糖尿病的基本治疗

关于糖尿病的基本治疗第1页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三定义糖尿病一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。糖尿病因胰岛素分泌缺陷以及胰岛素作用缺陷，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要共同标志，久病可引起多个系统损害。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。第2页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三分型1、T1DM2、T2DM3、特殊类型DM4、GDM第3页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三诊断WHO—1999典型症状+任一点达标血浆血糖空腹服糖后2小时DM≥7.0≥11.1IGT<(5.6)6.07.8-11.0IFG(5.6)6.1-6.9<7.8N<(5.6)6.0<7.8

IGRIGT/IFG第4页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三诊断1、葡萄糖氧化酶法静脉血浆葡萄糖2、无典型症状、再加一次达标，排除干扰3、IFG、IGT3月内二次OGTT的平均值4、流调FBS、诊断OGTT5、一人符合二种时，取高者6、有待完善第5页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三治疗原则----早期、长期、综合、个体化方法----DM教育、血糖滥测、饮食控制、运动治疗、药物治疗第6页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三DM治疗标准--IDF-WPR2002

理想合理较差FBS4.4~6.1≤7.0>7.0PBS4.4~8.0≤10.0>10.0HbA1c<6.56.5~7.5>7.5BP<130/80131-139/81-89>140/90BMI(M/F)<25/24<27/26≥27/26TC<4.5≥4.5≥6.0TG<1.5<2.2≥2.2HDL-C>1.11.1-0.9<0.9LDL-C<2.52.5-4.0>4.0第7页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三药物治疗(一)OHA促泌剂----磺脲类(SU)、非磺脲类(NSU)双胍类(MET)α葡萄糖苷酶抑制剂(AGI)胰岛素增敏剂(TZD)(二)INS第8页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三磺脲类机理胰内：INS分泌(>30%残留B细胞)

胰外：强化Ins受体及或受体后的INS的作用、减轻肝脏、肌肉等处IR第9页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三磺脲类适应证---

单用饮食、运动治疗无效的T2DM

对Ins不敏感者可试用禁忌证----T1DM、严重感染、肝肾功能不全、大手术、儿童DM、全胰腺切除术后、妊娠、哺乳、过敏等第10页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三磺脲类付作用----

低血糖反应消化系统反应(恶心、胆汁郁积性黄疸、肝损)

造血系统反应(WBC↓、粒缺、再障、血小板↓)

皮肤过敏(搔痒、药疹)注意事项----增强SU降糖作用水杨酸制剂、磺胺、氨基比林、利血平、β受体阻断剂降低SU降糖作用噻嗪类利尿药、糖皮质激素第11页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三磺脲类常用药物----第一代：D860、氯磺丙脲第二代：格列本脲(优降糖、消渴丸)、格列齐特(达美康)、格列吡嗪(美吡达、瑞易宁)、格列喹酮(糖适平)、格列波脲第三代：格列美脲(亚莫利、安尼平)第12页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三磺脲类受体与心脏缺血预适应缺血缺氧时，心肌上的SUR2A和血管上的SUR2BK-ATP关Ca2+开K通道心肌耗氧下降、血管舒张保护心血管-----缺血预适应不同的SU与不同组织的SUR结合率不同(格列本脲对SUR1、SUR2A、SUR2B都结合INS分泌、↓缺血预适应，而格列齐特、格列吡嗪主要结合SUR1)目前无法证明何种SU在预防CHD上更好第13页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三非SU的Ins促泌剂机理INS分泌K-ATP通道(与SU结合位点不同)、关K开Ca通道、Ca内流，促进Ins分泌种类----苯甲酸衍生物(36KDa、瑞格列奈—诺和龙、孚来迪)D-苯丙氨酸衍生物(那格列奈)第14页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三瑞格列奈的结合位点去极化Ca++K+K+关闭ATPADP瑞格列奈结合位点Ca++磺脲类降糖药物结合位点Fuhlendorff,Diabetes1998;47第15页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三瑞格列奈药代动力学

服药后时间(分钟)0100200瑞格列奈浓

度

(mg/l)2520151050300400起效时间：0－30分钟达峰时间：1小时半衰期：1小时92%经粪胆途径排出，小于8％经肾脏排出第16页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三非SU的Ins促泌剂适应证----同SU禁忌证----同SU副作用----低血糖、暂时性视觉异常、胃肠道反应、ALT升高、过敏第17页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三双胍类机理↑

Ins受体及受体后效应↑肌肉等外周组织摄取利用G↓糖异生和糖原分解↓HGO的输出↓脂肪酸的氧化↑G的运转能力↓IR第18页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三双胍类适应证----T2DM(肥胖、单用饮食运动欠佳、单用SU

