肿瘤医院专科诊疗、检查操作护理常规2022版

专科诊疗、检查操作护理常规第一节中心静脉置管维护护理常规第二节化疗药物外渗护理常规第三节骨髓穿刺术护理常规第四节腰椎穿刺术护理常规第五节胸腔穿刺闭式引流护理常规第六节腹腔闭式引流护理常规第七节胃镜、肠镜检查护理常规第八节纤维支气管镜检查护理常规第九节食道支架置入术护理常规第十节气管支架置入术护理常规第十一节气囊压迫护理常规第十二节应用口咽通气道护理常规第十三节气管插管护理常规第十四节气管切开护理常规第十五节经气管插管/气管切开套管内吸引护理常规第十六节持续末梢动脉血氧含量监测护理常规第十七节有创动脉血压监测护理常规第十八节中心静脉压监测护理常规第十九节应用连续性肾脏替代（CRRT）治疗护理常规第二十节应用简易呼吸器护理常规第二十一节应用除颤仪护理常规第二十二节应用呼吸机护理常规第二十三节应用心电监护护理常规第二十四节应用输液泵护理常规第二十五节应用注射泵护理常规第二十六节应用降温毯护理常规第二十七节体外振动排痰护理常规第二十八节成分输血护理常规第二十九节细胞治疗护理常规第三十节胸腹灌注化疗护理常规第三十一节分子鞘内治疗护理常规第三十二节分子靶向治疗护理常规

第一节中心静脉置管维护护理常规1、导管置入后黏贴标识，床尾挂放“防导管脱落标识”。2、向病人说明注意事项，做好宣教工作。3、每天观察穿刺点情况及全身情况，输液过程中观察是否出现局部疼痛、渗漏或其他不适，PICC者住院期间每天测量上臂围，预防并早期干预并发症的发生。按照中心静脉置管换药操作规程更换辅料：导管置入后第一个24h更换敷料，纱布敷料48h更换，透明贴膜每周更换1-2次（PICC者每周更换一次，CVC者每周更换2次）。敷料污染、潮湿、脱落随时更换。5、每周更换一次肝素帽，肝素帽损伤或任何情况下取下肝素帽要更换，输血、输注TPN每24h更换。6、药物间有配伍禁忌、输注粘稠药液中和（或）后进行脉冲冲管，输液停止或导管维护时进行脉冲冲管和正压封管。冲管溶液及用量：PICC者使用20ml生理盐水冲管，CVC者使用50u/ml稀释肝素液2-5ml冲管（12500u肝素加入250ml生理盐水中）。做好心理护理。第二节【化疗药物外渗的预防】使用中心静脉给药可有效避免化疗药物外渗的发生由经过专业培训的护士执行静脉化疗。选择给药途径时，必须了解药物的刺激性，强刺激性药物建议选用PICC或深静脉置管给药。外周静脉给药时，选择最佳的穿刺部位：选择前臂的大静脉，避免关节、韧带等处静脉给药；避免在循环功能不良的肢体上注射化疗药；避免在24小时内已接受穿刺的静脉给药。在穿刺过程中避免用针头在组织中探找静脉。穿刺成功后保证针头固定稳妥，避免脱出。输注化疗药前，应检查是否有回血，证实针头在血管内方可给药，如果无回血或不能确定针头完全在血管内，则重新穿刺，避免使用同一静脉远端。根据化疗药物浓度、特性和患者的血管条件来决定给药的速度。在注射过程中不断询问病人有无疼痛或烧灼感，并注意观察给药部位有无红肿等现象。强刺激性药物输注过程中，护士必须在床旁监护直至药物全部输注体内；输注完毕后，继续以生理盐水或葡萄糖液冲洗管道后再拔针。【化疗药物外渗的处理】1、须由经过肿瘤专业知识培训的注册护士在医生的指导下处理。2、一旦发现或怀疑化疗药物外渗，立即停止注药或输液，保留针头接注射器回抽，尽量回抽残留药物，并及时报告医生。3、使用适宜的解毒剂。无特殊解毒剂时，根据外渗的范围局部注射生理盐水+2%利多卡因+地塞米松适量。患肢抬高，以利回流，减轻水肿，避免受压。局部冰敷6-12小时，冰袋及时更换，防止冻伤（草酸铂发生外渗禁忌冷敷）。