护理查房-疑难病例讨论-肺栓塞

一例肺栓塞患者的护理疑难病例讨论Contents目录一、相关知识二、病例介绍三、护理重点难点及讨论相关知识1

一、肺栓塞相关知识——定义

肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）：是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。

现状：肺栓塞的发病率正在逐年增高，美国每年发病率约60万，多见于50岁以上人群，男性多于女性，死亡率仅次于肿瘤、心肌梗死。据国内肺栓塞流行病学资料显示，国内外患病率差异正在逐渐消失。

一、肺栓塞相关知识——易患因素

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强易患因素重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。

中易患因素关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成、肿瘤、口服避孕药等。

弱易患因素妊娠、卧床3天以上、久坐不动、老龄、静脉曲张等。

其他3月内的心梗、心衰、房颤、房扑住院患者；遗传缺陷等。易患因素

一、肺栓塞相关知识——临床表现

急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，易漏诊。缺乏特异性，表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和(或)咯血而疑诊为急性肺栓塞。多因远端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似典型心绞痛，多因右心室缺血所致，需与急性冠状脉综合征(ACS)或主动脉夹层鉴别。在中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重，而在小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暂且轻微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是急性肺栓塞的唯一症状。多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，数日内发生可为暗红色。急性肺栓塞也可完全无症状，仅在诊断其他疾病或尸检时意外发现。

胸痛（39%）呼吸困难（50%）咯血（8%）

一、肺栓塞相关知识——临床表现

一、肺栓塞相关知识——体征

主要表现为呼吸系统和循环系统的体征，特别是呼吸频率增加(>20次/min)、心率加快(>90次/min)、血压下降及紫绀。

低血压和休克罕见，但一旦发生常提示中央型急性肺栓塞和(或)血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加。下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧＞1cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。

测量方法：大腿周径：髌骨上缘15cm；小腿周径：髌骨下缘10cm血气分析血气分析指标无特异性。01D－二聚体急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D－二聚体水平升高，阴性预测价值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞和DVT。但其他情况也会使D－二聚体水平升高，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D－二聚体水平升高的阳性预测价值很低。02心电图表现无特异性03超声心动图在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重要价值。超声心动图可提供急性肺栓塞的直接和间接征象。04肺动脉造影肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的"金标准"。05

一、肺栓塞相关知识——辅助检查放射性核素肺通气灌注扫描典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。06

绝对禁忌证1.出血性卒中2.6个月内的缺血性卒中3.3个月内的重大外伤、手术4.中枢神经系统损伤或肿瘤5.1个月内的消化道损伤6.其他已知的高出血风险

一、肺栓塞相关知识——溶栓禁忌症

相对禁忌证1.6个月内的TIA2.难以控制的高血压3.应用口服抗凝药4.严重肝肾功能不全5.妊娠及分娩后1周6.不能压迫止血的血管穿刺7.近期行心肺复苏8.感染性心内膜炎9.活动性溃疡病例介绍2姓名：xxxx

性别：男

年龄：xx岁住院号：xxxx入院时间：20xx年x月xx日发病节气：立夏中医诊断：肝癌痰瘀互阻西医诊断：肺动脉栓塞主诉：突发呼吸困难伴胸痛10月天

二、病例介绍现病史：缘患者于20xx.x.2无明显诱因出现呼吸困难，伴胸闷痛，大汗淋漓，并出现一过性晕厥，意识不清，持续约2分钟后自行苏醒，无言语不利、口吐白沫等，即送医院治疗，诊断“肺动脉栓塞、原发性肝癌并多静脉”，予抗凝（克赛+利伐沙班）、抗感染、利尿及对症处理，出院后口服利伐沙班15mgBID/日。近2天，患者自觉气促及左胸痛较前加重，食欲不振，稍腹胀，间中嗳气反酸，双下肢浮肿，遂入院治疗。发病以来，患者精神疲倦，胃纳欠佳，睡眠可，二便正常，体重未见明显下降。

二、病例介绍既往史：肝恶性肿瘤多静脉、右心房癌栓形成；双下肢动脉硬化伴左股总动脉斑块形成；过敏史：无

二、病例介绍护理体检：T：36.5P：98次/分

R：20次/分Bp：90/62mmhg身高：160cm体重：63kg主要症状/体征：胸痛、腹胀、嗳气反酸、双下肢浮肿舌象、脉象：舌质淡暗、舌苔白，脉细弦生活自理能力（ADL）：60分——中度依赖