欠佳)T1DM(与Ins合用)IGT第19页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三双胍类禁忌证----合併DKA、严重感染、肝肾心肺功能不全、心梗、手术、妊娠分娩、哺乳、慢性胃肠病、营养不良、消瘦、低血容量休克、酒精中毒、缺氧等副作用----消化系统反应(恶心、呕吐、腹泻)、乳酸酸中毒常用药物----苯乙双胍、二甲双胍第20页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三糖苷酶抑制剂

机理----(假四糖)竞争性抑制小肠粘膜刷缘内的α-萄糖苷酶，延迟多糖分解为单糖并影响其吸收第21页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三糖苷酶抑制剂适应证----T2DM、IGT禁忌证----胃肠道疾病、GDM，肝肾功能不全、孕妇哺乳、儿童慎用副作用----消化道反应(腹胀、腹痛、腹泻，个别患者出现黄疸)，低血糖(单用无、合用SU、INS可有，需G治疗)常用药物----阿卡波糖(拜糖平)抑制α-淀粉酶、伏格列波糖(倍欣)抑制麦芽糖酶、蔗糖酶第22页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三TZD机理----高选择性激活过氧化物酶增殖体激活受体(PPARγ)外周组织Ins引起的GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取改善IR适应证----T2DM禁忌证----过敏、T1DM、儿童、孕妇、哺乳，慎用于肝病、心衰(2级以上)第23页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三TZD副作用----头痛、乏力、腹泻低血糖(与SU、Ins合用)水钠瀦留体重增加、增加心脏负荷RBC↓、贫血常用药物----罗格列酮(文迪雅)吡格列酮(瑞彤)第24页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三胰岛素1、种类2、适应证3、副作用及抗药性4、给药技术5、使用方法第25页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三种类按来源----动物(猪牛)、半合成、人、

Ins类似物按纯度----普通、单峰、单组份按时间----超短效(诺和锐Aspart、优泌乐lyspro)

短效(RI、CZI)

中效(NPH)

长效(PZI、UL)

超长效(detimir、glargine)

预混(诺和灵30R、50R，优泌林70/30)第26页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三各类的作用时间开始最强持续Aspart10-20’40’3~5RI0.5~12~46~8NPH3~48~1218~24PZI3~414~2024~36诺和灵30R0.52~824诺和灵50R<0.52~8<24第27页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三Ins----超短效

2829正常InsprolysLysprolysproAspartAspartlys第28页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三超短效INS--诺和锐TM人胰岛素诺和锐六聚体单聚体第29页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三Ins----超长效2、Glarline----第30页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三长效胰岛素类似物–来得时（甘精胰岛素）GlyAsn-A-链15152025151015203010ArgArgB-链延长替换来得时是一个人胰岛素类似物在人胰岛素B31-B32-增加了2个精氨酸，A21位由甘氨酸替代天门冬氨酸第31页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三来得时缓慢释放的机制酸性溶液(pH4.0)皮下(pH7.4)注射后沉淀析出

六聚体缓慢释放

作用时间持久

澄清溶液pH4pH7.4微颗粒分解毛细血管胰岛素吸收入血六聚体二聚体单聚体10-3M10-5M10-8M第32页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三适应证T1DMT2DM----饮食、运动、OHA无效，GDM及DM妊娠分娩继发性DM----胰源性、内分泌性

DKA、NDHC、乳酸酸中毒围手术期重度感染、消耗性疾病、DR、DN、DM神经病变、AMI、脑卒中第33页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三副作用及抗药性全身性反应----

低血糖反应过敏反应(IgE)全身、局部胰岛素性水肿屈光失常局部性反应----

皮肤红肿热皮下小结皮下脂肪不良(增生、萎缩)第34页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三给药技术皮下注射----注射器、注射笔、注射泵非皮下注射----吸入、鼻吸、口服移植----器官、细胞(β、干)第35页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三闭环胰岛素泵示意图显示屏功能键胰岛素动态血糖仪第36页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三CSII示意图显示屏功能键胰岛素第37页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三CSII的优点减少低血糖（国内报道减少47%）减少血糖波动幅度，控制更加有效（国内报道血糖达标时间减少36%）减少黎明、黑夜现象使GDM的剧吐更易治疗使病人生活更加自由（esp.饮食）－－DESG，2002.1第38页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三CSII的缺点与注射器、笔相比，可见度低机械、电子输入过多－－低血糖的故障输入过少或无－－DKA埋置导管处的感染、过敏、硬结偶有泵相关的严重脂质营养不良体重增加费用较高－－DESG，2002.1第39页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三CSII的适应征所有可以用胰岛素皮下注射的病人。特别适用：HbA1c控制不佳、GDM、胃轻瘫、常出现低血糖、生活不规律者。－－DESG，2002.1第40页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三CSII的禁忌征有严重的感觉、心理、精神等障碍有凝血性疾病不愿自我检测血糖无医护、家人、朋友的支持文盲－－DESG，2002.1第41页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三MSII原则----