次日外渗部位可涂如意金黄散或喜疗妥，红肿疼痛时可用硫酸镁湿敷，同时配合理疗。有水泡时，避免摩擦、受压，保持皮肤完整性。一旦破溃不可涂抹任何膏剂，应清创，无菌换药。如局部已形成溃疡，则应外科换药处理。持续观察和评估患肢的运动、感觉和肢端血运情况等并记录。第三节骨髓穿刺术护理常规术前护理（1）了解患者出、凝血时间、检查的结果及过敏史。（2）穿刺前向患者说明穿刺的目的、穿刺过程、配合要点。（3）备齐用物。术中护理（1）协助医生进行穿刺。（2）穿刺过程中观察病情变化并配合给予对症处理。术后护理（1）穿刺局部加压，至少5分钟，并观察穿刺部位有无出血。（2）指导患者穿刺后72小时内保持穿刺部位的清洁干燥，敷料一旦污染或脱落，及时消毒伤口更换敷料，防止局部感染。第四节腰椎穿刺术护理常规一、术前护理（1）向患者及家属说明其穿刺目的、方法和注意事项，指导排空大小便。（2）备齐用物。二、术中护理帮助患者取合适的体位。去枕侧卧、屈颈、屈髋、屈膝，双手抱膝贴近腹部保持腰椎呈弓形向后便于穿刺进针（2）协助医生进行穿刺,采集脑脊液标本送检。（3)穿刺过程中观察病情变化并配合给予对症处理。。三、术后护理（1）术后协助患者去枕平卧4～6小时，防止颅内压降低所致头痛、恶心、呕吐、眩晕等。（2）观察穿刺点有无血肿、渗液，保持穿刺处清洁和干燥，告知24小时内不要沐浴。（3）避免剧烈咳嗽，禁止用力排便等增加颅内压的动作。第五节胸腔穿刺闭式引流护理常规一、术前护理1、向患者解释胸腔穿刺闭式引流的目的、穿刺程序及注意事项，重点交待在穿刺过程中患者不得变换体位，同时应避免深呼吸及咳嗽，防止针头移位而刺破肺泡，取得患者的配合。2、备齐用物。二、术中护理1、协助医师行胸腔穿刺术。2、穿刺过程中观察病情变化并配合给予对症处理。三、术后护理1、妥善固定导管，协助患者静卧休息。2、胸腔放液第一次不超过500-800ml,以后每次不超过1000ml。3、正确注明和挂放导管标识。4、观察引流液的颜色、性状及量并记录；每日更换引流袋并注明更换日期。5、观察穿刺部位有无红肿、渗液，疼痛，如有异常及时汇报医生。四、健康指导1.指导患者进行肺功能训练。2.告知患者如有不适及时报告医护人员。3.指导患者保持导管通畅，有效引流，防止导管脱出。第六节腹腔闭式引流护理常规一、术前护理1、向患者解释腹腔穿刺引流的目的、穿刺程序及注意事项，重点交待在穿刺过程中患者不得随意变换体位，同时应避免深呼吸及咳嗽，防止针头刺破肠管，取得患者的配合。2、备齐用物二、术中护理1、协助医师行穿刺术。2、穿刺过程中观察病情变化并配合给予对症处理。三、术后护理1、腹腔放液第一次不超过1000ml,以后每次不超过3000ml，放液速度不宜过快，每次持续放液20-30min。2、术后嘱患者侧卧于穿刺侧或半坐卧位。3、正确注明和挂放导管标识。4、观察穿刺部位，如有异常及时通知医生。5、观察引流液的量，颜色，性状并记录。每日更换引流袋并注明更换日期。四、健康指导1.指导患者保持导管通畅，有效引流，防止导管脱出。2.嘱患者注意休息，限制钠盐摄入，配合医生的各项治疗。第七节胃镜、肠镜检查护理常规一、胃镜检查护理常规1、术前护理告知患者胃镜检查的目的、注意事项及配合要点。术前禁食、禁饮6小时以上，上午做胃镜检查者，当日禁早餐；下午做胃镜者，禁中午餐。术前一日进清淡、易消化、少渣的饮食。2、术后护理饮食：做活检者，术后2小时给予温凉的流质或半流质；未做活检者，术后1小时进食，以易消化软食为主。做活检者，观察有无腹痛、黑便等情况。