中国深静脉血栓形成防治指南（2025版）

中国深静脉血栓形成防治指南（2025版）一、指南总则（一）制定目的深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深静脉内异常凝结引起的血管腔内阻塞性疾病，好发于下肢，是静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）的主要类型之一。DVT若未及时诊治，可能导致肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）、血栓后综合征（post-thromboticsyndrome，PTS）等严重并发症，显著增加患者致残率和致死率。随着人口老龄化、外科手术量增加及慢性病管理需求上升，我国DVT疾病负担持续加重。本指南基于近年国内外循证医学证据，结合我国临床实际，系统阐述DVT的防治关键环节，旨在规范临床实践，降低DVT发生风险，改善患者预后，为各级医疗机构临床医师提供科学、可操作的诊疗依据。（二）适用范围本指南适用于各级医疗机构的内科、外科、骨科、妇产科、重症医学科、急诊科、介入科等相关科室医师，用于指导成人DVT的预防、诊断、治疗及康复全程管理，儿童及青少年DVT可参照本指南原则，结合年龄特点调整方案。（三）核心原则预防优先：结合患者血栓风险与出血风险分层，实施个体化预防策略，降低DVT发生率。早期诊断：对高危人群及时开展筛查，结合临床表现与辅助检查，实现早期识别、早期确诊。规范治疗：根据DVT分期、分型及患者个体情况，选择抗凝、溶栓、介入或手术治疗，平衡疗效与安全。长期管理：重视DVT恢复期康复与随访，预防血栓复发及PTS等远期并发症。二、深静脉血栓形成（DVT）的基础认知（一）定义与分型1.定义DVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE），是同种疾病在不同阶段的表现形式。2.分期根据DVT的临床症状和发病时间分为：急性期：发病时间≤14d，以血栓形成、静脉阻塞为主要表现，症状典型，治疗以快速溶解血栓、恢复静脉回流为主。亚急性期：发病时间15~30d，血栓逐渐机化，症状有所缓解，但仍存在静脉回流障碍，需持续抗凝治疗，预防血栓进展。慢性期：发病时间＞30d，血栓完全机化，常伴随PTS，表现为下肢肿胀、色素沉着、溃疡等，治疗以改善循环、缓解症状、预防复发为主。3.分型根据DVT发生的部位分为近段和远段：近段DVT：血栓累及髂静脉、股静脉和/或腘静脉，无论有无累及小腿深静脉，均称之为近段DVT，进一步可分为髂股静脉DVT和股腘静脉DVT，血栓负荷重，脱落风险高，易引发PE。远段DVT：血栓局限于小腿深静脉者称为远段DVT，症状相对轻微，脱落风险较低，但仍可能进展为近段DVT或引发PTS。（二）病因与危险因素1.核心病因遵循经典的血栓形成三要素（Virchow三要素），即静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态，三者共同作用导致DVT发生，单一要素异常也可能诱发血栓。2.危险因素分为原发性因素和继发性因素，具体如下表所示：类型具体危险因素原发性因素（先天性/遗传性）抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、凝血酶原20210A基因变异、V因子Leiden突变（活化蛋白C抵抗）、高同型半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体阳性、纤溶酶原缺乏、异常纤溶酶原血症、先天性异常纤维蛋白原血症、VIII/IX/XI因子增高、XII因子缺乏等继发性因素（后天性/获得性）手术与制动、损伤/骨折、脑卒中、瘫痪或长期卧床、人工血管或血管腔内移植物、髂静脉压迫综合征、恶性肿瘤/化疗、心/肺功能衰竭、高龄、中心静脉留置导管、下肢静脉功能不全、吸烟、肥胖、妊娠/产后、长期使用雌激素/口服避孕药、Crohn病、肾病综合征、VTE病史、血液高凝状态（红细胞增多症等）、重症感染、长时间乘坐交通工具等（三）临床表现1.