中国产后出血防治指南2025版

中国产后出血防治指南2025版一、定义与流行病学产后出血（PPH）指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产分娩者出血量≥1000ml；难治性产后出血指经宫缩剂、持续性子宫按摩等常规处理措施后，出血仍不能控制，需要进一步介入或手术治疗的出血，发生率约占分娩总数的2%~3%，其中80%以上发生于产后2小时内。近年来，我国产后出血相关死亡率降至1.2/10万，但仍是我国孕产妇死亡的首位病因，占孕产妇死亡总数的25%~30%。产后出血可导致失血性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能衰竭等严重并发症，近10年难治性产后出血发生率从0.31%上升至0.49%，规范防治可降低产后出血死亡率60%以上。二、病因与高危因素筛查（一）主要病因产后出血四大病因为：子宫收缩乏力（占70%~80%）、胎盘因素（占10%~15%）、软产道裂伤（占5%~10%）、凝血功能障碍（占<3%），临床多为多种病因共同作用。1.子宫收缩乏力：常见诱因包括全身因素（产妇精神过度紧张、产程延长、滞产、镇静麻醉剂使用过量）、子宫因素（子宫过度膨胀如双胎妊娠、羊水过多、巨大儿；子宫肌壁损伤如剖宫产史、多次人流史；子宫病变如子宫肌瘤、子宫畸形）、产科因素（前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染）。2.胎盘因素：包括胎盘滞留（膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全）、胎盘粘连/植入、胎盘部分残留，其中前置胎盘合并胎盘植入的发生率随剖宫产次数增加从1.2%升至10%以上，既往有剖宫产史的前置胎盘孕妇，凶险性前置胎盘发生率超过50%。3.软产道裂伤：包括会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者可累及阴道旁组织、子宫下段甚至子宫破裂，常见诱因包括胎儿过大、急产、阴道手术助产（产钳、胎吸）、会阴保护不当、会阴侧切指征过松。4.凝血功能障碍：包括原发凝血功能异常（如血友病、特发性血小板减少性紫癜）、继发凝血功能异常（如羊水栓塞、胎盘早剥、死胎、重度子痫前期、脓毒血症诱发DIC）。（二）高危人群分层筛查1.极高危（出血风险≥20%）：前置胎盘、胎盘植入、既往产后出血史、多胎妊娠、羊水指数≥25cm、巨大胎儿（预估体重≥4000g）、血小板计数<50×10^9/L、凝血功能异常、凶险性前置胎盘、穿透性胎盘植入、妊娠合并心脏病射血分数<40%、严重急性失血病史。2.高危（出血风险5%~20%）：巨大儿、双胎妊娠、妊娠期高血压疾病、前置状态、边缘性前置胎盘、既往子宫手术史、产程延长、阴道助产、瘢痕子宫阴道试产、血小板计数50~100×10^9/L、轻度凝血功能异常、贫血（Hb<90g/L）。3.低危（出血风险<5%）：足月单胎、无妊娠合并症及并发症、自然分娩。所有孕妇均需在妊娠早期、妊娠晚期、分娩前三次分层筛查，极高危孕妇需转诊至具备抢救条件的三级医疗机构分娩。三、产后出血的准确测量与诊断（一）出血量测量方法推荐采用容积法联合称重法，剖宫产术中采用容积法联合吸引器计量，强调准确测量是早期诊断的核心：1.容积法：胎儿娩出后，阴道分娩者放置聚血盆于会阴下方，收集血液直接读取体积，是首选测量方法，误差<10%。2.称重法：敷料、纱布、卫生纸使用前后重量差，按血液比重1.05g/ml换算为出血量，计算公式：出血量（ml）=（用后重量-用前重量）/1.05，误差<15%。3.面积法：仅作为补充估算，10cm×10cm纱布血染面积≈10ml出血量，仅用于初步估计，不单独作为诊断依据。4.