术后有咽喉疼痛者安慰勿紧张，予以生理盐水漱口，进食清淡少刺激性食物。做无痛胃镜患者，嘱24小时内勿开车、骑车、高空作业等。二、肠镜检查前后护理常规1、术前护理（1）与患者沟通，告知患者做肠镜检查的目的、注意事项及检查过程中的配合要点。（2）术前禁食一餐，下午做肠镜检查的，当天上午8:00～10:00进行肠道清洁；肠道准备用药严格按说明书使用。指导患者正确服用直至清水大便。喝水过程中要求走动，有利于排便。（3）术前一天进清淡、易消化、少渣的饮食。（4）观察药物的副作用，有无恶心、饱胀、剧烈呕吐，甚至呕吐导致出血及贲门撕裂；亦有过敏反应及荨麻疹。2、术后护理（1）一般检查术后即可给予无刺激性少纤维易消化的半流质饮食（稀饭、面条），做治疗及消化道出血病人需根据患者的病情评估执行相应的常规护理。（2）观察有无腹痛、腹胀、黑便等不适情况，以防止穿孔、出血。（3）术后腹胀较为明显，且无腹肌紧张、压痛、反跳痛症状者，轻轻的按摩腹部，一般不予特殊处理。第八节纤维支气管镜检查护理常规一、术前护理1、详细询问患者过敏史、既往史，评估近期胸片或肺部CT片、心电图、出凝血时间。2、向患者解释检查的目的、方法及注意事项。3、患者术前禁食、禁饮4小时，术前30分钟按医嘱用药，如阿托品0.5mgIM，精神紧张患者予以地西泮10mgIM。4、指导患者检查前取下活动义齿，有可能脱落的牙齿应及时告知医生。5、检查时备好氧气、吸痰器、心电监护仪等抢救器材和药品。二、术后护理1、术毕拭净患者口鼻分泌物，卧床或静坐休息30分钟，观察呼吸、咳嗽及吞咽情况，30分钟后方可离开检查室。2、术后2小时可饮水，无呛咳后可进食，开始以半流质为宜。3、告知患者少讲话、多休息，不可用力咳嗽、咳痰；术后可能出现鼻腔咽喉部不适、疼痛、声嘶、吞咽不畅、痰中带血等，告知患者勿紧张，休息后可逐渐缓解。4、若术后出现剧烈咳嗽或咯血量明显增加，汇报医生，遵医嘱用药。第九节食道支架置入术护理常规一、术前护理1、评估患者的心理状态、生命体征、特殊检查的阳性结果、患者对食管支架置入术的了解程度。2、向患者解释食管支架置入的目的，方法及配合。3、术前准备：完善术前检查，如查血常规、出凝血时间、心电图、胸片；告知患者术前6小时禁饮、禁食，取下活动义齿。二、术后护理1、体位术后取半卧位，抬高床头30°；进食后取半坐位，避免食物反流，避免身体大幅度旋转身体、弯腰等。2、饮食护理指导禁食2小时后可进温热流质，避免进食粗、硬、黏及刺激性食物；食物温度避免过冷过热；进食时细嚼慢咽，少食多餐；进食后饮温水以冲洗食管，减少食物滞留管腔。3、术后并发症的护理（1）食管出血密切观察生命体征，观察出血量、颜色变化，遵医嘱用药。（1）胸痛及异物感：可采取头高脚低位或半卧位，必要时抑酸药或消炎镇痛药。（2）穿孔：立即通知医生，给予禁食、补液、心电监护。（3）支架移位或脱落：立即通知医生，由内镜护士协助医生在钡餐检查后调整支架位置或取出支架。（4）支架阻塞：指导禁食，通知医生处理。第十节气管支架置入术护理常规评估病情，了解适应症、禁忌症。适应症（1）良性的不能手术的气管支气管狭窄。（2）作为应急手段解除因气道的急性炎症致气道梗阻。（3）大气道内肿瘤导致呼吸道梗阻。（4）大气道因肿瘤外压导致外压性气道梗阻。（5）气管支气管吻合口狭窄。（6）气管支气管软化。禁忌症（1）癌肿造成的气道狭窄段较长或有多处气道狭窄。（2）患者年迈、全身健康情况不佳而不能耐受气管支架置入的。4、术前准备按约定时间，带近期狭窄部位X线片。术前禁食4小时以上，防止反射性呕吐。必要时给以镇静剂和抗胆碱药。