典型症状多见于下肢，单侧发病为主，主要表现为：①肿胀：患肢弥漫性肿胀，按压有凹陷，严重时可累及大腿、臀部，甚至出现皮肤张力增高；②疼痛：患肢胀痛、压痛，活动后加重，休息后无明显缓解，按压小腿肌肉或股静脉走行区疼痛明显；③皮肤改变：急性期可出现皮肤温度升高、发红，慢性期可出现色素沉着（褐色或暗黑色）、皮肤增厚、脱屑，严重时出现静脉性溃疡（多位于内踝上方）。2.不典型表现部分患者无明显症状，仅在筛查时发现；远段DVT症状较轻，可能仅表现为小腿轻微酸胀、沉重，易被忽视；少数患者可出现双侧下肢肿胀，多与双侧静脉受压、全身性高凝状态有关。3.危重表现当血栓累及髂总静脉或下腔静脉时，可出现严重下肢肿胀、呼吸困难、腹痛、腹胀等，若血栓脱落引发PE，可出现突发呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥，甚至危及生命。三、DVT的预防策略DVT预防分为一级预防（未发生DVT时的预防）和二级预防（DVT后预防复发），核心是平衡血栓风险与出血风险，优先采用无创、安全的预防措施，必要时联合药物预防。（一）一级预防（重点）1.风险分层评估对住院患者、手术患者、长期卧床等高危人群，采用标准化风险评估工具（如Caprini评分、Padua评分），分为低危、中危、高危、极高危四层，根据分层结果制定个体化预防方案。2.基础预防措施（适用于所有高危人群）体位管理：避免长时间卧床、久坐，卧床患者抬高患肢（高于心脏水平20~30cm），促进静脉回流；久坐人群每1~2小时起身活动5~10分钟，避免交叉双腿、跷二郎腿。功能锻炼：卧床患者指导进行踝泵运动（屈伸踝关节、旋转踝关节）、股四头肌收缩锻炼，每天3~4次，每次10~15分钟；术后患者在病情允许情况下尽早下床活动（一般术后24~48小时）。生活方式干预：戒烟限酒，控制体重（BMI＜28kg/m²），避免高脂饮食，适量饮水（每天1500~2000ml），预防血液黏稠。减少静脉损伤：避免不必要的中心静脉置管，置管后规范护理，避免导管堵塞、感染；避免下肢静脉穿刺，尤其是反复穿刺同一部位。3.物理预防措施（适用于中高危人群，或药物预防禁忌者）分级加压弹力袜（GCS）：适用于下肢手术、长期卧床、长途旅行者，选择合适压力（二级或三级），每天穿戴时间≥12小时，持续至危险因素解除；DVT患者出院后，分级加压弹力袜一般需使用2年以上。间歇充气加压泵（IPC）：适用于术后卧床、重症患者，每天使用时间≥18小时，通过充气挤压下肢，促进静脉回流，预防血栓形成；可与弹力袜联合使用，增强预防效果。足底静脉泵（VFP）：适用于无法配合踝泵运动、下肢活动受限的患者，通过足底充气，促进静脉回流，辅助预防血栓。4.药物预防措施（适用于高危、极高危人群，无药物禁忌者）常用药物：低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、直接口服抗凝药（DOACs，如利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等），根据患者体重、肾功能、出血风险选择药物及剂量。使用时机：外科手术患者，术前1~2小时开始使用（或术后6~12小时），持续至术后7~14天，高危人群可延长至术后30天；内科高危患者（如重症、脑卒中、肿瘤），根据风险分层，持续使用至危险因素解除。注意事项：用药期间监测出血风险（如皮肤瘀斑、牙龈出血、血尿等），肾功能不全者调整剂量；孕妇、哺乳期女性、活动性出血、凝血功能障碍者禁用。（二）二级预防（DVT后预防复发）抗凝治疗：急性期DVT经规范治疗后，需继续口服抗凝药物，根据血栓病因调整疗程——特发性DVT（无明确危险因素），疗程≥12个月；继发性DVT（如手术、创伤），疗程3~6个月；高危复发人群（如肿瘤、遗传性血栓倾向），可延长疗程，甚至终身抗凝。生活方式管理：持续控制体重、戒烟限酒，避免久坐久卧，规律进行下肢功能锻炼，预防血栓复发。定期随访：每3~6个月复查凝血功能、肝肾功能，评估抗凝药物疗效及安全性；每年复查下肢静脉超声，监测静脉回流情况，及时发现PTS。