上消化道出血的诊断及治疗

上消化道出血的诊断及治疗主讲人：莫李恒地点：本号镇本号中心卫生院门诊大厅时间：20年0月0日［失血量的估计］失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在5ml，大便色不变，但匿血试验就可以为阳性，50～100ml以上出现黑粪。呕血与便血常分别混有胃内容与粪便另一方分血液尚贮留在肠道内仍未排出体外因此可以根据血容量减少导致围循环的改变，作出判断。一、一般状况失血量少，在400ml可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml如少在1200ml以上；若出血继续，除晕厥外有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。二、脉搏脉搏的改变是失的重要指标。急性消化道出血时血容量、皮以偿量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100120以上，失血估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。或果经改变体位无上述变化测中心静脉压又正常以排除有过大出血。三、血压血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可指标。当急性失血800ml以上（占总血量的20%收缩压可正常或升观察血压的动态改变。急性失血800～1600ml时（占总血量的20%～40%），收缩压可降至9.33～10.67kPa(70～80mmHg)，脉压小。急性失血1600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降至667～9.33kPa(50～70mmHg)，更严重的出血，血压可降至零。有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压*。正常值为0.58,表示血容量正常指数=1大约失血800～1200m（占总血量20%～30%指数>1失血1200～2000l占总血量30%～50。有时一些有严重消化道出血的病人胃肠道内的尚未排出体外，染性或过敏性休克以及非消化道的内出（宫外孕或主动脉瘤破裂。若发现音活跃，肛检有，则提示为消化血。四、血象血红蛋白测定、计数、血细胞压积可以帮助估计失血的。但在急性失血的初期由浓及血液重布偿机制上述即3～4h后才会出现蛋白下降在出血后32h红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后25h，白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。五、尿素氮上消化道大出血后数小时，血高，12天达高峰，～4天大量血液进入小肠含氮产物被吸收而血容量减少导致肾血流量及肾酐在133μmol(1.5mg%)以下，而尿素氮>14.28mo/L(4mg)，则提示上消化道出血在1000ml以上。［判断是否继续出血］临床上不能单凭白在下降或大便柏油样来判断出血是否。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血1000ml，柏油样便可持续1～3达1周，出血2000ml，柏油样便续4～5达2。1．反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。2．胃管抽出物有较多新鲜血。3．在24h内经积极液、输血仍不能稳压和脉搏，一般未见改善；或迅速输液、输血后，中脉压仍在下降。4．血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。5．肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。如果病人自觉症状好转能安稳入睡而无冷汗不安脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降则可以认为出血已减少减慢甚至。［出血因诊断］对消化道大出血的病人应首先治疗休克然后努力查找出血的部位和病因，以决步的治疗方针和判断预后。上消化道出原因很多大是上消化道本身病变所致是全身疾病的局部据国内资料，最常见的病因依次是：溃，其球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。下消化道出血的病因，国内以恶性肿瘤（多数是大肠癌）、肠息肉、炎症性肠病最为多见其次是痔肠血管畸形小肠平滑肌瘤、t病因则以癌及憩室为最常见。一、病临床征状此步病因诊断。病，溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%中尤以十二指肠球溃疡居致命性出血多属十二指肠球或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致部分病例可有典型的周期性节律性上腹疼溃疡病的诊断很有帮助但有30%溃疡病合并出血的病例并述临床症状。于鉴别诊断。（二底静脉曲破裂