在功能神经外科应用

提纲TCI相关概念TCI常用麻醉药功能神经外科手术TCI与术中唤醒TCI与清醒开颅手术TCI与立体定向技术TCI相关概念TCI的定义靶控输注（Target

Controlled

Infusion-TCI）静脉输注特殊麻醉药物的一种方法TCI的理论依据是使用特殊设备使血浆或效应室药物浓度达到预先设定的靶浓度靶浓度由麻醉科医生根据临床需求预先设定图A.丙泊酚的血浆和效应室浓度随着TCI输注速度的改变而变化的情况图B.显示通过软件计算的输注速度的改变图A图B丙泊酚TCI曲线各种药代动力学模型的时量相关半衰期（Context-Sensitive

Half-Time）时量相关递减时间比时量相关半衰期在预测麻醉恢复上更有意义输注结束后的时量相关递减时间（Content-sensitive

decrement

time）靶控浓度选择标准镇静类药物静脉安眠药吸入麻醉药阿片类药物……刺激手术类型不同程度的手术手术的不同阶段老年危重患者小儿……麻醉不同阶段：诱导、插管、维持……麻醉深度：深or浅麻醉保持自主呼吸或者控制呼吸麻醉因素患者因素药物因素手术因素靶控浓度的范围是通过不同麻醉方法实践建立的Criterions

for

selection

of

the

time

toreach

target

concentration患者情况•

老年、衰弱患者血脑平衡达到靶浓度速度减慢，避免血流动力学剧烈变化老年、衰弱患者血脑平衡达到靶浓度速度减慢，避免血流动力学剧烈变化短效麻醉药•

瑞芬太尼和阿芬太尼（高Keo）•

减慢输注速度以减少胸壁肌肉强直瑞芬太尼和阿芬太尼（高Keo）减慢输注速度以减少胸壁肌肉强直达到靶浓度所需时间考虑：常用TCI药物丙泊酚

Propofol瑞芬太尼

Remifentanyl舒芬太尼

Sufentanyl阿芬太尼

Alfentanyl常用TCI药物丙泊酚相关TCI

浓度预期药物浓度（Predicted

bloodconcentration,

Cp)插管：Cp:

1.9~7.7

mg/ml（范围较大:术前药和药代动力学模型）麻醉维持:

Cp：

3.5

~

6.0

mg/mlCp50：2.5

~

6.8

mg/ml与阿片类药物联合应用：

Cp：2~4

mg/ml患者听指令睁眼：Cp：1~2.3

mg/ml苏醒或恢复意识：Cp：1.2~2.2

mg/ml拔管：Cp：0.26~1

mg/ml血流动力学稳定—Walton

RT;

et

al.

Cochrane

Database

Sys

Rev.

2001;CD008294靶控输注丙泊酚的临床优势瑞芬太尼TCI

特点Vss:

0.3

~

0.4

L/kg（少量即可达到稳定状态）消除速度非常快:2.5~

3.0L/minKeo:

0.516

min-1（20~85岁患者中清除50%）时量半衰期很短:3~4min（与输注速度无关）药代动力学特征

靶浓度（TCI）异氟醚MAC减少50%所需浓度：1.37

ng/ml50%健康被试者发生呼吸抑制的浓度：1.17

ng/ml

（0.85

~

1.49

ng/ml）诱导、插管和麻醉维持浓度：R:

4

~

4.5

ng/ml

Vs

1.5

~

6

ng/ml恢复自主呼吸的浓度：0.86

ng/ml术中可控和迅速恢复的最佳瑞芬太尼和丙泊酚的浓度：6.3

ng/ml

and

2.0

m

g/ml舒芬太尼的TCI

特点分布所需量大:6

~

8

L/kg高代谢清除率:1

L/min时量半衰期:<60

minKeo:

0.112

min-1药代动力学特点

靶浓度（TCI）术中麻醉维持：心脏手术：0.6

~

0.7

ng/ml非心脏手术：0.15

~

0.6

ng/ml自主呼吸恢复浓度：0.09

~

0.15

ng/ml与丙泊酚联用浓度：0.18

~

1.5

ng/ml（根据手术情况）与吸入麻醉药联用诱导和插管：0.4

~

0.7

ng/ml术中维持：0.2

~

0.6ng/mlpKa:6.5,

起效时间:0.75

min(静脉注射)Vss:35

L,

清除时间:90

min时量半衰期:50

min（3

hr

输注）药代动力学特点

靶浓度（TCI）插管、有肌松：100-200

ng/ml插管、无肌松：200~500

ng/ml喉罩置入：50

~

80ng/ml切皮：30

~

50

ng/ml与丙泊酚联用达到快速苏醒的最佳浓度：丙泊酚：4

mg/ml，阿芬太尼：120

ng/ml拔管：95±20

ng/ml阿芬太尼TCI特点控制更迅速降低达到中毒浓度风险副作用发生率更低减少住院天数阿片类药物应用TCI

的临床优势功能神经外科手术功能神经外科手术类型宣武医院功能神经外科研究所术中唤醒癫痫病灶切除手术清醒开颅手术立体定向手术其它（微血管减压术、疼痛治疗……）TCI与术中唤醒手术特点和麻醉挑战癫痫病灶切除涉及大脑皮层语言或运动区为了保护语言区或运动区需要进行术中唤醒癫痫病灶切除术癫痫手术术中唤醒通过言语指令判断运动区皮质癫痫病灶切除范围恢复意识不需要拔管根据指令活动四肢和手指没有躁动舒适通过患者开口交流判断语言区皮质癫痫病灶切除范围恢复意识自主呼吸拔除喉罩无疼痛感唤醒后重新置入喉罩睡眠Asleep唤醒Awake睡眠Asleep—Skucas

AP,

Artru

AA.

Anesthetic

complications

of

awake

craniotomies

forepilepsy

surgery.

Anesth

Analg

2006;

102:882–887.癫痫手术的麻醉特点35.0

40.0

45.0

50.0

55.0

60.0

65.0

70.037.5

42.5

47.5

52.5

57.5

62.5

67.5BISVA23002001000Std.

Dev

=

7.03Mean=

49.0N

=

704.00图1.刺激波放电频率与丙泊酚BIS值图2.BIS=45,刺激波放电频率增加,扩展到所有通道.图3.BIS=59,刺激波放电与相应通道.图4.BIS=65,刺激波放电增加与相应通道.BIS值范围

40-49 50-59 60-69放电频率

6.1–3.3

4.9–2.6

3.3–1.1*表1:不同BIS值范围内ECoG

放电频率比较(n=21)—Qinghai

Liu,

Tianlong

Wang,

et

al.

Chinese

Journalof

Anesthesiology.

2010;30(3):

380-381术中皮质脑电图与麻醉丙泊酚较低BIS值即可诱导出更多刺激波更易进行癫痫病灶定位可能的机制:癫痫发作前放电瑞芬太尼抑制EEG电活动背景机制:癫痫发作前放电更适合在较低BIS值进行ECoG癫痫定位丙泊酚联合瑞芬太尼:—Hodkinson

BP,

et

al.

Lancet.

1987;2(8574):1518—Wass

CT,

et

al.

Epilepsia.

2001;42(10):1340-1344丙泊酚和瑞芬太尼与ECoG刺激波的关系恢复全麻术中唤醒丙泊酚:<1.5

mg/ml,BIS>75瑞芬太尼:<3.0

ng/ml,TOF(T4/T1)>75%不拔管(运动区)拔除喉罩(语言区)在唤醒前15~20

min调整TCI靶浓度头皮局部浸润麻醉(0.25%

罗哌卡因,1:20,0000

肾上腺素,40-60ml)切皮前短效镇静药,麻醉药肌松剂(LMA不需要)气管表面麻醉(增强清醒时对气管插管的耐受)气管内插管全麻LMAAAA麻醉方案拔除喉罩术中唤醒进行语言区定位喉罩通气术中进行癫痫病灶ECoG

定位TCI与清醒开颅手术在不伤及重要区域(运动、感觉和语言区)的前提下尽可能彻底切除病灶—Minerva.

