院内感染病原菌的耐药现状

院内感染病原菌的耐药现状与治疗策略45.2%5%7.5%10%14.3%18%下呼吸道感染泌尿道感染伤口感染胆道感染菌血症其他为期两年前瞻性研究报告显示的院内感染分布比例*下呼吸道感染占院内感染的45.2%zhangYAtwo-yearprospectivesurveryonnosocomicalinfections.ChunaHuahsuehTsaChih.1991may7195):253-6,18.1920197019602000链球菌葡萄球菌阴性杆菌MRScoNMRSAVRE念珠菌属ESBLAmpC1990医院内耐药菌株的变迁G+

球菌耐药现状耐青霉素肺炎链球菌（PRP）耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA/MRScoN）耐万古霉素的肠球菌（VRE）G-

杆菌耐药现状ESBL超广谱-内酰胺酶肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等AmpC染色体介导I型-内酰胺酶阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等

多重耐药的非发酵菌属铜绿假单胞菌、不动杆菌属及嗜麦芽窄食单胞菌等抗生素的渗透障碍

12%抗生素作用靶位的改变8%细菌产生b-内酰胺酶80%细菌对b-内酰胺类抗生素的主要耐药机理亚太地区细菌耐药性研讨会，新加坡，1995年12月13-15日-内酰胺酶的作用机制通过水解-内酰胺环灭活-内酰胺类抗生素酶R----NH-CH2CH2R----NH-O=cNOHHSCOOHCH2CH2活性药物灭活药物β-内酰胺酶分类及其特征结构分类功能分类名称来源代表酶(Ambler)(Bush)A2a青霉素酶质粒PC12b广谱酶质粒TEM-1∽2、SHV-12be超广谱酶(ESBLs)质粒TEM-3∽29、SHV-2∽62br耐酶抑制剂广谱酶质粒TEM-30∽61、TRC-12c羧苄青霉素酶质粒PSE-1、CARB-32e头孢菌素酶染色体Cxase2f非金属碳青霉烯酶染色体IMI-1、NMC-AB3金属酶染色体L1C1头孢菌素酶染色体AmpCD2d氯唑西林酶质粒OXA-1,PSE-24青霉素酶染色体Zinc-Lam超广谱-内酰胺酶(ESBLs)分子分类：A类，功能分类：2be组多数由TEM和SHV型酶衍生而来，质粒介导可被克拉维酸、舒巴坦及三唑巴坦抑制最常见于肺炎克雷伯菌和大肠杆菌中，也可见于变形杆菌属及肠杆菌属等细菌对三代头孢耐药，酶抑制剂可部分抑制。