向患者及家属解释可能发生的意外情况，并签好手术同意书。术后护理（1）摄x光片了解放置位置是否正确、到位。（2）术后禁食2小时后进餐。（3）观察并发症的症状，予相应的护理：①出血：多发生在支架置入后2周-10月，患者表现为突发的致命大咯血。②气道内分泌物堵塞支架：鼓励患者进行有效咳嗽，必要时用纤维支气管镜吸除、清洗支架内分泌物和結痂。③支架移位或脱落：较为常见。如患者出现剧烈咳嗽或频繁咳嗽或呼吸困难症状，要考虑支架移位或脱落的可能。④刺激性咳嗽：一般患者对支架的耐受性较好，尽管局部可能有炎性反应，但出现刺激性咳嗽者少见。⑤气管穿孔或破裂：患者表现为呼吸困难等气胸和皮下气肿的症状。⑥气道狭窄复发：最为常见的并发症。（四）定期摄X线片观察有无移位发生。第十一节应用气囊压迫护理1、插管方法：插管前先分别向食管囊和胃囊注气，检查气囊形状、压力，有无变形、破裂、漏气，并做好标记，同时检查胃管是否通畅。石蜡油润滑后，将三腔管经鼻插入至胃内，先向胃囊注气约150～200ml（囊内压50～70mmHg），血管钳夹住开口部缓慢向外牵拉使胃囊压迫至胃底部曲张静脉；若食管囊同时充气约100ml（囊内压35～45mmHg）并封闭管口，向外加压牵引，可压迫食管下段的曲张静脉。在三腔管末端通过绷带悬挂0.5Kg的沙袋作持续重量牵引。定时自胃管内抽吸胃内容物，以观察有无继续出血。2、注意事项：=1\*GB3①插管时应向胃囊内注气，再向食管囊注气，拔管时相反。=2\*GB3②三腔管没12～24小时放气15～30分钟，然后再注气加压，以免食管、胃底黏膜受压过久而缺血坏死。=3\*GB3③定时测量气囊内压力，以免压力不足起不到止血效果或压力过高引起局部组织坏死。=4\*GB3④当胃囊充气不足或破裂时，食管囊可向上滑动，一旦阻塞于咽喉部可致窒息，出血呼吸困难、发绀等表现，应立即抽出食管囊内气体，拔出管道；口唇经常涂润滑剂防止干裂，床边放置弯盘、卫生纸，病人取侧卧位或头部侧转，以便于吐出口腔内分泌物，以免误入气管。=5\*GB3⑤气囊压迫时间一般以3～5天为限，出血停止24小时后可先放气观察24小时，若无出血可考虑拔管。=6\*GB3⑥插管期间加强病人的口腔护理和心理护理，以减轻病人的心理压力，增加其舒适感。第十二节应用口咽通气道护理常规1、评估患者意识状态、生命体征、是否有经口吸痰困难、张口困难、舌后坠的现象。2、选择合适的口咽通气导管（通过测量嘴角到耳朵中部的长度确定）。3、正确置入口咽通气管手持口咽通气管弯曲末端，置入口咽部。往舌根后继续插入口咽通气管的2/3，或插入直到其凸缘与患者的鼻子平行为止。旋转口咽通气管180度，使其尖端指向喉咙处。把通气管的余下部分推入患者口内，使其咬合处在患者上下牙齿之间即可。四、如果需要，可经口咽通气道吸痰、吸氧。五、观察患者吸引的效果、舌后坠的现象是否改善及患者的舒适度。护理指导告诉患者置入口咽通气道的原因，经口咽通气道吸引时的不适感及其重要性。告诉患者不要自己拔除口咽通气道或用舌头往外顶至导管不在位。第十三节气管插管护理常规评估患者的意识状态、生命体征、双肺呼吸音及有无痰鸣音。保持人工气道在位：每班交接气管的深度：成人经口（22±2cm），成人经鼻（27±2cm）。妥善固定气管插管，每8小时重新固定一次并注意更换部位，防止其移位和脱出。气囊压力：气囊测压表4-6小时监测一次，维持气囊压力在25-30cmH2O。保持人工气道通畅：根据患者的痰液性状选择合适的湿化方式。及时清除呼吸道的分泌物。气管插管的患者每8小时一次口腔护理。及时清除声门下分泌物，必要时选择带声门下吸引的导管。