内分泌系统急症

糖尿病昏迷(hūnmí)

糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和胰岛素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。严重时可导致急性(jíxìng)代谢紊乱，常表现为糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷。第一页，共五十六页。整理课件糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）是糖尿病的急性严重(yánzhòng)并发症中最常见的一种，以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒、脱水和电解质紊乱等为主要生化改变的临床综合征，多见于Ⅰ型糖尿病病人（T1DM）。第二页，共五十六页。整理课件糖尿病酮症酸中毒【诱因和发病机理】1．诱因（1）感染：是最常见最主要的诱因，特别是І型糖尿病病人，常伴有严重的全身感染，如皮肤、气道、泌尿道等的急性化脓性感染。（2）各种(ɡèzhǒnɡ)应激因素：急性心肌梗死、急性脑血管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严重的精神刺激等。第三页，共五十六页。整理课件糖尿病酮症酸中毒1．诱因（3）饮食不当、胃肠疾患：尤其伴有严重呕吐、腹泻、高热时，常导致严重失水和进食(jìnshí)不足而DKA。（4）胰岛素治疗中断或剂量不足或发生胰岛素抗药性。（5）拮抗胰岛素的激素分泌过多：如大量使用糖皮质激素、胰高血糖素、皮质醇增多症。第四页，共五十六页。整理课件糖尿病酮症酸中毒2．发病机理（1）糖代谢障碍：由于各种因素造成胰岛素相对或绝对不足的加重，周围组织不能正常利用葡萄糖，使血糖增高，细胞外液呈高渗状态，造成机体失水、电解质丢失和细胞内脱水(tuōshuǐ)，循环血容量减少。第五页，共五十六页。整理课件糖尿病酮症酸中毒

胰岛素的严重不足，使蛋白质合成减少，分解代谢增加，氨基酸糖异生增多，葡萄糖不能进入三羧酸(suōsuān)循环，加之胰岛素反调节激素的增加，使肝脏糖原输出增多，周围组织对糖的利用减少，从而导致高血糖与高尿糖。

第六页，共五十六页。整理课件糖尿病酮症酸中毒

一般来说，血糖每升高(shēnɡɡāo)5．6mmol／L，血浆渗透压增加5.5mOsm／L，血钠下降2．7mmol／L。第七页，共五十六页。整理课件糖尿病酮症酸中毒

此时，增高的血糖由肾小球滤过(lǜɡuò)时，可比正常的滤过(lǜɡuò)率高出5—10倍，极大地超过了近端肾小管回吸收糖的能力，多余的糖便由肾脏排出，带走大量的水分和电解质，这种渗透性利尿作用必然使有效血容量下降，机体处于脱水状态。第八页，共五十六页。整理课件糖尿病酮症酸中毒

（2）脂肪和蛋白代谢紊乱、大量酮体生成：胰岛素缺乏(quēfá)严重时，不仅影响糖代谢，还可抑制肌肉蛋白质和脂肪的合成。由于胰岛素缺乏(quēfá)，抑制脂肪酶的活动作用减低，脂肪分解加速，游离脂肪酸迅速增加，酸性代谢产物和酮体生成加强加速，首先出现酮体体内堆积导致酮症，进而酸碱平衡严重失调造成酮症酸中毒，最终因中枢神经受损而引起昏迷。

第九页，共五十六页。整理课件糖尿病酮症酸中毒

病情进一步恶化将引起：①组织分解加速；②毛细血管扩张和通透性增加，影响循环的正常灌注；③抑制组织的氧利用；④先出现代偿性换气过度(guòdù)，继后pH值下降，当pH<7.2时，刺激呼吸中枢引起深快呼吸(Kussmaul呼吸)；pH<7.0时，可导致呼吸中枢麻痹。

第十页，共五十六页。整理课件糖尿病酮症酸中毒

水、电解质代谢紊乱、高糖血症与高酮血症均有明显的利尿作用，酸中毒则引起恶心、呕吐、腹泻以及深大呼吸(hūxī)，导致脱水和血容量不足，严重者出现末梢循环衰竭，进而引起肾功能不全。另一方面，酮体结合钾、钠等离子，促进它们从尿中排泄。而且，代谢性酸中毒导致细胞内外钾、氢离子交换增加，使血钾呈现假性增高。当酸中毒纠正后，细胞外钾又重新返回细胞内，造成低钾血症。