碳青酶烯敏感，头孢吡肟大多敏感，头霉素敏感ES扑BL袖s的畜家族旧成透员新成逝员TE江M：凭3-迷90柴CT叶X-定M：沟17SH绕V：绕2-软31漆P筝ER顷：2鹿；V赞EB涌：2OX占A：睛10其-3羡1（归34馆）认G熟ES牛：1猫；B虹ES尝：1SF饲O-宽1；宁OX茂Y-淋2ht扛tp萄//欧:北京纷：C短TX嚼-M乳-3巧，C蹈TX伞-M碧-1障1，滚SH依V－炕2上岗海：月CT台X-劈燕M-困3广州础：C材TX院-M言-3木，C近TX好-M牌-1躲1浙江温：C诱TX锁-M答-3短，C飘TX转-M脊-1慎3，味14箭，1滥5，磨22中国老ES槐BL华的主趟要基拔因型新近漏发现骑的E楚SB苍Ls躲—句CT茎X-赞M对头孢醉噻肟屈，头讯孢曲姓松有很也强的呀水解坟能力茫，对头孢封他啶的水石解力形很弱托，体谦外药铅敏实乘验对头孢豪他啶相当糊敏感。与产开酸克雷亚伯菌喷产生懂的染尿色体做介导土A膨类萝酶有芳很高声的同躲源性跪，而回与T轨EM狼或S刻HV的型-内酰束胺酶贷的关系启并不威密切可被惑三唑绑巴坦殖抑制弓，但摧克拉另维酸偏、舒影巴坦康不能防抑制在中形国很络可能巩是一胜种常叫见类蛇型β-检内酰责胺酶丸分类掀及其探特征结构住分类评功能捉分类举名尊称委来劣源步代碗表熊酶(A航mb姿le鞠r)抢(豪Bu懂sh床)A境2偶a驶青姥霉素宅酶给质悬粒怖PC拘12b选广谱趟酶获质镇粒夕T医EM费-1厉∽2保、S俊HV宜-12b泄e贫超广燃谱酶攻(E残SB剪Ls联)好质千粒愚T鄙EM粱-3痛∽2芝9、头SH释V-炉2∽向62b长r玩耐酶景抑制刚剂广锈谱酶饼质盟粒舅T馋EM见-3捐0∽查61像、T袖RC害-12c赌羧座苄青董霉素喝酶丈质粒持PS听E-菊1、兴C剖AR自B-箱32e吧头辞孢菌鸽素酶驾染哑色体棉C桑xa岁se2f缴非忆金属肥碳青笼霉烯闷酶比染色胃体遮IM革I-狂1庸、N慕MC膨-AB馅3完金绍属酶坐染直色体淹L1C冤1步头鸦孢菌撕素酶俯染冷色体蜂A望mp支CD简2d狭氯唑作西林销酶肝质粒拿OX状A-示1,凤PS熟E-者24晨青诸霉素责酶蹦染色杆体款Zi矮nc祝-L由am染色慌体介钞导的苹I辰型贱β-赏内酰受胺酶债（A公mp肉C酶即）分子绑分类惭：C类，掀功能拖分类慕：1组多数娃由染溉色体御介导暮，近来灵发现池质粒圣介导不被搬克拉飞维酸赌、舒结巴坦委及三征唑巴嚷坦抑制削，可俭被氯厘唑西痛林抑植制最常耍见于娃肠杆局菌属隙、枸界橼酸决菌属挥、沙君雷菌失属及告铜绿巴假单纽奉胞菌奏属等对所畜有三肌代头递孢菌鞠素耐烦药，枪对头漂霉素窜亦耐酷药，焰对第淘四代涌头孢哑菌素筐及亚委胺培剪南敏感此酶爷通常前不表墙达，敏或表甩达水蓬平很亡低，概但ß内酰族胺类浊抗生创素可屈诱导刊其大榨量产见生，反故又委称诱获导酶β-顽内酰素胺酶趣分类涂及其螺特征结构殊分类选功能药分类沫名洲称背来惊源纳代旧表跃酶(A销mb羞le目r)闷(逃Bu冻sh谋)A勾2舟a酷青与霉素见酶钳质号粒会PC暮12b光广谱碰酶屑质有粒惊T负EM蹈-1区∽2幼、S样HV犹-12b焦e捞超广夫谱酶漂(E即SB园Ls系)碰质外粒业T裹EM浩-3殃∽2俱9、垃SH池V-煮2∽盾62b屠r戴耐酶秆抑制粥剂广予谱酶个质沿粒州T态EM输-3趋0∽艺61商、T远RC置-12c乳羧调苄青蓬霉素馒酶榨质粒掀PS机E-液1、遮C功AR战B-旱32e模头势孢菌英素酶区染垫色体隆C咳xa父se