观察患者的呼吸模式、SaO2/SpO2水平、生命体征及总体状况。气管插管一般保留1—2周，必要时改为气管切开。护理指导：讲解吸痰的目的和意义，及时吸出呼吸道内分泌物，改善通气功能，缓解患者呼吸困难。向患者解释吸痰时的不适反应，以取得合作。定时翻身、拍背，防止痰液积聚。第十四节气管切开护理常规1、与患者及其家属交流沟通，告诉其气管切开的目的，清醒的患者与其建立适当的沟通交流的方式。2、妥善固定气管切开套管，保持套管在正中的位置，松紧以伸入一指为宜。3、保持人工气道通畅、加强湿化：根据患者痰液性状选择合适的湿化方式。及时清除呼吸道的分泌物。4、观察并发症：1）观察切口有无红、肿、渗血等情况，如有活动性出血，需立即处理。2)观察有无皮下气肿。3)防止异物落入，保证患者安全。4、如气管切开接机械通气时加强气囊的管理，每4-6小时监测一次气囊压，维持气囊压在25-30cmH2O。5、鼓励患者用笔或手势表达情感与要求，必要时堵住气管套管口说话，克服交流障碍。6、堵管期间的护理如果病情好转，符合拔管指征，拔管前试行堵管24-48小时，堵管期间密切观察呼吸情况，无呼吸困难者可拔管。拔管后继续观察1-2天，伤口处覆盖无菌纱布，以蝶形胶布固定拉紧皮肤。7、如为金属套管，则6—8小时煮沸消毒内套管一次。护理指导：1、指导非喉头病变行气管切开者，拔除气管套管后积极治疗原发病。2、交待带气管套管出院者注意事项：（1）气管套管口用纱布覆盖，防止异物落入。（2）系带应打死结，其松紧度以能放入1指为宜，经常检查是否牢固。（3）不淋浴、不游泳，防止水溢入气管套管内。（4）尽量避免到人多拥挤的公共场所，定期复查，根据病情决定拔管时间。第十五节经气管插管/气管切开套管内吸引护理常规1、评估患者病情及吸痰的需求，做到按需吸痰。2、向患者/家属解释病因、发病过程及可能的并发症。3、注意以下易出现的危险因素。需要吸痰时先充分氧合患者，防止吸痰时导致低氧血症。选择合适的吸痰管。严格遵守无菌技术。插入吸痰管时勿吸引。维持适当的吸引压力，一般成人200—300mmHg。每次吸痰时间不超过10～15秒。吸引时保证患者安全，给予适当的肢体约束，避免患者牵拉管道。观察患者，注意任何异常变化：呼吸模式。分泌物性状。SaO2/SpO2水平。生命体征及总体状况。做好记录。护理指导：1、讲解吸痰的目的及意义，及时吸出呼吸道内分泌物，改善通气功能，缓解患者呼吸困难，预防肺部感染。2、向患者解释吸痰时的不适反应，以取得合作。3、长期卧床患者定时翻身、拍背，防止痰液积聚。第十六节持续末梢动脉血氧含量监测护理常规向患者、家属解释病因、发病过程及可能的并发症。注意以下易出现的危险因素：选择合适型号的感应器。把感应器置于有足够血流灌注的位置，每2—4小时更换部位。观察波形，注意是否有人为干扰或出现低灌注状态。注意观察并记录患者的氧合状况及临床表现。做好记录。护理指导：告诉患者及家属，在持续脉搏血氧监测期间，不宜用力牵拉感应器探头，以免影响监测结果及损坏感应器探头。脉搏血氧监测器的延长线不得受压、扭曲、折断，否则影响传感。向患者及家属交待为避免局部长期受压而致组织受损，应经常更换感应器的接触部位。第十七节有创动脉血压监测护理常规1、向患者及家属解释置管的原因、过程及可能的不适，取得患者及家属的理解。2、将排好气泡的换能器与动脉导管正确连接，将换能器固定于腋中线第四肋间的位置，“校零”后获取患者动脉血压监测数据。3、根据患者的个体情况正确设定报警限，及时处理异常情况。4、保持加压袋内300mmHg的压力，肝素盐水每天更换，压力传感器一般72小时更换一次。