急性非静脉曲张性上消化道出血诊治

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治

1（一）定义：AcutenonvaricealuppergastrointestinalbleedingANVUGIB（二）ANVUGIB的诊断：

注意除外口、鼻、咽出血以及药物、饮食引起黑便；出血量较大，出现血便，无显性出血仅有周围循环衰竭征象。2（三）ANVUGIB的病因诊断：1.病因最为常见PU、肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道粘膜炎症少见的有贲门撕裂、血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝等某些全身性疾病如感染、肝肾功能障碍、血管性疾病、凝血机制障碍、结缔组织病等药物如阿司匹林、NSAIDs相关性胃炎等32.病史：3.内镜：时间：出血后24～48h内进行，检查禁忌证：心率＞120次/min，收缩压＜90mmHg（1KPa＝7.5mmHg）或较基础收缩压降低＞30mmHg、血红蛋白＜50g/L内镜检查的缺陷4.内镜阴性患者的病因检查：核素、血管造影及止血、上消化道造影

4（四）出血严重度与预后的判断：1、化验：血常规、网织红细胞计数、CR及BUN、肝功能、肿瘤标志物等检查；2、失血量的判断：潜血,黑便,呕血,循环衰竭症状,休克5分级年龄伴发病失血量血压脉搏血蛋白症状轻度＜60无＜500基本正常正常无变化头昏中度＜60无500～1000下降＞10070～100晕厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊上消化道出血病情严重程度分级63、活动性出血的判断：症状生命体征化验内镜下表现的推测7Forrest分级溃疡病变再出血概率（％）Forrest分级溃疡病变再出血概率（％）Ⅰa喷射样出血55Ⅱb附着血凝块22Ⅰb活动性渗血55Ⅱc黑色基底10Ⅱa血管显露43Ⅲ基底洁净5出血性消化性溃疡的Forrest分级8变量评分

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年龄（岁）＜6060～79≥80休克无休克*心动过速△低血压▲伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，贲门撕裂溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝块、血管显露或喷血

急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统注：*收缩压＞100mmHg，心率＜100次/分；△收缩压＞100mmHg，心率＞100次/分；▲收缩压＜100mmHg，心率＞100次/分4、预后的评估：9判断标准:积分≥5者为高危，3～4分为中危，0～2分为低危。举例:61岁，收缩压为105mmHg，心率为110次/分，胃镜下可见一巨大溃疡，活检示胃腺癌，附血凝块，无伴发病，则该患者Rockall积分＝年龄（2）＋心动过速（1）＋无伴发病（0）＋胃癌（2）＋近期出血征象（2）＝7分，为高危患者。10(五)、ANVUGIB的治疗：1.一般治疗：80％溃疡出血会自行停止，胃管的问题液体复苏：输血指征：⑴收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低低幅度＞30mmHg；⑵血红蛋白＜50～70g/L，Hct＜25％；⑶心率＞120次/分。血管活性药物：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。112.止血措施：

内镜下止血：抑酸药物：PH提高至6以上大剂量PPI治疗：奥美拉唑（如洛赛克）80mg静脉推注后，以8mg/h输注持续72h，各种质子泵抑制剂的作用特点：奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索拉唑质子泵抑制剂剂型：H2RA：可用于低危患者，3天以后抑酸效价减低，对应激性溃疡出血无效。12止血药物：止血药物对ANVUGIB的确切效果未能证实，不作为一线药物使用，对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K1；为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药；云南白药等中药也有一定疗效。对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100～200ml），应避免滥用止血药13作用于纤溶系统：氨甲环酸（止血环酸）、氨基已酸：、氨甲苯酸（止血芳酸）：局部止血药：凝血酶、凝血酶原复合物、要在抑酸基础上运用作用于血管、血小板：酚磺乙胺（止血敏），结构不稳定最好单独用，与氨甲苯酸（止血芳酸）、VITK1有协同效应，不与氨基已酸合用易中毒、每日总量0.5－1.5作用于毛细血管：卡巴克洛，降低通透性、加强受损血管的收缩、对血压、心律、凝血机制没有影响60－80mg静滴，25