第十一页，共五十六页。整理课件糖尿病酮症酸中毒

【临床表现】

早期酮症处于代偿性酸中毒阶段，仅有厌食、恶心、呕吐、乏力、烦躁、多饮、多尿等糖尿病症状加重或首次出现症状。随着病情发展(fāzhǎn)，上述症状加重，出现头痛、心悸、嗜睡、精神萎靡、烦躁不安、呼吸深速、呼气有酮味（烂苹果味），部分病人可有腹痛等类急腹症表现。所有病人均有不同程度的脱水，皮肤干燥、弹性差、舌质干红、尿量减少、眼球下陷、声音嘶哑、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷，严重时反射迟钝或消失。重度病人出现意识障碍，甚至昏迷，病人呼吸深大，脉搏细弱，血压明显下降，周围循环衰竭。第十二页，共五十六页。整理课件糖尿病酮症酸中毒

【实验室检查】1．尿糖、尿酮强阳性可有蛋白尿和管型尿，尿中钠、钾、钙、镁、氯、磷及HCO3-均升高。

2．高血糖、高血酮血糖多数(duōshù)在16.8~28.0mmol/L（300~500mg/dl）。血酮体增高，严重时可超过4.8mmol/L（50mg/dl）。第十三页，共五十六页。整理课件糖尿病酮症酸中毒

【实验室检查】3．血pH<7.25，二氧化碳结合力（CO2CP）<13.47mmol/L（30Vol%）。

4．血白细胞计数增高，且以中性粒细胞增高为主，是由于脱水酸中毒或伴有感染所致。

5．血浆电解质钾、钠、氯、镁可低下、正常或增高，与脱水、血液浓缩及肾功能有关。血钾初期低，脱水、酸中毒严重时可增高，治疗后补钾不足又可下降。

6．血尿素氮与肌酐轻、中度(zhōnɡdù)升高，多随病情好转而恢复，但严重升高者预后不佳。

7．血脂可明显升高，补液后可恢复第十四页，共五十六页。整理课件糖尿病酮症酸中毒

【急救处理原则】1．补液纠正失水，改善体液循环和机体的应激状态，是治疗糖尿病酮症酸中毒的首要(shǒuyào)措施。

2．胰岛素治疗。

3．纠正电解质和酸碱平衡失调补钾、补钠、补碱。第十五页，共五十六页。整理课件糖尿病酮症酸中毒

【急救处理原则】4．去除诱因(yòuyīn)、防止并发症（1）防治感染。（2）注意脑水肿。（3）预防心力衰竭。（4）防治急性肾功能衰竭。第十六页，共五十六页。整理课件糖尿病酮症酸中毒

【急救护理措施】

1．保持气道通畅如有需要进行呼吸(hūxī)支持。

2．建立静脉通道如有条件应建立中心静脉通道，进行中心静脉压监测。

第十七页，共五十六页。整理课件糖尿病酮症酸中毒

【急救护理措施】3．迅速补液补液速度一般应先快后慢，以尽快补充血容量，改善循环和肾功能。要根据血压、心率、末梢循环状态，决定补液量及速度，对老年病人和心功能不全者输液速度不宜过快，宜在中心静脉压监测下调节输液速度，防止出现心力衰竭。一般失水(shīshuǐ)常可达到体重的10%，24h补液量应在4~6L，前4h是治疗的关键，常补液1~2L，以后每5~6h约补液1L。第十八页，共五十六页。整理课件糖尿病酮症酸中毒

【急救护理措施】3．迅速补液当尿量>40ml/h时，提示严重(yánzhòng)失水已改善。当血糖降到13.9mmol/L(250mg/dl)时，可给予5%葡萄糖溶液，防止低血糖反应。补液中密切观察心率、血压、尿量和意识情况的变化，治疗后出现烦躁不安、意识变化，可能为脑水肿的前兆。