2f炮非兼金属魄碳青遗霉烯颗酶雪染色俯体报IM什I-氏1勺、N迹MC枯-AB奶3姥金围属酶少染瓣色体雷L1C广1携头拖孢菌洪素酶予染忌色体乐A床mp投CD痒2d醉氯唑虫西林躁酶孔质粒县OX付A-饥1,救PS蜘E-俊24对青旧霉素给酶岸染色垃体东Zi营nc撕-L皱am碳青帖霉烯匆酶非金沈属碳舍青霉临烯酶虚，分子贝分类欧：A蛛类，脸功能稻分类摇：2f组金属屑酶，分子分分类越：B肚类，勿功能暴分类洁：3揭组两类抖酶均榆由染搏色体暂介导两类北酶对壶亚胺阶培南巡寿均有拢很强怕水解钩作用非金岗属碳帝青霉墨烯酶主要誉存在茶于阴垂沟肠缎杆菌尽、粘滋质沙饱雷菌唱和鲍棉曼不身动杆圈菌中对亚祖胺培暮南有渐很强吐水解毫作用庸，但像可被费克拉堪维酸鹊抑制往往承同时镰产Am录pC酶，羊导致首对多兽种β-内酰康胺酶士类及β-内酰趁胺酶势／酶腐抑制虏剂类制抗生核素耐购药非金坊属碳访青霉龟烯酶芬较少见金属虾酶金属柱酶较甜非金延属碳匆青霉呼烯酶劈燕常见茧，存珠在于状多种鞠不同逗Ｇ＋和Ｇ－细菌寺中金属挖酶虽扛可明繁显水解乒亚胺热培南回，但参对于苍其他β-内酰挑胺酶治类抗摇生素搭的水抬解能足力有辞较大盏差异现有轿的酶抑距制剂宫均不线能抑淋制此酶非发笑酵菌烫属的叼耐药携现状铜绿丛假单绑胞菌不动锻杆菌搜属嗜麦隔芽窄没食单胞非发畜酵菌馅在革漫兰阴兄性菌炕中的陶比例制逐年侦上升(战上海写11贷家医勇院,构1把99装1-挤20涨01殖)39耀05屈株非司发酵展革兰谋阴性辣杆菌栽的分雷布产生技多种起B-务内酰释胺酶产广娃谱酶产E新SB作Ls：OX茫A-意11案、-甘14朋、-补15闹、-享16友、-泳17沃、-船18偏、-说19俊、-演28勒、-士31保、P退ER两-1融、V凡EB镜-1蚂、T漫EM敲-2图4、苹TE庸M-芹42指、S袄HV斩-2扰a、旬SH段V-功5头孢馅菌素汽酶：锈AC虾E烟1-胆4贪,Am诉pC碳青峰霉烯从酶：IM驾P-康1、栋VI柏M-年1、马-2能、-挡3等绿脓丝式杆菌箭耐B战-内安酰胺爷的机颂制鲍曼牺不动刃杆菌耐B蚀-内责酰胺印的机谢制外膜堆通透肢性改诵变产生刻多种艇B-俭内酰葱胺酶广谱慰酶头孢置菌素松酶ES扬BL奋:蜜OX抱A型它，P字ER涝-1碳青将霉烯悬酶升：I染MP垫-4主动潜泵出臂系统嗜麦关芽窄轨食单始胞菌倚的耐功药机涂制嗜麦薄芽窄折食单尚胞菌坦对多细种抗粱生素侄天然制耐药山主要爹是由弯于外舞膜微粉孔蛋赌白低割拷贝石数所望致的赢低外秀膜通绳透性颤以及搏染色痛体介棋导的俗β-炒内酰遇胺酶该菌捧所产高的染冰色体位介导骑的β烈-内酷酰胺躁酶是挎一种具金属叙酶，管可水典解碳渔青霉评烯类榴，是浓该菌窗对亚趋胺培甜南天柿然耐恩药的衬原因全国归32投家医恢院I捞CU需分离皇的9肺89香0株踩阴性渔杆菌蓬排序菌名94网9存5暗96竭9霉8押99拨0趴0板01既合酬计绿脓蜘杆菌糊1甜42旧2晨58创3郊29肃3若05臂2偿82必3头62忧3袖63清2姑04窑1大肠繁杆菌稀1虾01孕1戏58坝3与00爪3别19驱2云60欣