二）连续心电监护连续的心电监测可发现无症状或心绞痛发作时的ST段变化。连续24小时心电监测发现，85％~90％的心肌缺血可不伴有心绞痛症状。上一页下一页返回第一节 心绞痛病人的护理（三）冠状动脉造影和其他侵入性检查冠状动脉造影能提供详尽的血管结构方面的信息，帮助评价预后和指导治疗。冠状动脉内超声显像常可以准确的发现斑块的性质、破溃的大小及位置、斑块内有无血栓形成。冠状动脉内镜检查能够发现斑块破裂处所形成的血栓的性质（白色血栓或红色血栓）。（四）心脏标志物检查心肌肌钙蛋白T及I较传统的肌酸激酶（CK）和肌酸激酶的同工酶（CK-MB）更敏感、更可靠，阳性表明心肌损害。临床上不稳定型心绞痛的诊断主要依靠临床变化及发作时心电图ST-T的动态改变，如心肌肌钙蛋白阳性意味着该病人已发生微量心肌损伤，比心肌肌钙蛋白阴性的病人预后差。（五）其他检查胸部X线和放射性核素检查的结果和稳定型心绞痛病人的结果相似。上一页下一页返回第一节 心绞痛病人的护理【治疗要点】（一）一般处理卧床休息1~3天，床旁24小时心电监护，严密观察血压、脉搏、呼吸、心率及心律的变化。有呼吸困难、发绀者应给予吸氧。（二）缓解疼痛烦躁不安、剧烈疼痛者可给予吗啡5~10mg，皮下注射。硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注直至症状缓解。另外，根据病人有无并发症等具体情况，选用钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂等。上一页下一页返回第一节 心绞痛病人的护理（三）抗栓（凝）阿司匹林、肝素或低分子量肝素是不稳定型心绞痛中的重要治疗措施，可防止血栓形成，阻止病情进展为心肌梗死。（四）降脂治疗他汀类药物在急性期应用有类硝酸酯作用，远期有抗炎症和稳定斑块作用，能降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死的发生率。（五）急诊冠状动脉介入治疗对于个别病情极端严重者，保守治疗效果不佳，有条件的医院应行急诊冠状动脉介入治疗。上一页下一页返回第一节 心绞痛病人的护理【常用护理诊断】1.疼痛：胸痛

与心肌缺血、缺氧有关。2.活动无耐力

与心肌氧的供需失调有关。3.潜在并发症

心肌梗死。4.焦虑

与心绞痛反复频繁发作有关。5.知识缺乏

缺乏控制诱发因素及预防性药物应用的知识。上一页下一页返回第一节 心绞痛病人的护理【护理措施及依据】1.心理护理

安慰病人，避免情绪紧张和恐惧不安，以减少心肌耗氧量。2.给氧

必要时给予氧气吸入。3.活动与休息

心绞痛发作时立即停止活动，卧床休息，协助病人采取舒适的体位，解开衣领。4.饮食护理

饮食以低脂、低胆固醇、低盐、低热量为宜，多食蔬菜、水果和粗纤维食物，如芹菜、糙米等，保持大便通畅。5.病情观察

心绞痛发作时，应密切观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间，严密观察血压、心率、心律变化和有无面色改变、大汗、恶心、呕吐等。上一页下一页返回第一节 心绞痛病人的护理6.用药护理

心绞痛发作时给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服，用药后注意观察病人胸痛变化，若服药后3~5min仍不缓解，可再服一片。7.减少或避免诱因

病人疼痛缓解后，与其一起分析引起心绞痛发作的诱因，总结预防发作的方法。【保健指导】1.改变生活方式

改变生活方式是治疗冠心病的基础，应指导病人：①合理饮食：应摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素饮食，多食水果、蔬菜，保持大便通畅。注意少量多餐，避免暴饮暴食。上一页下一页返回第一节 心绞痛病人的护理②戒烟限酒。③控制体重。④适当运动：运动方式以有氧运动为主，注意运动的强度和时间，要因病情和个体差异而不同。⑤减轻精神压力：合理安排工作和生活，逐渐改变急躁易怒性格，保持平和心态，可采取放松技术或与他人交流的方式缓解压力。2.避免诱发因素

