糖尿病用药PPT医学课件

糖尿病用药1糖尿病控制目标2血糖控制目标

应个体化治疗路径：

HbA1c>7.0%

作为T2DM启

动临床治疗或

调整治疗方案

的重要判断标

准《中国糖尿病防治指南》2型糖尿病治疗路径34口服降糖药的种类胰岛素促泌剂：磺脲类、非磺脲类促泌剂胰岛素增敏剂：双胍类，噻唑烷二酮类葡萄糖吸收抑制剂：α-糖苷酶抑制剂肠促胰岛素类：DPP-IV抑制剂5磺脲类1942年法国人Jambon发现伤寒患者在接受磺胺类药物治疗时发生严重的低血糖反应50-60s开始上市第一代：甲磺丁脲、氯磺丙脲第二代：格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮第三代：格列美脲缓释/控释剂型：达美康，瑞易宁等磺脲类药物受体那格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化ATP格列美脲（65kD）格列本脲（140kD）Kir6.267药物半衰期作用时间用法(mg)备注格列苯脲（优降糖）2-420-242.5-5QD代谢产物有活性，与受体结合紧密格列吡嗪（瑞易宁控释片）1-512-145-10mgQD格列齐特（达美康缓释片）6-1510-1530-120QD格列美脲（亚莫利）9241-6QD格列喹酮（糖适平）1.54-630-TID轻中度肾功能不全者可用餐前半小时服用磺脲类

磺脲类的优缺点优点降糖效果强大,单药治疗平均降低HbA1c1.5%应用时间长，安全性得到验证缺点容易导致低血糖在肾功能不全、老年患者中的应用需要小心容易造成体重增加在β功能缺乏的患者中疗效欠佳89非磺脲类促分泌剂受体为SUR1，但位点和磺脲类不同，快开快闭服后即进餐，30min内起效，半衰期1-2小时经肝代谢，肠道排出，几乎不蓄积。瑞格列奈降糖效果与磺脲类类似，而那格列奈较弱。总体来说HbA1c下降0.5-1.5%药物半衰期作用时间常用剂量

(mg)

瑞格列奈（诺和龙）1-2h4-6h1-4TID

那格列奈（唐力）1-2h4-6h120TID10非磺脲类优缺点优点降低餐后血糖为主，减少血糖波动；低血糖发生率低；体重增加较少。肾脏排出少，可用于轻中度肾功能不全。缺点降糖效果较磺脲类略弱，多次服药。11胰岛素增敏剂－双胍类二甲双胍：已使用半个世纪，降糖效果好，改善心血管事件，安全性好，

现仍是T2DM尤其是肥胖者的一线用药。达峰时间为1-2小时，半衰期为4-8小时，餐中或餐后服用小肠吸收，主要聚集在消化道、肝脏、肾脏，原型从肾脏中清除有效剂量在500mg-3000mg，2000mg可能是最佳剂量。

二甲双胍优缺点优点降低空腹血糖为主，也可以降低餐后血糖，HbA1c下降1-2%；极少引起低血糖；伴随轻度的体重减轻；心血管保护作用。缺点胃肠道反应；VitB12吸收减少；碘造影剂前停药；乳酸酸中毒，罕见；心衰、急性心梗、肾功能不全。1213作用于PPAR-γ受体，增加肌肉对外周葡萄糖的摄取，促进脂肪的再分布；经肝代谢；起效较慢，数周之后才发挥最大效果。空腹或进餐时服用噻唑烷二酮（TZD）药物半衰期作用时间常用剂量

(mg)