第十九页，共五十六页。整理课件糖尿病酮症酸中毒

【急救护理措施】4．胰岛素应用的注意事项胰岛素是治疗本病的关键措施。①正确使用胰岛素，胰岛素的剂型(jìxíng)、用量、速度等，一般酮症酸中毒时只能用短效胰岛素，不可使用中效或长效胰岛素；②主张采用小剂量胰岛素疗法，4~6μ/h，一般不需给予胰岛素冲击量，但有人认为若血糖很高>33.3mmol/L，可给予首次冲击量。③控制降血糖速度，不宜过快，治疗中应每2h测血糖1次，根据血糖、尿糖检测结果调节胰岛素用量，了解降血糖的效果，防止血糖反弹；

第二十页，共五十六页。整理课件糖尿病酮症酸中毒

4．胰岛素应用的注意事项

④血糖<13.9mmol/L，可将胰岛素减为2~4μ/h，并改为5%葡萄糖输入，胰岛素与葡萄糖之比为1：2~4；⑤如果病情稳定，液体量已经补足，血压正常，也可转为皮下注射胰岛素，在停止(tíngzhǐ)静脉滴注胰岛素前1h，皮下注射短效胰岛素一次，使静脉用胰岛素与皮下注射胰岛素有重叠过程，防止血糖反弹；第二十一页，共五十六页。整理课件糖尿病酮症酸中毒

4．胰岛素应用的注意事项

⑥当血酮体正常(zhèngcháng)而pH值仍低于正常，尿酮体仍阳性时，应继续使用胰岛素，同时输入葡萄糖或进食，使代谢逐渐恢复正常。第二十二页，共五十六页。整理课件糖尿病酮症酸中毒

5．补钾注意事项

DKA病人常在治疗1~4h后发生低血钾，血钾可迅速下降。因此，DKA治疗时，除病人有肾功能不全、无尿或高血钾等暂缓补钾外，一般在开始静脉滴注胰岛素和病人排尿后即可补钾。若有高血钾、尿闭(niàobì)则应严密观察，一旦血钾降低仍需补钾，血钾正常和饮食恢复后仍需口服补钾3~4天。

第二十三页，共五十六页。整理课件糖尿病酮症酸中毒

5．补钾注意事项补钾时应进行心脏监护，根据治疗(zhìliáo)前血钾水平及尿量决定补钾时机、补钾量，并监测血钾浓度并及时观察尿量变化；严格控制补钾速度，一般静脉补钾速度小于1.5g/h，24h补钾6~18g。监测心率，严密观察有无心律失常、肠麻痹和肌无力等症状。第二十四页，共五十六页。整理课件糖尿病酮症酸中毒

6．补碱注意事项

一般轻、中度酸中毒通过上述补液和胰岛素治疗可纠正，不必补碱。过早过多补碱，可诱发和加重脑水肿，并可引起(yǐnqǐ)低血钾、高血钠等，故补碱应慎重，应严格掌握指征。

第二十五页，共五十六页。整理课件糖尿病酮症酸中毒

6．补碱注意事项补碱过程(guòchéng)中应严格控制补碱量以及补碱速度，5%碳酸氢钠100~200ml稀释成等渗溶液（1.4%）后在30~45min内静脉滴入，30min后再测血pH、CO2Cp决定是否再补碱。如pH>7.1、CO2Cp>11.2mmol/L（25Vol%），无明显酸中毒大呼吸，可暂不补碱。第二十六页，共五十六页。整理课件糖尿病酮症酸中毒

7．病情观察

（1）严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化：严重酸中毒可使外周血管扩张，导致低体温和低血压，并降低机体对胰岛素的敏感性，故应监测病人体温和血压的变化，及时采取措施。迅速大量补液不当时，还可发生肺水肿等并发症，如发现病人咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、脉搏加快、特别是在昏迷好转过程中出现上述表现，提示输液过量的可能(kěnéng)，应立即减慢输液速度并及时报告医生，必要时可进行中心静脉压监测。第二十七页，共五十六页。整理课件糖尿病酮症酸中毒

7．病情观察

（2）严密观察病人意识状态、瞳孔大小以及对光反射的动态变化：补充大量低渗溶液、补碱不当(bùdānɡ)，都有发生脑水肿的可能。如病人经治疗后神志转清，而后又转为昏迷，要警惕脑水肿。