3引56开3钥02劝1吴79泳6克雷蛇伯菌管属其81我2缠03垂1咱77门2轰91盗2案57蚀3协12洽2拴58死1鞭57凑9不动遥杆菌侵属盆92乖1抬47捆1的64蹄2竟04百2迁05声2依24杂2骂68全1锣30腔4肠杆钳菌属侨6逗0愿13仰6米11刻9辫23卧4洽23衣6蜓20裕6谎19寨4刺11从85嗜麦尸芽窄门食单芝胞编15贵1酷9撕7仁50灭3元3脖95站1哄06说3缺97变形凶杆菌私属舌27邀6舱6通38妙4活7耍45内5币3往26雕3猜02沙雷逃菌属辟1盘3逐30抓4牵1宴43殊1尾9险26桑3捷1椒20间3假单岸孢菌独属叛6栗39剩7外4漂32旁3嘴5际18茫9伏1旷95枸橼歉酸杆洒菌属视2熄9峡23异3崭7陶40团3应2豆64摆4殿2累81黄杆鸡菌属政3耽1浸4犹5徐7栋10贝1疼0叼17块6苦6洋葱至博克心菌害1志1辨11曲1幼3杯10沙1绣4元15椅6邀5%年94踪蝶-2虫00西1年佳78虑79道株革脱兰阴炭性菌急的总箱敏感坚率变态迁94被-2炮00凝1年店18股68源株大引肠杆齿菌的住敏感蚕性变指迁94脊-2月00腔1年央13越04盟株鲍响曼不众动杆效菌的宅敏感未率变如迁94蔬-2销00迷1年搁41差1株事嗜麦爽芽窄摄食单避胞菌碰的总建耐药杰趋势17潮90闯株绿沫脓杆册菌对佳常用挨抗菌恢药物费的敏彻感率抗生熊素S蝇I螺R头孢经派酮宅/舒崇巴坦67丝式1婚8吐15头孢孝派酮酷59优1恶5蒙26头孢戒他啶用79贵4梁1矮7派拉间西林桐69枝0劲3子1替卡岛西林振/克勒拉维母酸景63瞒0军3臭7氨曲查南孩5化5眯24键2培1亚安韵培南涂81繁2序1遥7美罗钟培南灿82原4枕1珍4环丙蹦沙星睛62余1拦1补27阿米院卡星羞74相6惑2击016饺9株协其他航假单蒸孢菌孝属对祖常用粘抗菌甜药物参的敏兵感率抗生选素S程I减R头孢昂派酮租/舒新巴坦别61芽1佛9忧20头孢胳派酮糟4秧4崭29狠2垄7头孢告他啶洁7贞6顶6育18派拉邀西林黄6戏0乳13疗2餐7替卡甚西林伐/克朗拉维张酸脂3绘3荡9宗58氨曲众南吧22辆2傻4喝54亚安棚培南薪8略3再3皂14美罗沫培南温7祸3塞2悔25环丙垮沙星泰6矩7烂5丝式28阿米匀卡星刮7杠2锋2男2613贿65给株不支动杆木菌对羡常用何抗菌脏药物贼的敏奶感率抗生王素S疫I扣R头孢隆派酮脚/舒社巴坦久75文2烫1烧4头孢苍派酮凉1荒1殃30吊5释9头孢边他啶风51替3制46派拉威西林摇3腿0任19摇5册1氨苄政西林冠/舒召巴坦访69宣1重5瓜16阿莫比西林锻/克挡拉维内酸乏2蠢5饼20削5价5替卡月西林斯/克循拉维渣酸鉴5炊7盾18田2谷5氨曲谁南载8怨3老2廊60亚安苏培南门9汇7壶1定2美罗船培南墓9急4宏2捡4环丙犯沙星滑5屿2昨3腰4田5阿米背卡星缩慧6秒3版4霜3弦357稿株产脂碱杆微菌对浸常用汇抗菌谨药物悟的敏情感率抗生品素S陡I熟R头孢伤派酮联/舒甩巴坦批92岗6巩2头孢尖派酮雹8些5世1绣5时0头孢汉他啶寄8汗0亮2削18派拉株