5、观察穿刺部位的皮肤是否红、肿、渗血，观察穿刺侧肢体的感觉、颜色、末梢血运的情况。护理指导：1、鼓励患者主动说出不适并给予及时处理。2、告知患者置管后保持肢体直立的位置，避免导管折叠导致监测数据不准确。第十八节中心静脉压监测护理常规1、向患者及家属解释置管的原因、过程及可能的不适，取得患者及家属的理解。2、协助患者安静状态下取平卧位。3、将排好气泡的换能器与中心静脉导管的主孔正确连接，将换能器固定于腋中线第四肋间的位置，“校零”后获取患者中心静脉压监测数据。4、根据患者的个体情况正确设置报警限，及时处理异常情况。5、肝素盐水每天更换，压力传感器一般72小时更换一次。6、观察穿刺部位的皮肤是否红、肿、渗血等。护理指导：1、告知患者变换体位时幅度不要过大，体位变换幅度过大时需重新校零。2、告知患者测压时，保持平卧位和情绪稳定。第十九节应用连续性肾脏替代（CRRT）治疗护理常规1、向患者及家属解释行CRRT治疗的必要性，取得患者及家属的同意。2、协助医生行深静脉置管术。3、准备好与仪器配套的管路，配置预冲液、置换液、透析液及抗凝剂等。4、正确安装管路进行管路的预冲，检测正常后遵医嘱设定参数。5、CRRT治疗期间，观察TMP，抗凝期间观察患者的出血倾向。6、正确处理各种报警。7、注意观察并发症。8、结束治疗时，正常回血。9、做好各种记录。护理指导：1、告知患者CRRT的目的，可能出现的不适。2、CRRT期间，告诉患者活动度不可过大，避免导管引血不畅、导管牵拉导致脱落后出血。第二十节应用简易呼吸器护理常规1、评估患者神志、自主呼吸、血氧饱和度、有条件时结合血气分析进行评估。2、简易呼吸器接上氧源，将氧气流量调至10L以上，将储氧袋充满。3、协助患者去枕平卧位，清除口腔分泌物，取出义齿。4、一手采用“EC”手法，一手将面罩扣予患者口鼻部，一手挤压简易呼吸器球囊部分。5、清醒患者，操作者口述“吸”、“呼”避免呼吸对抗。6、观察患者的面色、氧合改善的情况、面罩内是否有雾气及患者神志的改善。7、简易呼吸器辅助后患者的护理1）遵医嘱采取氧疗措施。2）观察患者神志、自主呼吸、血氧饱和度、血气分析的结果。第二十一节应用除颤仪护理常规1、心电监护示患者心律为室颤、室扑、无脉性的室速时选择非同步的电复律。2、能量的选择：双向波120-200J，单相波360J3、均匀涂抹导电胶，无导电胶时可用盐水纱布替代。4、电极板的放置：右侧置于锁骨中线第二肋间，左侧置于心尖处。5、嘱周围的人让开，手动放电。6、除颤后继续5个循环CPR，密切观察除颤后的心电变化并及时做好相关的护理记录。7、密切观察除颤后的并发症。8、除颤后复查心电图。护理指导1、向患者说明施行电除颤后，如出现头昏、胸闷、胸痛、呼吸困难等，及时报告医护人员。2、电除颤后，应卧床休息。第二十二节应用呼吸机护理常规应用无创呼吸机患者的护理1、向患者解释应用无创呼吸机辅助呼吸的目的及配合要点。2、选择合适的面罩型号，固定时松紧适宜，以患者舒适和不漏气为宜。3、观察呼吸参数的改善情况。如相关参数改善不明显或者加重，则做好有创辅助通气的准备。4、密切观察患者腹部胀气情况，必要时给予胃肠减压。5、长时间使用者需密切观察面罩/鼻罩压迫部位的皮肤情况。6、无禁忌症的情况下，加强翻身、拍背、气道湿化、雾化，嘱患者深呼吸，自主咳嗽，促进气道分泌物排出。护理指导：1、告知患者如何配合无创呼吸机辅助通气，鼓励患者说出不适。2、鼓励患者自主咳嗽咳痰。应用有创呼吸机患者的护理1、告知患者及家属人工气道置管的目的、呼吸机辅助呼吸的目的及如何配合。