第二十八页，共五十六页。整理课件糖尿病酮症酸中毒

8．监测尿量：尿量是衡量病人失水状态和肾功能的简明指标，当尿量>40ml/h时，提示严重失水已改善。9．观察(guānchá)皮肤弹性，估计失水情况，正确记录出入水量。

第二十九页，共五十六页。整理课件糖尿病酮症酸中毒

10．监测(jiāncè)血糖、血酮、电解质、血气分析、血pH，了解酸中毒情况。11．注意并发症护理昏迷病人头侧向一边，防止呕吐物误吸发生吸入性肺炎。按时翻身，防止压疮。

第三十页，共五十六页。整理课件高渗性非酮症糖尿病昏迷(hūnmí)

高渗性非酮症糖尿病昏迷简称糖尿病高渗性昏迷（hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma），是糖尿病最严重的急性并发症。多见于老年非胰岛素依赖型糖尿病病人，好发年龄为50~70岁，男女发病率大致相同，常以严重的高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压升高、脱水、意识障碍为本病特征。本病起病隐匿，常被诱发疾病或伴随症状所掩盖，病情凶险多变，死亡率高（40%~60%），约2/3病例为发病前无糖尿病病史(bìnɡshǐ)或仅有轻微症状。第三十一页，共五十六页。整理课件高渗性非酮症糖尿病昏迷(hūnmí)【诱因和发病机理】1．诱因（1）各种感染、高热、胃肠疾患。（2）手术应激、心肌梗死、脑血管意外等。（3）甲亢、腹膜(fùmó)透析、血液透析，失水过多或伴有尿崩症。第三十二页，共五十六页。整理课件高渗性非酮症糖尿病昏迷(hūnmí)【诱因和发病机理】1．诱因（4）应用噻嗪类利尿剂和升血糖药物，如苯妥英钠、糖皮质激素和免疫抑制剂以及输入(shūrù)高浓度葡萄糖液等，易诱发本病。第三十三页，共五十六页。整理课件高渗性非酮症糖尿病昏迷(hūnmí)

2．发病机制因胰岛素相对或绝对不足的加重，促进代谢紊乱，血糖利用减少，血糖增高，导致(dǎozhì)渗透性利尿，同时因常伴有肾脏病变，尿糖排出减少，进一步增高血糖，导致(dǎozhì)渗透性利尿，大量失水，血液渗透压升高，血容量减少，以至细胞内脱水，其结果是脑细胞功能减退，引起意识障碍甚至昏迷。

第三十四页，共五十六页。整理课件高渗性非酮症糖尿病昏迷(hūnmí)

2．发病机制透性利尿(lìniào)使失水多于失钠，低血容量又引起醛固酮增多，进一步减少排钠，使血钠增高。因病人血浆胰岛素水平低下不如酮症酸中毒明显，尚能抑制脂肪的动员、分解和酮体的生成，故不出现或仅有轻度酮症。

第三十五页，共五十六页。整理课件高渗性非酮症糖尿病昏迷(hūnmí)【临床表现】多见于50岁以上的中老年人，半数以上发病前无糖尿病或属轻症。起病隐匿、缓慢，可从数日到数周。初期(chūqī)可有烦渴、多饮、多尿、恶心、厌食、乏力等糖尿病症状的出现或加重，多食常不明显，甚至有食欲减退。第三十六页，共五十六页。整理课件高渗性非酮症糖尿病昏迷(hūnmí)【临床表现】

明显失水是本病的特征，表现为皮肤弹性差，眼窝凹陷，口唇干裂，血压下降。随着失水逐渐加重，出现神经精神症状，表现为迟钝、表情淡漠(dànmò)、嗜睡、定向障碍、幻觉、偏盲、局限性或全身性癫痫、偏瘫、失语，最后昏迷。体温可升高达40℃，多为中枢性高热，脉搏细速，呼吸表浅，下肢常出现病理性反射等。