指导病人避免诱发心绞痛的因素，如过劳、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等。告诉病人洗澡时应让家属知道，且不宜在饱餐或饥饿时进行，水温勿过冷过热，时间不宜过长，门不要上锁，以防发生意外。上一页下一页返回第一节 心绞痛病人的护理3.病情自我监测

教会病人及家属心绞痛发作时应采取的方法：如立即停止活动，或舌下含服硝酸甘油。如服用硝酸甘油不缓解，或疼痛比以往频繁、程度加重、时间延长，伴出冷汗等，应即刻由家属护送到医院就诊，警惕心肌梗死的发生。不典型心绞痛发作时可能表现为牙痛、上腹痛等，为防止误诊，可先按心绞痛发作处理并及时就医。上一页下一页返回第一节 心绞痛病人的护理4.用药指导

指导病人出院后应坚持按医嘱服药，不可擅自增减药量，并自我监测药物副作用。如β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂合用时有过度抑制心脏的危险，应密切注意脉搏，发生心动过缓时应暂停服药并到医院就诊。外出时随身携带硝酸甘油以备应急；在家中，硝酸甘油应放在易取之处，用后放回原处，家人也应知道药物的位置，以便需要时能及时找到。5.定期复查

告知病人定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。上一页返回第二节

心肌梗死病人的护理心肌梗死（myocardialinfarction）是心肌的缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。常发生心律失常、心源性休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。下一页返回第二节

心肌梗死病人的护理【病因与发病机制】本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，而侧支循环尚未充分建立。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。上一页下一页返回第二节

心肌梗死病人的护理粥样斑块破裂出血及血栓形成的诱因有：晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应增强，冠状动脉张力增高；饱餐特别是进食多量高脂饮食后、重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足；休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，使心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。

上一页下一页返回第二节

心肌梗死病人的护理【临床表现】（一）先兆半数以上的病人在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。（二）症状1.疼痛

是最早出现的最突出的症状。疼痛性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有烦躁不安、出汗、恐惧及濒死感。持续时间可达数小时或更长，休息和含服硝酸甘油不能缓解。上一页下一页返回第二节

心肌梗死病人的护理2.全身症状

一般在疼痛发生后24~48小时出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。体温一般在38℃左右，很少超过39℃，持续约一周。3.胃肠道症状

疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重者可发生呃逆。上一页下一页返回第二节

心肌梗死病人的护理4.心律失常

大部分病人都有心律失常，多发生在起病1~2天，24小时内最多见，心律失常以室性心律失常最多见，尤其是室性期前收缩，如频发（每分钟5次以上）、多源、成对出现、短阵室速或RonT现象的室性期前收缩，常为心室颤动的先兆。心室颤动是急性心肌梗死早期，特别是入院前的主要死因。5.低血压和休克

疼痛发作期间血压下降常见，但未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。多在起病后数小时至1周内发生，主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。上一页下一页返回第二节

心肌梗死病人的护理6.心力衰竭

主要为急性左心衰竭，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭的表现，伴血压下降。（三）体征1.心脏体征

心脏浊音界可正常或轻至中度增大；心率多增快，也可减慢；心尖区第一心音减弱，可闻及第三或第四心音奔马律；部分病人在起病第2~3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致；心尖区可闻及收缩期杂音或喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致。上一页下一页返回第二节

心肌梗死病人的护理2.血压

除极早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压下降。起病前有高血压者，血压可降至正常；起病前无高血压者，血压可降至正常以下，且可能不再恢复到起病前的水平。3.其他

可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。上一页下一页返回第二节

心肌梗死病人的护理（四）并发症1.乳头肌功能失调或断裂

二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂及关闭不全。轻者可以恢复，重者可严重损害左心功能致使发生急性肺水肿，在数日内死亡。2.心脏破裂