个体化、依血糖随时调整Ins剂量初始剂量估计----T1DM:0.5~1.0U/Kg/dT2DM:0.3~0.8U/Kg/d第42页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三符合生理的胰岛素治疗方案胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素释放基础加餐时胰岛素胰岛素水平(mU/L)时间(h)餐时餐时餐时基础胰岛素需求餐时胰岛素需求McCallAL.In:LeahyJL,CefaluWT,eds.InsulinTherapy.NewYork,NY:MarcelDekker,Inc;2002:193-222.BolliGBetal.Diabetologia.1999;42:1151-1167.第43页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三Ins治疗方法及评价移植－胰腺器官－淘汰胰岛尸胰－来源困难细胞干细胞发展方向注射－泵－－闭环(人工胰）开环－皮下（CSII）－新腹膜内（IPII）－新植入泵非植入泵皮下注射－动物、人－－常用（MSII）人类似物－－新

Aspartglarline第44页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三T1DM的治疗→Ins--0.5~1.0U/Kg/d

必要时加用OHA----METTZDAGISU/NSU(?)第45页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三T2DM的治疗MatthaeiS,etal.EndocrRev21:585,2000病人教育饮食控制锻炼二甲双胍噻唑烷二酮磺脲类胰岛素80120160200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT时平均胰岛素水平(mU/l)第46页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三T2DM的治疗胰岛素早期强化治疗第47页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三DKA1、诱因2、病生3、表现4、LAB5、诊断与鉴别6、防治第48页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三诱因T1DM----多自发T2DM----少自发，多因感染、INS减少或停用、饮食过多、手术、外伤、妊娠、分娩第49页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三表现原有症状加重酸中毒深大呼吸(烂苹果味)—库氏呼吸胃肠道反应(易误诊为急腹症)CNS症状循环衰竭第50页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三LAB1、尿尿糖、尿酮强(+)，可有蛋白尿、管型尿2、血

↑----BS(300-600mg/dl)、血酮、Bun、Cr、渗透压、淀粉酶、WBC、N%↓----PaCO2、BE、pH、钠、氯

K----↑-↓第51页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三诊断BS↑↑尿酮(+)pH↓症状第52页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三治疗1、输液量----原体重的10%、4000-8000ml/d，先快后慢,监测心脑肾功能种类----BS>13.9mmol/L—NSBS<13.9mmol/L—5%GS+INS第53页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三治疗2、INSBS>13.9mmol/L

静脉持续间歇静脉？0.1U/Kg/h↓

70~110mg/h

间歇肌肉？NS+RI

首次负荷(静推RI10~20U)

INS加倍(0.1U/Kg/hX2)BS<13.9mmol/L0.05U/Kg/h----5%GNS+RI(1u/2~4g)第54页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三治疗3、纠正电解质及酸碱平衡紊乱K----↓，补钾(Kcl1.0-1.5g/h)--，尿量>40ml/h补钾

--，尿量<30ml/h暂不补钾↑，暂不补钾pH<7.1----补碱

>7.1----不补碱第55页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三治疗4、处理诱发病和防治并发症抗休克抗感染纠正心衰、心律失常纠正肾衰纠正脑水肿纠正胃肠道反应第56页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三治疗5、加强护理第57页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三HNDC1、诱因2、机理3、表现4、LAB5、诊断与鉴别6、防治第58页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三诱因感染、急性胃肠炎、胰腺炎脑血管意外严重肾疾病、血液或腹膜透析静脉内高营养不合理限制水分某些药物(糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药、β受体阻断剂)误输GS、误食大量糖第59页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三机理BS↑↑严重失水Na↑↑血渗透压↑↑

血液浓缩继发性Ald↑

脑细胞脱水HNDC第60页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三表现DM原有症状加重(多无多食)CNS症状(嗜睡、幼觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐…昏迷)严重失水、休克(无酸中毒样大呼吸)第61页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三Lab尿糖强(+)、尿Ket可疑BS明显↑↑(>600mg/dl)血钠↑↑血渗透压↑↑(>350mmol/l)第62页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三防治大致=DKA注意点：1、加强补液。用NS，一般不用低渗NS(如无休克，输NS后，血渗>350、血钠>155，可给0.45%低渗NS，血渗=330可给NS)2、INS0.1U/Kg/d,BS降至300mg/dl,5%GS+INS(1U/3-4g)3、特别重视并发症的防治原有第63页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三代谢综合征(MS)第64页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三MS概述MS指伴有胰岛素抵抗的一组疾病的聚集No277.7inICD-9胰岛素抵抗*机体对一定量胰岛素的生物学效应低于预计正常的水平1988年Reaven