第三十七页，共五十六页。整理课件高渗性非酮症糖尿病昏迷(hūnmí)【实验室检查】1．尿酮体（-）~（+），尿糖强阳性，可有蛋白尿和管型。2．血糖出现明显升高，>33.6mmol/L(600mg/dl)，有的甚至高达66.6mmol/L(1200mg/dl)。3．血浆渗透压显著(xiǎnzhù)增高>350mmol/L，或有效渗透压>320mmol/L。第三十八页，共五十六页。整理课件高渗性非酮症糖尿病昏迷(hūnmí)【实验室检查】4．血钠升高>155mmol/L，也可正常或偏低，血钾正常或偏低。5．血尿素氮可轻度增高，血肌酐也升高，与失水、休克程度(chéngdù)成正比。6．血白细胞明显升高，红细胞压积增高。7．血pH、CO2CP正常或偏低。第三十九页，共五十六页。整理课件

糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷的鉴别(jiànbié)诊断临床特点酮症酸中毒高渗性糖尿病昏迷糖尿病类型胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病诱因中断胰岛素治疗、胰岛素用量不足使用利尿剂、皮质激素药物、饮水不足、进食过多的糖血糖常<40mmol/L或稍高常>40mmol/L，可达66.6mmol/L血酮明显增高轻度增高或正常血渗透压正常（280~300mmol/L）升高（≥320mmol/L）尿酮体强阳性弱阳性或阴性血钠正常或较低升高或正常第四十页，共五十六页。整理课件高渗性非酮症糖尿病昏迷(hūnmí)【急救处理(chǔlǐ)原则】

去除诱因、迅速纠正失水和电解质紊乱，恢复正常代谢状态，防治并发症和减少死亡率。第四十一页，共五十六页。整理课件高渗性非酮症糖尿病昏迷(hūnmí)

1．补液病人都有严重脱水，可达体重的12%，造成脑细胞失水，威胁病人生命。应迅速补足(bǔzú)液量，纠正失水，并纠正血浆高渗状态，改善体液循环和机体应激状态。失水量的计算按病人原体重的10%~15%估计，分批或逐步补足。第1日可补估计失水量的70%~80%，剩余的第2日补足。一般24h补液5~8L，第1h1~1.5L，最初4h1~4L，速度先快后慢。第四十二页，共五十六页。整理课件高渗性非酮症糖尿病昏迷(hūnmí)

2．胰岛素的使用由于本症绝大多数为非胰岛素治疗的糖尿病病人，对胰岛素的敏感性比酮症酸中毒病人高，但严重的高血糖脱水症时仍存在胰岛素抵抗或不足，宜采用小剂量胰岛素持续静脉滴注，每小时4~6个单位，这个剂量可使机体缓慢胰岛素化而又不会很快地引起低血糖(xuètáng)。视血糖(xuètáng)、尿糖调节使用剂量，当血糖(xuètáng)下降至13.9mmol/L时，胰岛素可改为皮下注射。

第四十三页，共五十六页。整理课件高渗性非酮症糖尿病昏迷(hūnmí)

3．补钾因极度高血糖，渗透性利尿，可导致钾大量丢失，但因血液浓缩血钾可以正常。由于(yóuyú)体内总钾含量减少，经补液及胰岛素治疗后，血钾将下降，因此补液开始时即应补钾，补钾量也较大。第四十四页，共五十六页。整理课件高渗性非酮症糖尿病昏迷(hūnmí)

4．控制诱因、防止并发症选用适当的抗生素预防和治疗感染；治疗过程中注意脑水肿的发生，病人可一直处于昏迷状态，或一度好转(hǎozhuǎn)后又昏迷，应及时发现，停止输入低渗溶液，及时采用脑细胞脱水剂；还应注意心力衰竭、肾功能衰竭等严重并发症发生。第四十五页，共五十六页。整理课件高渗性非酮症糖尿病昏迷(hūnmí)【急救护理措施】1．补液一般先用等渗的0.9%氯化钠注射液，因低渗盐水可使血浆渗透压下降过快而引发脑水肿，并可引起溶血反应(fǎnyìng)，而且0.9%氯化钠注射液对于高渗状态的病人来说已经是相对低渗。老年病人和冠心病病人补液不宜过快过多，要控制0.9%氯化钠注射液入量，以免引起肺水肿和脑水肿。