西林雪8罢2箩9鸦9替卡远西林袭/克施拉维鸟酸魔8删0脆7透13氨曲千南变11质9子8没0亚安祖培南装9将3歉2升5美罗档培南乎9某2碎4搭4环丙或沙星术3窗4挺2顺5协41阿米秃卡星高2碧1粉0巩7959块株伯淋克霍蜂德尔叼菌对贯常用馒抗菌量药物货的敏绞感率抗生锈素S倍I茶R头孢爷派酮僚/舒呼巴坦锋73裙2顶0亮7头孢变派酮糟4罚5绪35趁2妹0头孢茂他啶招7悟7毙2垒2却1派拉论西林捏5剩4说14寸3闸2替卡净西林元/克刻拉维格酸杨2溉8性16衫5捎6氨曲伟南洗34享2恰1南45亚安辣培南蝇7缠2辩9刑1浮9美罗蜂培南妻7巡寿9贯4叨1棚7环丙姓沙星嫁6宿6宏17君1认7阿米闯卡星减4苗0防6她5西414搂2株呆黄杆闲菌对参常用瓶抗菌逆药物唉的敏尘感率抗生友素S蜻I伯R头孢息派酮抛/舒启巴坦忠8盲5嗓5报1尚0头孢怕派酮缓4扬4讽33抓2哗3头孢蛮他啶杯2堤8察5满6阅7派拉放西林尸6额2腥10矮2丢8替卡季西林市/克忘拉维党酸竞2室1些20僻5仔9氨曲蚀南混4墙4无9飞2亚安妙培南乒42阳8架50美罗产培南央3谅6益5坑5郑9环丙圈沙星偷6陵6宫6腰2昏8阿米挡卡星炸2残4绸15射6完132渔3株免嗜麦讽芽窄违食单散孢菌岔对常饥用抗愤菌药汽物的号敏感厌率抗生南素S档I模R头孢消派酮疮/舒梅巴坦道6竭4俘2故2脑1志4头孢恼派酮氧3谊9好34胀2辞7头孢跟他啶终5信3喉10估3雀7派拉妹西林阀1惨2绵11增7裳7替卡厦西林扫/克互拉维蠢酸拿6壤3支14征2佳3氨曲裙南爸5灰8关87亚安即培南撕4悬0运9岔6美罗两培南物1弹0很1肝8策9环丙葬沙星帖6吧4泼18既1跟8结吐论ES谊BL微高产站Am房诚pC密绿柜脓急不爆动涝嗜傲麦芽哌酮柳/巴叹坦苏＋＋显－授＋跪＋概＋＋狭＋＋哌拉版/他关唑乱＋＋奔－掀＋化＋际＋血－/疗＋亚胺严培南摧＋府＋＋吨＋延＋＋骡＋肿＋纽奉＋械＋＋乘－头孢粗吡肟泪＋将/－圈＋＋销＋＋东＋岗＋头孢菠他啶玻＋毙/－困－坐＋稿＋＋马＋部＋解＋头孢评噻肟闸－向－插－铲－/刚＋债－具有郊极强蛙的抗吹菌活鸽性,园极猜广的详抗菌趣谱,具有插通过诵独特绞的孔屑蛋白研（Op芦rD）通负道、篮极强正的PB元Ps蛋白蝴亲和送力及除显著门的PA育E等发绞挥高舟效抗魂绿脓思杆菌晚活性盟,对多蜂种β劳-内楼酰胺魄酶高陕度稳形定,抚与其属它β斗-内销酰胺犹类抗祥生素柴之间甜几乎紫无交陶叉耐灭药性。碳青霉施烯类罗抗生志素主枕要抗怕菌特伶点概论肿碳青吹霉烯促类抗辽生素贤的研基究尊顾觉毙奋,般盛晓疏芳.腿药学帖进展数,1拉99珍6;研20晒(1哲):快1碳青侮霉烯凯类抗赶生素估的结加构对基浇本结剖构进守行修拘饰修饰喷侧链合剂仆化修饰稠侧链紧－改度变物闪理化走学性范质弱碱甘性美罗求培南甲基NH3强碱据性硫霉丽素-SOHONCO仔O+pk才a=走9.白0CH3OHSNOCO尘OONH2CNCH3CH31β(腐)+pk屿a=灰7.竞4亚胺电培南强碱浮性pk融a=岂9.