少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，偶有室间隔破裂。3.栓塞

发生率1％~6％，见于起病后1~2周，如为左心室附壁血栓脱落所致，则引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。由下肢静脉血栓脱落所致，则产生肺动脉栓塞。上一页下一页返回第二节

心肌梗死病人的护理4.心室壁瘤

主要见于左心室，发生率5％~20％。较大的室壁瘤体检时可见左侧心界扩大，超声心动图可见心室局部有反常搏动，心电图ST段持续抬高。5.心肌梗死后综合征

发生率约为10％。于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死组织的过敏反应。上一页下一页返回第二节

心肌梗死病人的护理【实验室及其他检查】（一）心电图1.特征性改变（1）ST段抬高性急性心肌梗死者心电图表现特点为：①在面向透壁心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波（病理性Q波）；②在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上ST段抬高呈弓背向上型；③在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上T波倒置；④在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。上一页下一页返回第二节

心肌梗死病人的护理（2）非ST段抬高的心肌梗死者心电图表现特点为：①无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置；②无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变。2.动态性改变（1）ST段抬高性急性心肌梗死的心电图演变过程为：①起病数小时内，可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波。②数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时至2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变（图3-7-1）。Q波在3~4天内稳定不变，此后大多永久存在。上一页下一页返回第二节

心肌梗死病人的护理③在急性心肌梗死早期如不进行治疗干预，抬高的ST段可在数天至两周左右，逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。④数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，为慢性期改变。T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。（2）非ST段抬高的心肌梗死表现为：普遍压低的ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。上一页下一页返回第二节

心肌梗死病人的护理3.定位诊断ST段抬高性心肌梗死的定位和范围可根据出现特征性改变的导联数来判断。（二）超声心动图切面和M型超声心动图有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。（三）放射性核素检查可显示心肌梗死的部位和范围。观察心室壁的运动和左心室的射血分数，有助于判定心室的功能、诊断梗死后造成的室壁运动失调和心室壁瘤。上一页下一页返回第二节

心肌梗死病人的护理（四）实验室检查1.血液检查

起病24~48小时后白细胞计数增高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失；红细胞沉降率增快；C反应蛋白增高均可持续1~3周。2.血清心肌坏死标记物增高（1）肌红蛋白：起病后2小时内即升高，12小时内达高峰，24~48时内恢复正常。（2）心肌肌钙蛋白I或T：在起病3~4小时后升高，肌钙蛋白I于11~24小时达高峰，7~10天降至正常，肌钙蛋白T于24~48小时达高峰，10~14天降至正常。这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。上一页下一页返回第二节

心肌梗死病人的护理（3）肌酸激酶（CK）：在起病6小时内增高，12小时达高峰，3~4天恢复正常。

（4）肌酸激酶的同工酶（CK-MB）：在起病后4小时内增高，16~24小时达高峰，3~4天恢复正常。（5）天门冬酸氨基转移酶（AST）：在起病6~10小时后升高，24小时达高峰，3~6天降至正常。上一页下一页返回第二节

心肌梗死病人的护理【治疗要点】（一）一般治疗1.休息

急性期卧床休息，减少探视及不良刺激，解除焦虑。2.吸氧

最初几日间断或持续通过鼻导管或面罩吸氧。3.监测

在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，密切观察心律、心率和心功能的变化，除颤仪应随时处于备用状态，必要时进行血流动力学监测。4.阿司匹林

无禁忌证者给予口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林150~300mg，然后75~150mg每天1次长期服用。上一页下一页返回第二节

心肌梗死病人的护理（二）解除疼痛哌替啶50~100mg肌肉注射或吗啡5~10mg皮下注射，必要时可重复应用；疼痛较轻者可用可待因或罂粟碱；或再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。（三）再灌注心肌1.介入治疗