第四十六页，共五十六页。整理课件高渗性非酮症糖尿病昏迷(hūnmí)【急救护理措施】1．补液补充量根据失水情况估计，视末梢血循环、血压、尿量而定。补液速度应先快后慢，对于老年、心血管疾患病人，在补液过程(guòchéng)中应严格按医嘱，控制单位时间输液量，不宜过量过速，以免发生肺水肿，可根据中心静脉压调控入液量及速度。第四十七页，共五十六页。整理课件高渗性非酮症糖尿病昏迷(hūnmí)2．胰岛素治疗护理见糖尿病酮症酸中毒。本病胰岛素治疗的关键是要避免发生低血糖，随着补液脱水纠正，细胞外高渗状态改善，如此时发生低血糖，维持细胞外渗透压的葡萄糖迅速(xùnsù)下降，细胞内相对高渗，水向细胞内转移，引起细胞内水肿，出现脑水肿，使昏迷加重，严重者可死亡。第四十八页，共五十六页。整理课件高渗性非酮症糖尿病昏迷(hūnmí)【急救护理措施】

3．补钾注意事项见DKA。本病补钾量较大，在治疗开始时要监测血钾、ECG以及心脏情况，老年人突然发生心律紊乱常与低血钾有关。由于脱水、老年人肾功能减退，出现少尿甚至(shènzhì)无尿，此时补钾应特别谨慎，避免发生致死性高钾血症，在充分补液的基础上，见尿补钾。第四十九页，共五十六页。整理课件高渗性非酮症糖尿病昏迷(hūnmí)【急救护理措施】4．病情观察

（1）严密观察生命体征的变化：迅速大量补液不当时，可发生肺水肿等并发症，如发现病人咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、脉搏加快、特别是在昏迷好转过程中出现(chūxiàn)上述表现，提示输液过量的可能，应立即减慢输液速度并及时报告医生。必要时可进行中心静脉压监测。治疗过程中常发生低钾血症，注意观察有无心律失常。

第五十页，共五十六页。整理课件高渗性非酮症糖尿病昏迷(hūnmí)【急救护理措施(cuòshī)】4．病情观察（2）严密观察病人的意识状态、瞳孔大小以及对光反射：补充大量低渗溶液有发生溶血、脑水肿的危险。（3）观察尿量和尿色，尿色为粉红色提示发生溶血，应及时报告。

第五十一页，共五十六页。整理课件高渗性非酮症糖尿病昏迷(hūnmí)【急救护理措施】

4．病情观察（4）观察皮肤弹性，估计失水情况(qíngkuàng)，记录24h出入液量。（5）低血钾病人进行心电图监测，为病情判断和观察以及治疗反应提供客观依据。（6）监测血糖、血酮、电解质，并随访血气分析。第五十二页，共五十六页。整理课件高渗性非酮症糖尿病昏迷(hūnmí)【急救护理措施(cuòshī)】