2、如无禁忌，抬高患者床头30o，，预防VAP的发生。3、根据患者病情、年龄、体重、缺氧程度等调节呼吸机的模式和参数，设置各种报警值并记录。4、观察患者使用呼吸机时人机协调、人工气道耐受性的情况。5、观察呼吸机使用时的相关参数及指标。6、正确处理各种报警。7、及时清除口腔及呼吸道分泌物，注意无菌操作。8、及时清除呼吸管道内的冷凝水，呼吸机管道如被污染及时更换，一般情况下一周更换一次。护理指导：1、呼吸机进行辅助呼吸时，会影响语言的交流。对有交流能力的患者，指导使用非语言方式表达需要。2、交待患者脱机的程序和配合要求。第二十三节应用心电监护护理常规1、向患者及家属解释监测的意义、目的，取得患者及家属的同意。2、监测前清洁患者胸前部的皮肤、去除油脂，如胸前毛发较多者予以剔除。3、正确连接心电监护仪。4、根据患者的个体情况、监测参数的正常范围，正确设定报警限。5、及时处理异常情况：如超出正常报警范围、心律失常等情况。6、正确、及时、客观的记录监测参数。7、护理指导（1）告诉患者/家属监护仪报警的作用，嘱患者/家属勿随意调整监护仪。（2）告诉患者/家属监测过程中可能存在的不适感如：a)压时袖带充气时肢体可能会有发胀的感觉。b)电极片长期粘贴可能会不粘导致脱落影响监测，或者皮肤瘙痒等不适的感觉，给以及时更换。c)SPO2监测的夹子不要随意取下来，如有不适可以间断换手指监测。第二十四节应用输液泵护理常规1、正确评估患者是否需要使用输液泵。2、向患者及家属解释应用输液泵的原因，取得患者及家属同意后选择合适的静脉通路。3、选择合适的配套静脉装置并正确安置，连接静脉通路。4、正确设定输液速度、输液总量。防止空气栓塞、肺水肿等并发症。5、正确处理报警。6、护理指导1）告诉患者使用输液泵的原因，嘱患者不要随意按泵上的按键。2）告诉患者泵的报警声音，避免报警时患者受到惊吓，告知报警时护士会及时处理。3）告诉患者输液结束泵会报警提醒，让患者不要过于担心。第二十五节应用注射泵护理常规1、正确评估患者是否需要使用注射泵。2、向患者及家属解释应用注射泵的原因，取得患者及家属同意后选择合适的静脉通路。3、正确配置好需要泵控的药物，连接延长管、排尽管道内空气，正确安装注射器。按照医嘱调节输注的剂量。4、观察患者用药后生命体征的变化，根据患者病情遵医嘱及时调整泵控速度。5、观察穿刺点局部皮肤的变化。6、常见报警的处理。7、护理指导1)告诉患者使用注射泵的原因，嘱患者不要随意按泵上的按键。2）告诉患者泵的报警声音，避免报警时患者受到惊吓，告知报警时护士会及时处理。3）告诉患者输注完毕会有报警提醒，让患者不要过于担心。4）告诉患者活动时不要牵拉输液管，防止连接管脱落导致出血，如果不小心脱落，须立即报告护士。第二十六节应用降温毯护理常规向患者及家属解释应用降温毯的目的、意义。评估患者的体温情况及所处的高热时期、背部、骶尾部皮肤的情况。根据患者的体温、降温的目的设定水温、目标体温（注意：开始降温时水温不要低于10℃，避免局部皮肤遇冷后血管突然收缩影响散热的效果）。将感温探头置于患者的腋下、直肠（需使用肛温套保护）、鼻咽部监测患者的体温。低温治疗时如冬眠合剂与物理降温同时进行，则先行药物降温再予物理降温，停止时则先停物理降温，再停药物降温。避免降温时导致患者寒战，产热增加。停用降温措施后观察患者的体温变化。护理指导鼓励患者及时说出使用降温毯时的感觉和不适。告诉患者使用降温毯期间会给予间断更换体位，必要时骶尾部皮肤给予保护措施，避免局部长时间受冷。及时告诉患者目前的体温，以增加患者的治疗信心。