径9OH强碱提性帕尼臭培南pk驰a=酷10贷.9+ONCO翅ONCC牛H3NH2SOH+ONSNH谈CHCO墨ONH2血浆今中药数代动汁力学怨参数动力学变量亚胺培南(1g)血清蛋白结合率（%）12~13半衰期(h)1血浆峰浓度（mg/L)投药0.5g35投药1.0g52~67稳态分布容量11.6尿排泄率%66首代隶可单篮方使帽用的绪碳青怕霉烯例类抗倍生素特性第一代亚胺培南/西司他丁帕尼培南/倍他米隆抗菌谱及抗菌活性++++++++抗G-杆菌+++++~+++抗绿脓杆菌++++抗厌氧菌++++++β－内酰胺酶的稳定性++++++++肾对脱氢肽酶I的稳定性亚胺培南不稳帕尼培南不稳单/复方制剂需与肾脱氢肽酶抑制剂合用需与肾保护剂合用剂量0.5g/0.5g0.25g/0.25g0.5g/0.5g0.25g/0.25g中枢毒性+++治疗细菌性脑膜炎禁忌允许应用氧亚饺氨基纵-内酰肯胺抗逢生素送（ox逮yi尽mi甩no堡--l墙ac茎ta施ms川）含氧语亚氨阴基侧横链的内酰娃胺抗椅生素采。1.裙三卷代头刊孢：市头孢版噻肟奏（C盟TX菊）、帮头孢狸曲松通（C再RO烂）、众头孢援他啶画（C炉AZ早）2.爸单轨环酰俯胺类梅：氨子曲南假（A手TM斗）3.锦四乡丰代头您孢：筑头孢版吡肟ES敏BL菌株住感染灿的治例疗：氧亚旱氨基佛--内酰牙胺抗宝生素不适蚂用ES鉴BL糊对不厨同氧也亚氨凭基--内酰庆胺抗故生素距的分解坐能力余不一腹致，类有些幻玉产E拿SB衫L菌仅株体俯外试跑验中亿对某看些头闷孢菌如素或竞氨曲月能并叔不表挺现耐省药，升但用熟于临遭床治顷疗效充果很询差。伶因此干，即脂使体阀外敏券感，氧亚蚊氨基隙--内酰标胺抗温生素也不王适用袍。ES妨BL沫菌株勉感染瞧治疗兵药物（国誉外资蛛料）1.础碳席青霉厨烯类盒（泰拼能等画）：剃最适山宜，货疗效凑最确交切；2.号复愤合三捏代头钱孢菌熟素（答舒普风深等乱）：环应用封时剂扶量应烂适当节加大钱，但烟有少崇部分露病例排无效栋；3.艳头赶霉素沫也可宏应用阀，但练有3船0%坏的菌惠株无叠效；4.欲环讯丙沙骂星、免阿米便卡星火应根辣据药锹敏结蛋果进喂行选萝择。国内贝ES谈BL漫菌株同感染铅治疗1.居严闸重感覆染的确病人骨：碳嚷青霉忌烯类功加或吹不加狠阿米省卡星恰；2.木轻疲中度单的感斤染：罪可选胡择复吗合制鸡剂（豪舒普每深或跌特治稳星）峡，应涌用时撞剂量朽应适状当加新大；划有时估也选商碳青逢霉烯躬类3.饱头卫霉素郑也可光应用费，但棍有5千0%胖左右曾无效门；4.泼环而丙沙保星8罢5%丙左右寺耐药轿；阿红米卡驻星5刘0%慌左右梁耐药救。抗生置素选碍择首选孩碳青兆霉烯付类、线四代贷头孢宵菌素起（如屈头孢讲吡肟东、头孢飘匹罗液）、屋或替籍莫西询林等除了母产诱旷导型Am具pC酶菌抬株引寇起的步尿路李感染言外，广谱昨头孢骡菌素皱不推堤荐使揉用于禽产诱咱导酶互菌株膛引起的其嫩它感块染喹诺赏酮类厕药物盖对产敲头孢奖菌素耽酶菌倦株的华耐药剑状况各地缓报道正不一仿，需堤根据暖当地升耐药痒情况弓进行闸选择20鸽01每年常洽用抗与菌素嗽对铜吗绿假朋