具备施行介入治疗条件的医院在病人抵达急诊室明确诊断后，对具备适应证的病人应尽快实施经皮冠状动脉介入治疗。2.溶栓疗法

无条件施行介入治疗或因病人就诊延误、转送病人到可施行介入治疗的医院将会错过再灌注时机者，若无禁忌证均可考虑溶栓治疗。3.紧急主动脉—冠状动脉旁路移植术介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取6~8小时内施行主动脉冠状动脉旁路移植术。上一页下一页返回第二节

心肌梗死病人的护理（四）消除心律失常心律失常必须及时消除，以免演变为严重心律失常甚至猝死。1.一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因50~100mg静注，必要时可重复使用，至期前收缩消失或总量达300mg，继以每分钟1~3mg的速度静滴维持。如室性心律失常反复发作者可用胺碘酮。上一页下一页返回第二节

心肌梗死病人的护理2.发生心室颤动时，尽快采用非同步直流电除颤；室性心动过速药物疗效不满意时，也应及早用同步直流电复律。3.对缓慢性心律失常可用阿托品0.5~1mg肌肉或静脉注射。4.第二度或第三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏器。5.室上性快速心律失常，药物治疗不能控制时，可考虑同步直流电复律治疗。上一页下一页返回第二节

心肌梗死病人的护理（五）控制休克心肌梗死时有心源性休克，也有血容量不足、外周血管舒缩障碍等因素存在，因此，应在血流动力学监测下，采用升压药、血管扩张剂、补充血容量和纠正酸中毒等抗休克处理。如上述处理无效时，应选用在主动脉内气囊反搏术的支持下，立即行直接经皮冠状动脉腔内成形术或支架置入，使冠状动脉及时再通，也可做急诊冠脉旁路移植术。上一页下一页返回第二节

心肌梗死病人的护理（六）治疗心力衰竭主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主，也可选用血管扩张剂减轻左心室负荷。心肌梗死发生后24小时内不宜使用洋地黄制剂，有右心室梗死的病人应慎用利尿剂。上一页下一页返回第二节

心肌梗死病人的护理（七）其他治疗1.抗凝疗法

目前多用在溶栓治疗后，对防止梗死面积扩大及再梗死有积极疗效。常用药物有肝素或低分子量肝素，口服抗凝药物有阿司匹林或氯吡格雷。2.β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂

在起病的早期，即应用普萘洛尔、美托洛尔或阿替洛尔等β受体阻滞剂，尤其是前壁心肌梗死伴有交感神经功能亢进者，可防止梗死范围的扩大，改善预后。钙通道阻滞剂中的地尔硫

亦有类似效果。上一页下一页返回第二节

心肌梗死病人的护理3.血管紧张素转换酶抑制剂

血管紧张素转换酶抑制剂中的卡托普利、依那普利等，有助于改善恢复期心肌的重塑，降低心力衰竭的发生率，从而降低死亡率。4.极化液疗法

用氯化钾1.5g、胰岛素10U加入10％葡萄糖液500ml中，静脉滴注，每天1~2次，7~14天为一疗程。对恢复心肌细胞膜极化状态，改善心肌收缩功能，减少心律失常有一定的疗效。上一页下一页返回第二节

心肌梗死病人的护理（八）并发症的处理并发栓塞者，用溶栓和（或）抗凝疗法。心室壁瘤如引起严重心律失常或影响心功能，宜手术切除或同时作主动脉冠状动脉旁路移植手术。心脏破裂和乳头肌功能严重失调都可以考虑手术治疗，但死亡率高。心肌梗死后综合征可用糖皮质激素或吲哚美辛、阿司匹林等治疗。上一页下一页返回第二节

心肌梗死病人的护理【常用护理诊断】1.疼痛：胸痛

与心肌缺血坏死有关。2.活动无耐力

与心肌氧的供需失调有关。3.有便秘的危险

与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。4.潜在并发症

心律失常。5.潜在并发症

心力衰竭。6.生活自理缺陷