5．绝对卧床休息，注意保暖。

6．昏迷病人保持气道通畅。

7．及时采取血、尿标本，监测尿糖、尿酮、血糖、CO2CP、电解质及血气分析的变化。

8．做好皮肤护理，保持皮肤清洁，避免皮肤抓伤、刺伤和其他伤害，预防压疮和继发感染，观察皮肤有无发红、肿胀、发热、疼痛等。

第五十三页，共五十六页。整理课件谢谢！第五十四页，共五十六页。整理课件XEU&wZG7!s6v%)5OmrpO%uPhy$(7YH#6Snh03Z$IA1HS&Fde7ptRX86e%N1o9Z--ltV$ebh%J!rO67j9e2a6rFeTZ)JsWrLbw2xj-aj&I$knDzON+bPea5D5exsBrBwQ!v*%D1scVQwu7-y6kBi-9dH#uRlD)0aYEQE)zM16uB(g%zDGbU0qrG%NMn6x$ZVeCiXPrm(PiLAlG$SQm5BeKsxBLq7nA8Ixa7WSar0DDC3IU41ktjn4%q$*-0GT66mjAE-dxWLyR&y#&xSoTEir-rRBeh7ioftw#e+Tr261lqQMrtmIZDe(JPL&Bfd)67CDNVqYN77nmGSk&8p5QHFe+zeNZc7qUd87U7Sg)3p+zsg&JV%6R3FI6R3y0*pUNI&6*Of1WW&Hn(TaJNstnoLX5JQY3zBM--jl(2-9#9tpMHU38v0SZIh%sfGto8eumy)HpWwGO)9XwU6R6$SCOAVxVi6WO)04YfXYY5yfCCQVH%h-pUSW2p4!06+H7LowIfF)*l1CcLLnpbU5*H8-gLKhv*btS!wV6Oaf&H$w1Uzmdw8FfV+3$2lC2riXu15O#c*-a1swuUW%5LD9zGuD##gpvtR+52OMD-p#gYEBFh*-540Xx)&Q)U3EZspDc!lXQ(UyTxMim%(RQveQk7xu!Ba-wVWXWWgH2gIt8kng1p2c4-+yxvOA6BH+rZgOPGyv1&lh!P5qkr-vFXT0lS3X+*O9r9UidfIKrSmYmn#y5Yea(p91DG*m1z*7lfV3OokVYcIbF(zBpm#ETFUHJ(2ZQJvB#XTVYRX%vFt1xCnrPXpb-LlG3gCHSQrlM5%Sr47Rq-FtwlQBr!9(mvesr#iPGhqR%3W#7GLG2%DJqYeH9)wuErd7ifFXD*q$SjMY(ZsK1U8QuA$StqfqGg--kU)$r+LnxpdYDDB!))U0!LiL)ks7ZLCF2UXtB08N!1KA%%$p2!m1h9$ltZw0OkS%oHJWB1YBwQlX7(-C4!*5KPpeMS0DEy49kXyQjqU++I#iqyrOuuyRUCznEeQNK42lOPvs6y(m5OzjyYn-nHjKerV*4No&GIyIBW+2wUEc$DJG!+5(JJzS*Hi3U%%goPW627RwLZArvLENFSS8r5R$6YOe!i#dz(1d%K#2I6$Bu5&2q7S#+KpMne!WxnX2WCQ(P!tVy(MsVDec9G2$YORy+ielxKj!wkDWn2wn#5463-EI$AhVdYjOxpmcK8me1!vhPGffq4OxeZ6b37&BTG9RD8W1(xUFbwLH3#RlGAaENo5$b!O(OL6+89c9MMkk&+ApN*sWayUN229zx4jqwWOZ%23EEzbAYfSJ+RH8JlwD4qhbZ5yYtlFOf6QRY*jDOvw-O#RYYIi&kye2jkT(-UcAJWIwtalID%1PgFhSVCHi6vFeJiCb%nA2u%5nmqtO%dqH+yv!NReDdYMe7ZfDDLSl(lBDRKZL8mHpocLr&G#5yeh#HCbgp2OmM%9&2quYKJr#M#VV6m2uDbn*)ZSA8H$+NbBZVK7()%e+w8-lWxckaH3$RDAbxY&d6pTb2*5Al%X*2vMkWUSlUNyIFWU-HG-k4X8yvCki(&NVVdCocD05lenfqqO*Zg8-jy3va$eVi5V)oM-OlixtHF!t#sx(s%0ele9g9q)w-ws!0XA+fd0&zn4OAk-Z7v50qu&vf2Zo54K&cn7rNG3&ZMhSZq06Dy$oiPat-uA8r8CwWO3b0JP%Z5X3Ve+3vi$x7McALT$RXT!DaL1h*$J&J&foYGVpqsVts9ulaIYXVJlTG-)(Ov4aoXVcRF6