罗格列酮（文迪雅）3-4h24h4QD-BID

吡格列酮（艾可拓、卡司平）3-4h24h15-45QDTZD优缺点优点降低空腹血糖较明显，0.5%-1.4%，两个药物幅度相近；不引起低血糖对糖毒性、脂毒性（FFA）的改善；减少胰岛素分泌的负担，改善胰岛素分泌的模式；缺点体重增加：继发于脂肪合成和水钠潴留；液体潴留：心功能III级以上患者禁用；有潜在肝功能损害，肝酶大于正常3倍或出现黄疸者应停药；14TZD的阴霾罗格列酮：2007年前后发现其与骨折风险相关。因心血管安全性，2010年被欧盟禁用中国及美国FDA均发表声明，建议仅在其他药物无法奏效的患者中试用。吡格列酮心血管安全性较罗格列酮好，血脂改善优于罗格列酮是唯一还可广泛使用的TZD类药物。2011年FDA因其可能与膀胱癌存在潜在关联在其说明书中添加警示。PPAR-γ受体，我们还了解的太少。1516肠道降解或以原形方式随粪便排泄，吸收率均小于5%，通常无全身毒副反应；饮食中含有糖类，否则不能发挥作用。餐前整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用α-糖苷酶抑制剂药物药物代谢用法(mg)备注

阿卡波糖

（拜唐平）8小时减少50%50-100TIDα-淀粉酶

伏格列波糖

（倍欣）8小时减少50%0.2-0.3TID麦芽糖酶、蔗糖酶α-糖苷酶抑制剂优缺点优点降低餐后血糖为主，降低HbA1c0.5%-1%；中国人效果优于西方人不引起低血糖治疗1型糖尿病和2型糖尿病缺点

胃肠道反应：胃肠道胀气、腹痛、腹泻；全身副作用：罕见。肝功能不全者可能有潜在肝损；可能影响铁的吸收，但贫血罕见；进餐中与碳水化合物同服；1718通过GLP-1受体，从多途径增加胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌；抑制食欲（GLP-1的中枢作用），抑制胃肠排空，减轻体重；GLP-1受体激动剂和DPP-IV抑制剂药物半衰期作用时间用法(mg)艾塞那肽（百泌达）2h10h5ugihBID始，1个月后改为10ugihBID利那鲁肽（诺和力）13h24h0.6mgihQD始，至少1周后改为1.2mgihQD西格列汀（捷诺维）12.4h10~15100mgQDGLP-1受体激动剂和DPP-IV抑制剂优缺点优点轻中度降低血糖，以餐后血糖为主。HbA1c下降1%左右；智能降血糖:葡萄糖依赖性