休克指数（SI）法：SI=脉率/收缩压，用于隐性出血的估算：SI=0.5~1.0，出血量<1000ml；SI=1.0~1.5，出血量1000~1500ml；SI=1.5~2.0，出血量1500~2000ml；SI>2.0，出血量>2000ml，适用于出血量无法准确测量时的快速评估。（二）诊断标准1.一般产后出血：胎儿娩出后24小时内，阴道分娩出血量≥500ml，剖宫产出血量≥1000ml即可诊断；隐匿性产后出血指阴道出血量少，但血流动力学不稳定，结合休克指数、血红蛋白下降进行诊断，凡产后24小时内血红蛋白下降≥20g/L，也纳入产后出血诊断。2.严重产后出血：胎儿娩出后24小时内出血量≥1000ml，或出血量虽未达到1000ml但已经出现低血容量性休克或凝血功能障碍。3.难治性产后出血：经宫缩剂、子宫按摩等基础处理后，出血仍无法控制，需要手术介入或输注红细胞≥4单位，方可诊断。四、预防（一）产前预防1.规范围产保健，对于合并贫血、凝血功能异常、血小板减少的孕妇，产前积极纠正，使血红蛋白≥110g/L，血小板≥80×10^9/L；对于有产后出血高危因素的孕妇，产前备红细胞2~4单位，凝血功能异常者备新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板。2.凶险性前置胎盘、穿透性胎盘植入孕妇，建议36~37周计划性终止妊娠，术前多学科会诊（产科、麻醉、介入、输血、新生儿科），制定个体化手术方案，推荐术前预防性腹主动脉球囊预置，可减少术中出血量约40%，降低子宫切除率约15%。（二）产时预防1.第一产程：密切监测产程进展，避免产程延长，合理使用镇静镇痛药物，避免过量使用抑制子宫收缩的药物，对于产程异常者及时评估，适时剖宫产终止妊娠，避免滞产。2.第三产程处理：积极处理第三产程是预防产后出血最有效的措施，可降低产后出血发生率约60%，降低孕产妇死亡率约80%，核心措施包括：（1）胎儿前肩娩出后，立即静脉推注缩宫素10U，高危产妇可预防性持续静脉滴注缩宫素10~20U，维持12小时；（2）推荐可控性脐带牵拉：胎儿娩出后，等待1~3分钟，确认胎盘剥离后，一手牵拉脐带，一手按压子宫底协助胎盘娩出，不推荐过早牵拉脐带；（3）胎盘娩出后，常规检查胎盘胎膜完整性，怀疑残留者立即宫腔探查，及时清除残留组织。3.阴道分娩后、剖宫产胎儿娩出后，均需常规检查软产道，发现裂伤及时缝合，剖宫产术中规范缝合子宫切口，避免血肿形成。（三）产后预防产后出血80%发生于产后2小时，因此产后2小时需在产房密切监测产妇生命体征、子宫收缩、阴道出血量，高危产妇产后需延长监测时间至产后24小时，鼓励产妇产后尽早排空膀胱，避免膀胱充盈影响子宫收缩，早接触早吸吮，促进内源性缩宫素释放，增强子宫收缩。五、治疗产后出血治疗遵循“四早原则”：早识别、早预警、早处理、多学科协作，核心目标是快速止血、纠正失血性休克、防治DIC与并发症、挽救产妇生命、保留生育功能。（一）一般处理1.快速建立静脉通路：推荐建立2条以上16~18G静脉通路，极高危产妇推荐中心静脉置管；2.快速补液：遵循“先晶体后胶体、先快后慢”原则，初始30分钟快速输注晶体液1000~2000ml，若血红蛋白<70g/L，输注红细胞悬液，出血量>1000ml需积极输血，推荐“限制性补液”策略，在止血前维持收缩压在80~90mmHg，避免过度补液稀释凝血因子，加重出血；3.监测：持续监测生命体征、尿量、血氧饱和度，定期监测凝血功能、血气分析、血红蛋白，动态评估出血量与病情变化，维持尿量≥30ml/h，体温≥36℃，避免低体温加重凝血功能障碍。（二）针对病因治疗1.