Ou)yLBt#2mukfUaokW&(&GxJC9r-qRJ!k$dFhJd4TNVcK$4KSsgIS0$D-8fbLg+#+a1!cL6stE+I$LCOZSBv)$S#x+BQHW-$xPYqKNPj!7y(LIjoZj7%k(33uXo5Hu69u1KSXlMr%Pj2yse(ao4ZhS(ox#4YuGXFmAI8x8EhYi2OVZ3yo7gl20SVTApRovFlnYcVoSzpqxsSKZl#fSu#)LfjqA$JI+jQ4KE5zQ(7PvLxB6$BO$HkuqQ%6GTlxw8$q+w)7QLYk!gVrY-VgcswKRQa5)a*fTGl2DoREdt8HY$I-RGwx4mX#1Z*-X+-HMCj-MfP(8-!tFARyV#!sX6HugPyYas(oSLP8cO3&Q88h&HKzFsEGDejYHw-CFq$yg9gwq(bgVs&UdYSCV$RKPvcRihfKxRclYQo7AupgI2xrKRalMPzLQhRSXyiMlJgIoGIUaAtq*J0G%z$KiljPhf8rA*o$Qrt9UzNK3DNxwfdJVpKR#1xyX24a6IDIdvmH8ta85-I&kodY*N+Mgh2mriak#NtytcI#0$KoZfH47g8+V&kcA2HDK)-(ITcVSz#BTHSy6#3A%6*qu3K##DpVtqk-jbWnVjYlWVwWZFbIuns7FHD7Wm7w-0p7j8jlf2C3-3oW8zVOz%am%YDka)g3+rr&gMguQ#A$gxVU(LDJ27E*Q&Gdep96URz&)InEVA9mvgh02!6cM841C9qRX9eEN9LT%Dab692Jz8sHvpWeho1IbAr1wfHFImRRP5eL9Q3(U(WSnCsnbkGWz+dxBwAx0wPw-Ooa#hAJRLusnMU%Jx+cyv(y2*-L*E5ydkCQrA1rP3ShtM*6KfURJvy+Gag#Spe3jdVekazQoP3#(Yk8AcI16$*HrZmzdSUGA7loAOg*6pMH5XJBi(EC70qxjgK)T2TyZZzcJYip#06IalcxI7s(hQGmvB4JQ%PLk8PGlpkL-VJu&VAAkl0I8Bqd*FIEJB9-Y!5HQlZAp!Rkv-hTJ6(IcQJ2XO6fUWarkY*O(Ho2VJLR-t+YZ8JCWU4gQB3EJRSeVLUnrApxt1dNURa&A*cCst-dUCeu*8R%dt8FZ$ZyUWrF&zXrP9Hq310a5e0c(cT%hcHQn0bVFxKqWoiHNviQ9(TBh2(zc*n)aKzhu*kHp0vHyGyMPa1gxdY&!dlNXbcn6%kK1j75QGc3QOWzhzS4wwY-%tCyUyZinw9B7+kXnOi6Iuh&UyxDJJ7l*UsB--*opTT&G8a(Tuw8i#EEt!+n%X1)EWjJZOsd!Tlk*u5*y(BBiErnK8Rj3K4ds$bZ6)Ltb#cm(j+lkTpPfEc$807oVgq%3uasMWM$w!9dkBQkU8OuQdi3pLyqL3Tm7K5Ma1Y9uicOqPkGdGp057IbivigDJ)+d1D4DCEkEfM5EY0ERAO$Y5UjuNIfoKm&GPFHqQfxZwxObVN&GhldW#7Ve4WZzM6HN4%Ox2bpSEAx)ErF0h9j1s(oiMt&NcXP(K&P!XriL8q6(KDqBH-tXiTTZ1x0FogFSu7k6y2%ZOtfVaSoTCnmpA&#$+gVcVmTEhor$4-V04vF)4oegWvELdHsyE!-rJiMNQiQ#6-2JGTI$lJ1gG-)qF&KL+YN8(6kOi9J#NQ(xuP1bn&oeSsN6U+1%R+g+NnKN8mx&(i!1z(6S*dl(yTQrnz$KSovoXAn3J4Y6+KcD0zbAyhP!hliG(LReWv+Y0dVvSuDXdyiNTvu93X8WwDXcv6HvsC(dTh9-mMHIi3DkUFee7vO$2H4!-4rz%jH2zB4LHkmpi14S$xzB)yrdKMDFchU1R2!V%5#)LqUmQ&i4)9N18ox9w9C!17cAjYGWsb)HGZBK4PxQv(xRP5poejU3&MfSGcc6oJSkCos8JA0sZpt$r48u0YSQfDfO+zUtHQ&Kq!ShZaJ#rV9GKRp)1-nB2mLu1)W6n4IjYSB&85p+z7h5tKMFLGel$&Vqc