二、病例介绍风险评估：营养筛查：BMI:24.6

暂无营养风险压疮：16分——轻度危险跌倒：50分——高度危险非术科VTE：5分——高危

二、病例介绍治疗过程：5月17日告病重、持续吸氧以及心电监测、抗凝、利尿、护胃及对症支持治疗。抗凝药：利伐沙班片15mg口服bid5月18日患者生命体征平稳，予停心电监护5月20日患者预后极差，治疗暂时只能保守治疗，转当地继续治疗。

二、病例介绍主要阳性检验检查结果：血浆D-二聚体：1.45mg/L（0—0.55）血气分析：二氧化碳分压33.9mmHg，氧分压109.7mmHg甲胎蛋白：59.35ug/L彩超(心脏，含左心功能测定）：右房内占位，考虑癌栓声像肺部CTA、上腹部CT、盆腔CT：右中肺动脉、右下肺动脉及左上肺动脉、左下肺动脉部分段分支栓塞。肝左叶巨块型肝癌，并局部破裂少量出血可能，肝中、肝右静脉及右心房癌栓形成。

二、病例介绍护理重点难点及讨论31、存在的护理问题2、肺栓塞护理常规3、肺栓塞健康指导

三、护理重点难点及讨论1、存在的护理问题P1：气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关P2：有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床有关P3：有受伤的危险P4：知识缺乏：患者及其家属缺乏疾病相关知识及相关护理常识。P5：有出血的可能。P6：营养失调：低于机体需要量与食欲减退，能量消耗增加有关

三、护理重点难点及讨论P1：气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关I1-1：给予病人半坐卧位，改善呼吸，遵医嘱给予正确的氧疗措施。I1-2：遵医嘱查血气，根据结果调整吸氧方式。I1-3：严密监测病人的生命体征I1-4：控制输液速度，20-40滴/分。

三、护理重点难点及讨论P2：有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床有关I2-1：做好压疮风险评估I2-2：采取具体的措施预防压疮形成，如定时翻身扣背，保持床单元干净整洁，便后及时清理保持肛周皮肤的清洁与干燥等。I2-3：必要时使用气垫床，受压部位使用减压贴。

三、护理重点难点及讨论P3：有受伤的危险I3-1：床头挂“防跌倒、防坠床”醒目标志，将物品置于患者易取处，严格交接班。I3-2：卧床时拉好护栏，离床活动时有人陪护I3-3：加强巡视，及时回应患者的呼叫I3-4：指导患者正确用药，告知用药的反应

三、护理重点难点及讨论P4：知识缺乏：患者及其家属缺乏疾病相关知识及相关护理常识。I4-1：向病人或家属做相关知识教育：包括特殊检查有关知识及配合，特殊药物的作用及副作用I4-2：详细的疾病健康教育，告知病人及家属有关疾病并发症的预防知识P5：有出血的可能。I5：在使用抗凝药物之后要密切观察患者的全身皮肤黏膜、口腔、鼻腔有无出血

三、护理重点难点及讨论P6：营养失调：低于机体需要量与食欲减退，能量消耗增加有关I6-1：给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食，少食多餐。I6-2：避免食用产气食物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能。I6-3：必要时遵医嘱给予静脉补充营养。

三、护理重点难点及讨论2、肺栓塞护理常规1）休息与卧床：绝对卧床休息，抬高床头30-45°，或取半卧位，无明显症状且生活能自理者也应卧床，床上活动时避免突然坐起，并注意不要屈曲下肢，严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落。指导患者进行深漫呼吸，采用放松术等方法减轻恐惧心理，以降低耗氧量。2）饮食：给予低盐低脂、清淡易消化饮食，少食多餐。3）给氧护理：严重缺氧者选择给氧方式及氧流量

三、护理重点难点及讨论2、肺栓塞护理常规4）病情监测：监测呼吸及重要脏器的功能状态，如呼吸状态、意识状态、循环状态、心电活动。5）用药护理：遵医嘱给予镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，注意观察用药后的疗效、不良反应及副作用等。患者胸部疼痛影响呼吸时，应给止痛剂，以避免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。6）心理护理：尽量陪伴患者，采用非语言沟通技巧，减轻病人恐惧。7）抗凝溶栓：及时正确给予抗凝制剂，检测疗效及不良反应。

三、护理重点难点及讨论3、肺栓塞健康指导1）抗凝治疗需要6个月，患者不可参加剧烈运动，以免造成损伤后出血危险，在接受治疗处置前告知医师自己在服用抗凝剂。2）防止血液瘀滞：对存在的发生DVT危险因素的人，避免长时间保持坐位，特别是架腿而坐，穿束膝长筒袜、长时间站立等。对卧床患者进行床上肢体活动。3