体重减轻2kg左右（GLP-1类似物）

不引起低血糖缺点

胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻；严重肾功能不全禁用；急性胰腺炎(GLP-1类似物)；严重超敏反应(DPP-IV抑制剂)GLP-1可能对血压有一定影响，其长远疗效和心血管安全性有待进一步的评估。19干预HbA1C降低（％）生活方式1-2二甲双胍1.5磺脲类1.5TZDs0.5-1.4α糖苷酶抑制剂0.5-1GLP－1类似物0.5-1.0格列奈类1-1.5AconsensusstatementfromtheAmericanDiabetesAssociation.DIABETESCARE2006;29:1963-1972降糖疗效比较20干预低血糖体重增加水肿胃肠道反应乳酸性酸中毒肝毒性经验少二甲双胍＋＋胰岛素＋＋＋磺脲类＋＋＋TZDs＋＋＋α糖苷酶抑制剂＋GLP－1类似物＋＋格列奈类＋＋各种降糖药的安全性21AconsensusstatementfromtheAmericanDiabetesAssociation.DIABETESCARE2006;29:1963-1972降糖药研究心血管风险阿卡波糖STOPNIDDM降低IGT人群的心血管风险阿卡波糖MeRIA7降低糖尿病患者的心血管风险二甲双胍UKPDS降低肥胖的糖尿病患者的心血管风险二甲双胍DPPNS吡格列酮PROactive次要终点心血管事件风险降低罗格列酮DREAMNS罗格列酮ADOPTNS罗格列酮荟萃分析增加心血管风险胰岛素DIGAMI1改善心梗患者预后胰岛素DIGAMI2NS各种降糖药与心血管受益221型糖尿病2型糖尿病发生下列情况时，必须接受胰岛素治疗：非酮症高渗性昏迷、乳酸酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症糖尿病视网膜病变发展至增生期，血糖水平较高糖尿病性肾脏病变伴肾功能不全糖尿病神经病变导致严重腹泻吸收不良综合征等合并严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗塞及脑血管意外等应激状态肝功能损害妊娠期及哺乳期口服磺脲类降糖药继发失效病人同时患有需用肾上腺皮质激素或垂体前叶激素治疗的疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、哮喘等显著消瘦的病人妊娠糖尿病胰岛素的适应症23常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h）有效作用时间（h）药效持续时间（h）超短效胰岛素类似物0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰岛素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰岛素（NPH）2-46-1010-1614-18长效胰岛素类似物4-610-1618-2020-24预混人胰岛素0.5-1双峰10-1614-18预混胰岛素类似物0.5-1双峰10-1614-1824诺和锐优泌乐诺和灵R优泌林R诺和灵N优泌林N来得时诺和平诺和灵30R诺和灵50R优泌林70/30诺和锐30优泌乐25胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用25口服降糖药+中效人胰岛素或长效胰岛素类似物用法：起始剂量为0.2U/(kg·d)监测血糖，根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次空腹血糖控制在4-6mmol/L（血糖目标个体化）3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案预混胰岛素每日2次用法与剂量调整诺和平®剂量调整剂量调整空腹/餐前血糖水平>10.0mmol/L7.9-10.0mmol/L6.2-7.8mmol/L<4.4mmol/L4.4-6.1mmol/L+6+2保持当前剂量+4+2剂量调整推荐方案:起始剂量为早、晚餐前各6U或0.4-0.6U/kg，1:1的比例分配到早餐前和晚餐前监测血糖，根据患者餐前血糖水平，调整胰岛素剂量正在使用基础胰岛素治疗的患者可以等剂量转为早、晚餐前1:1每日2次预混胰岛素26预混胰岛素每日3次用法与剂量调整诺和平®剂量调整剂量调整空腹/餐前血糖水平>10.0mmol/L7.9-10.0mmol/L6.2-7.8mmol/L<4.4mmol/L4.4-6.1mmol/L+6+2保持当前剂量+4+2剂量调整推荐方案:每日2次给药方案中，早餐前减少2~4个单位，午餐前增加2~6个单位或总胰岛素量的10%。随着病情进展和β细胞功能的进一步恶化，每日2次注射不达标的患者可以简单转为每日3次的强化方案。27餐时+基础胰岛素起始剂量：282010年《中国糖尿病防治指南》胰岛素治疗推荐两种口服药联合治疗控制血糖不达标者（HbA1c>7.0%）可加用每日一次基础

胰岛素或每日1-2次预混胰岛素起始治疗

胰岛素起始治疗基础上，如患者血糖水平仍未达标或出现反复低血糖，可采

用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖，短期使用胰岛素治疗29即使原无糖尿病史，胃肠内营养支持将使血糖升高；对已有糖尿病史者，胰岛素的需要量增加。高脂含量配方（不饱和脂肪酸）的营养支持对代谢的影响小于传统高碳水化合物配方。对持续恒定营养持续配方，每日一次长效胰岛素类似物(或早晚两次中效胰岛素）皮下注射可获得良好血糖控制。原用胰岛素患者：3/4每日胰岛素总量未用胰岛素患者：0.6u/kg持续肠内营养支持的糖尿病患者30静脉胰岛素微泵输注的优势:更有效且可控

(应激状态皮下组织肾上腺素浓度升高，使胰岛素皮下注射吸收受影响)50U短效胰岛素加入50mL生理盐水（1:1）起始量：0.5-1U/h，血糖较高的2型糖尿病可2-3U/h起始。每1-2h监测指尖血糖，并根据血糖调整输注速度。血糖控制目标:6.7-10mmol/L31静脉胰岛素微泵输注方案纠正过高的血糖:1800法则胰岛素敏感系数=1800每日胰岛素总量（TDD）*18意义:每1u胰岛素使血糖下降的mmol/L值；如TDD为60u，则每1u胰岛素使血糖下降1.7mmol/L；注意:仅适用于使用速效胰岛素时，若为诺和灵R，分子改

为1500。32胰岛素追加量计算胰岛素追加量=（实测血糖值-目标血糖值）胰岛素敏感系数举例：实测血糖为16.7mmol/L,目标血糖为7.8mmol/L,

胰岛素敏感系数为1.7mmol/L,则胰岛素追加量约为5U。若为餐前,可100%追加（并加上原定的餐前量）；若为餐后