四、DVT的诊断方法（一）临床评估结合患者危险因素、临床表现，进行初步判断；对单侧下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高的患者，高度怀疑DVT，需进一步完善辅助检查。（二）辅助检查1.筛查检查D-二聚体检测：为无创筛查手段，具有高敏感性但特异性较差，可用于排除急性DVT——D-二聚体正常，基本可排除急性DVT；D-二聚体升高，需进一步完善影像学检查，不能单独作为确诊依据。适用于高危人群筛查、术后随访及疑似病例的初步判断。2.确诊检查（首选/常用）下肢静脉彩色多普勒超声：为DVT确诊的首选检查方法，无创、便捷、可重复，对股腘静脉血栓的诊断准确率高，可明确血栓部位、范围、形态，判断静脉回流情况，也可用于随访血栓吸收情况。CT静脉成像（CTV）：适用于髂股静脉血栓、下腔静脉血栓的诊断，可清晰显示血栓范围及周围组织受压情况，对复杂血栓（如混合型血栓）的诊断价值较高，缺点是有辐射，需注射造影剂，肾功能不全者慎用。磁共振静脉成像（MRV）：无辐射，无需注射造影剂（或少量造影剂），适用于孕妇、肾功能不全者，可清晰显示血栓部位、范围及静脉壁损伤情况，对髂静脉、下腔静脉血栓诊断准确率高，但检查时间长、费用高。3.其他检查静脉造影：为DVT诊断的“金标准”，可清晰显示血栓部位、范围、形态及静脉狭窄程度，但为有创检查，需注射造影剂，存在出血、感染、造影剂过敏风险，目前仅用于复杂病例（如介入治疗前评估）。凝血功能、肝肾功能、血常规：用于评估患者凝血状态、肝肾功能，指导抗凝药物使用，监测药物不良反应。（三）诊断流程初步评估：结合危险因素、临床表现，怀疑DVT。筛查检查：行D-二聚体检测，D-二聚体正常，排除急性DVT；D-二聚体升高，进入下一步。确诊检查：首选下肢静脉彩色多普勒超声，明确血栓部位、范围；超声诊断不明确时，可行CTV或MRV检查。病因评估：确诊DVT后，完善相关检查，明确是否存在原发性血栓倾向、肿瘤、感染等病因，指导后续治疗及随访。五、DVT的治疗方案治疗目标：急性期溶解血栓、恢复静脉回流、预防PE；慢性期改善静脉回流、缓解症状、预防血栓复发及PTS。治疗方案需根据DVT分期、分型、患者年龄、肾功能、出血风险等个体化制定。（一）急性期治疗（≤14d）1.一般治疗卧床休息：卧床1~2周，避免下床活动，防止血栓脱落引发PE；抬高患肢（高于心脏水平20~30cm），促进静脉回流，减轻肿胀。对症治疗：疼痛明显者，给予非甾体类抗炎药（如布洛芬、双氯芬酸钠）止痛；肿胀严重者，可短期使用利尿剂（如呋塞米），减轻水肿，避免长期使用。监测病情：密切监测生命体征（尤其是呼吸、心率），观察患肢肿胀、疼痛变化，警惕PE发生；监测凝血功能、肝肾功能，及时调整治疗方案。2.抗凝治疗（核心治疗）为急性期DVT的基础治疗，可抑制血栓进展，预防血栓复发，促进血栓溶解。初始抗凝：首选低分子肝素（LMWH），皮下注射，根据体重调整剂量，每天1~2次，持续5~10天；也可选用磺达肝癸钠，皮下注射，每天1次。长期抗凝：急性期过后，过渡为口服抗凝药物，如利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等，无需监测凝血功能（利伐沙班、阿哌沙班），或需定期监测凝血功能（华法林，已逐渐被DOACs替代）。注意事项：抗凝期间严格监测出血风险，出现皮肤瘀斑、牙龈出血、血尿、黑便等情况，立即停药并就医；肾功能不全者，调整低分子肝素、达比加群剂量；孕妇慎用口服抗凝药，可选用低分子肝素。3.溶栓治疗（选择性使用）适用于极高危急性期DVT（如髂股静脉血栓、下腔静脉血栓），无溶栓禁忌者，可快速溶解血栓，恢复静脉回流。常用药物：尿激酶、rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂），可采用静脉溶栓或导管接触性溶栓（CDT），导管接触性溶栓创伤小、溶栓效果好，优先推荐用于近段DVT。禁忌证：活动性出血、颅内出血病史、近期（3个月内）手术/创伤/脑卒中、凝血功能障碍、严重肝肾功能不全、血压＞180/110mmHg。