Anesthesiology.

2008;74:393-408清醒开颅手术幕上肿瘤动静脉畸形动脉瘤深部脑刺激（Deep

brain

stimulation,DBS)保持患者合作积极麻醉处理充分镇静、抗焦虑舒适体位预防恶心呕吐和癫痫发作内环境稳定安全气道充足通气血流动力学稳定正常气道内压麻醉目标起效迅速不易蓄积苏醒时间短不易引起恶心呕吐降低神经电生理监测干扰为什么在清醒开颅手术中常用丙泊酚？受年龄、肝肾功能影响小长时间输注后的时量半衰期很短，临床效应消失迅速瑞芬太尼---清醒开颅最佳选择TCI：1~3

ng/ml

ECoG不受影响血流动力学监测ECG,

HR无创或动脉血压监测CVP

或无呼吸功能监测SPO2PETCO2/PNETCO2

(呼气末)意识水平监测BIS其他U/T清醒开颅手术监测项目丙泊酚和瑞芬太尼TCI•调整靶浓度使BIS维持在75以上•推荐TCI

丙泊酚:<1.5

mg/ml,•

瑞芬太尼:<2.0

ng/ml•

PNETCO2

<

45mmHg，SpO2>95%•必要时面罩给氧丙泊酚和瑞芬太尼TCI调整靶浓度使BIS

维持在75以上推荐TCI

丙泊酚:<1.5

mg/ml,瑞芬太尼:<2.0

ng/mlPNETCO2

<

45mmHg，SpO2>95%必要时面罩给氧右美托咪定•初始：0.5-1.0µg/kg，输注15

min•维持：0.1-0.7

mg/kg/min•监测前降至:0.1-0.2

mg/kg/min右美托咪定初始：0.5-1.0µg/kg，输注15

min维持：0.1-0.7

mg/kg/min监测前降至:0.1-0.2

mg/kg/min头皮局部浸润麻醉•罗哌卡因或左旋布比卡因•

0.25%,

40-60ml,

1:20,0000肾上腺素头皮局部浸润麻醉罗哌卡因或左旋布比卡因0.25%,

40-60ml,

1:20,0000肾上腺素手术并发症处理•高血压：乌拉地尔•心动过速：拉贝洛尔或艾司洛尔•呼吸暂停或气道梗阻：减少瑞芬太尼TCI靶浓度手术并发症处理高血压：乌拉地尔心动过速：拉贝洛尔或艾司洛尔呼吸暂停或气道梗阻：减少瑞芬太尼TCI靶浓度清醒开颅手术麻醉方案气道梗阻缺氧脑水肿高血压/低血压心动过速/心动过缓恶心呕吐寒战局麻药中毒疼痛不合作转全身麻醉麻醉相关

手术相关癫痫局灶性发作癫痫大发作失语

出血

脑水肿静脉气栓清醒开颅手术相关并发症TCI与立体定向手术深部脑刺激（Deep

Brain

Stimulator,DBS）帕金森病,原发性肌张力障碍立体定位放射手术脑组织活检立体定向手术首都医科大学宣武医院功能神经外科研究所

至今DBS:600

例世界上最大的DBS中心深部脑刺激（Deep

Brain

Stimulator,

DBS）—Lashmi

Venkatraghavan,

et

al.

Anesth

Analg.

2010;110:1138-45根据患者症状不同DBS靶作用核团不同神经电生理监测与神经核团定位镇静药物的利弊在CT或MRI引