子宫收缩乏力（1）药物治疗：一线用药为缩宫素，用法：10U静脉推注，后续10~40U加入0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，24小时总剂量不超过60U，缩宫素无效时选用二线药物：①卡前列素氨丁三醇（欣母沛）：250μg深部肌肉注射或子宫体注射，间隔15~90分钟可重复，总剂量不超过2mg，哮喘、青光眼患者慎用；②卡贝缩宫素：100μg缓慢静脉推注，药效维持约1小时，长效安全，高危产妇可直接选用；③米索前列醇：400~600μg舌下含服或直肠给药，禁忌症为肾上腺皮质功能不全、青光眼；④麦角新碱：0.2mg肌肉注射，妊娠期高血压、心脏病患者禁用。（2）物理止血：①持续性子宫按摩或压迫法：一手经腹部在子宫底部按摩，另一手在阴道前穹窿压迫子宫下段，持续按压至子宫收缩恢复，可快速止血；②宫腔填塞：分为宫腔纱条填塞和宫腔球囊填塞，对于宫缩乏力性出血，宫腔填塞成功率达80%以上，宫腔球填塞推荐压力维持在80~120mmHg，填塞后24~48小时取出，填塞后需预防性使用抗生素；③B-Lynch缝合：适用于剖宫产术中宫缩乏力性出血，尤其是需要保留生育功能的产妇，成功率约75%~90%，需避免缝合过紧导致子宫缺血坏死。（3）介入治疗：对于药物及物理止血无效的宫缩乏力性产后出血，可行经皮髂内动脉栓塞术（UAE），栓塞成功率达90%以上，可保留子宫，创伤小，适合血流动力学相对稳定的产妇，禁忌症为生命体征不稳定无法搬动、严重凝血功能障碍。（4）手术治疗：上述方法无效时，行髂内动脉结扎术，或紧急子宫切除术，挽救产妇生命，不要为保留子宫延误手术时机。2.胎盘因素（1）胎盘滞留：胎盘已剥离但嵌顿，立即解除子宫痉挛，必要时乙醚麻醉后取出胎盘；胎盘粘连，徒手剥离胎盘，徒手剥离困难者，怀疑胎盘植入，不要强行剥离。（2）胎盘植入：对于完全性胎盘植入、无活动性出血，可采用保守治疗：甲氨蝶呤治疗联合超声引导下清宫，过程中需密切监测出血与感染；对于合并活动性出血的凶险性胎盘植入，建议术中根据植入范围，采取“子宫颈管拖出法”“原位保留胎盘法”联合髂内动脉栓塞，尽量保留子宫，若出血无法控制，立即行子宫切除术。（3）胎盘残留：徒手或用卵圆钳取出残留组织，若残留面积小，可术后行超声引导下清宫，避免暴力清宫损伤子宫。3.软产道裂伤按解剖层次逐层缝合，第一针需超过裂伤顶端，彻底止血，避免残留死腔，阴道血肿需切开引流、清除血块、缝合止血，累及子宫下段的裂伤需开腹或经腹腔镜修补，子宫破裂需立即手术修补或切除子宫。4.凝血功能障碍及时补充凝血因子，维持纤维蛋白原≥2g/L，血小板≥50×10^9/L，纤维蛋白原<2g/L时，输注冷沉淀或纤维蛋白原原，每输4单位红细胞，搭配输400ml新鲜冰冻血浆，积极治疗DIC，纠正酸中毒、低体温，DIC高凝阶段尽早使用小剂量肝素，纤溶亢进阶段使用氨甲环酸抗纤溶治疗。（三）止血药物的规范应用氨甲环酸可通过抗纤溶减少产后出血出血量，推荐对于产后出血诊断明确后，1小时内尽早给予氨甲环酸1g静脉滴注，若出血持续可重复给药1次，不增加血栓栓塞风险，可降低产后出血死亡率约20%。（四）特殊情况处理1.失血性休克：快速扩容纠正酸中毒，合理应用血管活性药物，维持血流动力学稳定，必要时转入ICU治疗，防治多器官功能衰竭，急性肾功能不全出现少尿无尿时，及时行肾脏替代治疗。2.产后出血并发DIC：去除病因是治疗核心，及时清除宫腔内容物，补充凝血物质，合理抗凝，纠正休克与酸中毒，不要盲目切除子宫，也不要延误手术时机。六、产后出血的质量控制与安全管理1.医疗机构需建立产后出血急救流程，定期开展急救演练，要求所有产科医护人员每年至少开展2次产后出血急救演练，掌握止血流程、药物使用、手术操作要点，医护人员考核合格方可上岗。2.建立产后出血预警机制，对高危产妇提前启动多学科急救团队，明确产科、麻醉、输血科、介入科、ICU的职责，确保急救物品、药品、血源随时可用。3.推行产后出血的量化管理，要求所有分娩病例准确记录出血量，每一例产后出血病例开展产后讨论分析，总结经验，持续改进防治质量，降低可避免的产后出血死亡