注意事项：溶栓期间密切监测凝血功能、生命体征，观察患肢肿胀变化；溶栓后需继续抗凝治疗，预防血栓复发。4.介入治疗（选择性使用）适用于溶栓禁忌、溶栓效果不佳，或合并严重静脉阻塞的急性期DVT，目的是快速开通静脉，缓解症状。常用方式：导管取栓术、导管溶栓术（CDT）、支架植入术（适用于静脉狭窄/闭塞者）、下腔静脉滤器植入术（预防PE，适用于血栓脱落风险高者，如大面积血栓、溶栓治疗者）。注意事项：介入治疗后需卧床休息，密切监测穿刺部位有无出血、血肿；术后继续抗凝治疗，定期复查下肢静脉超声。（二）亚急性期治疗（15~30d）抗凝治疗：继续口服抗凝药物，维持疗程，根据患者出血风险调整剂量；定期复查凝血功能、肝肾功能。物理治疗：逐渐减少卧床时间，开始下床活动，穿戴分级加压弹力袜，促进静脉回流，减轻肿胀；可联合间歇充气加压泵，改善下肢循环。功能锻炼：指导患者进行下肢功能锻炼（如踝泵运动、步行），循序渐进，避免剧烈运动，促进血栓吸收。（三）慢性期治疗（＞30d）重点在于改善静脉回流、缓解症状、预防PTS及血栓复发，核心是长期管理与康复。抗凝治疗：根据血栓病因，完成规定疗程的口服抗凝治疗，高危复发人群可延长疗程。物理治疗：长期穿戴分级加压弹力袜，每天穿戴时间≥12小时，缓解下肢肿胀、沉重感；可联合热敷、按摩，促进局部血液循环。康复锻炼：规律进行下肢功能锻炼（如步行、慢跑、游泳），增强下肢肌肉力量，促进静脉回流；避免久坐久卧、剧烈运动。PTS的治疗：PTS是DVT的常见远期并发症，通常在DVT发病6个月后进行诊断，主要治疗方法为压力治疗，无效者尝试药物治疗，辅以功能锻炼、溃疡管理等；中重度或影响日常生活者可手术治疗，主要采用腔内支架成形术。六、并发症的防治（一）肺血栓栓塞症（PE）预防：急性期DVT患者严格卧床休息，避免下床活动、剧烈咳嗽、用力排便；高危人群（如大面积血栓、近段DVT）可植入下腔静脉滤器，预防血栓脱落。诊断：突发呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥，结合胸部CTPA（CT肺动脉造影）、D-二聚体检测，可明确诊断。治疗：立即给予吸氧、心电监护，卧床休息；首选溶栓治疗（rtPA、尿激酶），溶栓后继续抗凝治疗；病情危重者，可给予呼吸支持、循环支持。（二）血栓后综合征（PTS）预防：急性期规范抗凝治疗，尽早进行物理治疗（穿戴弹力袜、功能锻炼），避免血栓机化、静脉瓣膜损伤。治疗：轻度PTS，以物理治疗、生活方式干预为主；中度PTS，联合药物治疗（如改善静脉循环药物）；重度PTS（如静脉性溃疡），可采用手术治疗（如静脉瓣膜修复术、支架植入术）或创面护理。（三）出血并发症预防：用药前评估出血风险，严格按照剂量使用抗凝、溶栓药物；用药期间监测凝血功能，避免联合使用其他抗凝药物（如阿司匹林、氯吡格雷）。治疗：轻微出血（皮肤瘀斑、牙龈出血），可减少抗凝药物剂量，密切观察；严重出血（血尿、黑便、颅内出血），立即停药，给予止血药物（如氨甲环酸），必要时输血、手术止血。七、随访与管理（一）随访频率急性期（≤14d）：每1~2天复查凝血功能、肝肾功能，观察患肢肿胀、疼痛变化，调整治疗方案。亚急性期（15~30d）：每周复查1次凝血功能、肝肾功能，每月复查1次下肢静脉超声。慢性期（＞30d）：每3~6个月复查1次凝血功能、肝肾功能，每6~12个月复查1次下肢静脉超声；抗凝治疗结束后，每年复查1次，监测PTS发生情况。（二）随访内容临床评估：观察患肢肿胀、疼痛、皮肤变化，询问患者有无呼吸困难、胸痛等症状，评估生活质量。辅助检查：复查凝血功能（INR、APTT、TT）、肝肾功能、血常规，评估抗凝药物安全性；复查下肢静脉超声，观察血栓吸收情况、静脉回流及瓣膜功能。用药指导：提醒患者规范服用抗凝药物，不可擅自停药、减药；告知患者出血风险及应对措施，出现异常及时就医。生活方式指导：强调规律锻炼、控制体重、戒烟限酒，避免久坐久卧，长期穿戴弹力袜（如需）。（三）特殊人群管理老年人（≥65岁）：优先选用DOACs（无需监测凝血功能），调整药物剂量（根据肾功能）；密切监测出血风险，避免使用肾