第二十七节体外振动排痰护理常规1、向患者解释振动排痰的目的、方法、注意事项、配合要点，取得患者的合作。2、评估患者生命体征及身体状况，病情、年龄、意识、活动是否受限、自理程度、有无禁忌症。3、协助患者背向护士侧卧，暴露背部振动部位。4、打开振动排痰仪开关，设定振动频率，建议最初的设定为25cps(通常设定范围为：15-30)；旋转定时控制旋钮，直至所要求的时间设定值，建议每次治疗时间10-20分钟为宜。5、治疗时沿患者肋缘自下往上振动，操作时注意，叩击头与患者肋缘充分紧密贴合。6、每一位置持续振动1-2分钟，1-2分钟后，叩击头上移继续持续振动。7、当给予患者患侧振动治疗时，应注意，振动位置避开伤口10cm。8、在振动治疗的过程中，护士注意观察患者生命体征、倾听患者不适主诉。9、治疗结束后5-10分钟，协助患者拍背咳痰。10、使用叩击头，要使用塑料或一次性纸质叩击罩，可避免交叉感染。11、每日治疗2-4次，选择餐前1-2小时或餐后2小时进行治疗，治疗前进行20分钟雾化吸入治疗，治疗后5-10分钟协助患者拍背咳痰。12、振动排痰治疗仪的机箱、导线、手把、支架和托盘须定时用中性肥皂水或中性消毒液进行清洁，清洁时要确保没有液体滴入或渗入马达。第二十八节成分输血护理常规1、输血前，向患者简要说明成分输血的目的和注意事项，安慰患者，取得患者的配合。2、从血库取回的成分血，如刚从冰柜取出，应在室温下复温片刻，再输入患者体内，以避免寒颤等不良反应。3、按输血常规操作，严格查对和遵守无菌技术操作规程。2人携病历和输血交叉报告到床边核对无误后方可输注，并双签名。4、选择合适的静脉，建立输血通道，使用带过滤装置的输血器。输血过程中无特殊情况应连续输注，避免污染。5、输入2人或2人以上成分血时，在每袋血之间用足量生理盐水冲洗管道；如需要同时输入多种血液成分时，应先输血小板。输浓缩红细胞或洗涤红细胞时，可在血袋中加入适量生理盐水稀释后输入。6、输血过程中，严密观察患者有无不良反应，一旦发生，及时处理。7、输血结束后血袋送血库常规保留24小时。第二十九节CIK细胞治疗护理常规1、告知患者细胞治疗的相关知识及注意事项。2、CIK收集制备后应尽快回输，输注前需2人核对，检查外包装有无破裂、细胞液颜色、有无絮状物等。用≥7号静脉穿刺工具，选择粗大的静脉建立静脉通道，采用一次性输血器，输注前后用生理盐水冲管。输注前轻轻摇匀输液袋，输注速度要先慢后快，保持输液通畅，尽量在1小时内输完。3、加强巡视，观察生命体征，注意有无寒战、发热、心慌、胸闷、恶心、呕吐、皮疹、瘙痒等症状，一旦发生立即暂停回输，通知医生。4、CIK细胞回输后用生理盐水把输液瓶中的剩余细胞清洗干净后输入患者体内，以避免浪费。第三十节胸腹腔灌注化疗护理常规1．备好灌注化疗所需用物，灌注液加温至41～43℃，灌注袋有“作静脉用药”标识。2．协助医师实施胸腹腔穿刺放液及灌注化疗。胸腔放液：第一次不超过500～800ml，以后每次不超过1000ml;腹腔放液：第一次不超过1000ml，以后每次一般不超过3000ml，放液速度不宜过快。3．做好灌注护理(1)灌注前：协助病人排尿；确认引流管在胸腹腔内。(2)灌注时：观察滴速，以防输液管扭曲、滑脱、空气注入腹腔；观察引流管是否同定牢同，防止导管滑出、药液渗入皮下。(3)胸腔灌注中：注意观察有无心慌、胸闷、呼吸困难；腹腔灌注中观察有无腹痛、腹胀、渗液等。如有不良反应应减慢或停止灌注，配合医师采取相应措施。(4)灌注后：指导和协助患者更换体位，平卧、左侧、右侧、俯卧、头低脚高、头高脚低，根据病情每个体