大病困难医疗补助申请书篇_第1页
大病困难医疗补助申请书篇_第2页
大病困难医疗补助申请书篇_第3页
全文预览已结束

付费下载

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

大病困难医疗补助申请书篇申请人基本信息姓名：

性别：

年龄：

户籍地址：

联系电话：

身份证号码：

就诊医院：

疾病诊断：

治疗费用估算：申请原因本人患有（疾病名称），已于（日期）在（就诊医院）住院治疗（或手术），治疗期间费用高昂，家庭经济困难，难以承担全部费用。特向贵单位申请大病困难医疗救助，希望贵单位提供必要的帮助。家庭经济状况本人家庭经济状况如下：家庭收入情况（必填）：收入来源月收入（元）工资收入经营收入投资收入其他收入合计家庭支出情况（必填）：支出项金额（元）房租食品老人医疗孩子教育水电燃气其他支出合计家庭财产情况（选填）：财产类型价值（元）房产汽车存款其他合计以上信息如有不实，本人愿意承担相应责任。申请材料清单本人身份证原件及复印件；就诊医院出具的疾病证明或诊断证明原件及复印件；医疗费用发票、明细原件及复印件；家庭成员的身份证复印件、收入证明复印件；其他必要的申请材料。备注本人郑重声明：以上申报材料及信息均为真实、准确、完整，如有不实之处请贵单位予以纠正。同时，本人承诺如获得救助资金后，将按规定用于治疗本人的疾病。感谢贵单位的关注和支持！

人人文库> 全部分类> 应用文书 > 合同范本

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论