临床路径与单病种质量控制协调单

本文来源：网络收集与整理本文来源：网络收集与整理|word可编辑#/39院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.2.1直接PCI的适应证1AIBllallb其他3.2.2补救性PCIA对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血心肌，从而改善生存率和心功能。B建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若T\II血流0-2级，应立即行补救性PTCA,使梗死相关动脉再通。尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。C其他3.2.3PCI适应症判定医师医师主治医师副主任医师主任医师3.2.3.1冠脉造影病变血管主要位置LADLCXRCALM3.2.3.2主要血管狭窄程度3.2.5.1PCI主要靶血管LMLM-LADLM-LCXLM-中间支LCXRCALAD中间支3.2.5.2术毕TIMI血流恢复程度0级1级2级3级3.2.6PCI治疗延迟（＞90分钟）主要原因全身情况技术、设备经济知情同意医院管理系统（包含制度、流程）其他3.2.7PCI与溶栓后并发症脑出血脑栓塞消化道大出血脑梗后岀血/血肿肌肉内大出血/血肿股动脉穿刺血管大出血/血肿股动脉穿刺后动静脉痿其他动脉大出血/血肿动脉栓塞深静脉血栓形成急性肺动脉栓塞其他并发症3.2.8心梗并发症治疗升血压治疗抗心律失常治疗抗心力衰竭治疗抗心源性休克治疗抗机械并发症治疗心肺复苏治疗其他并发症治疗AMI-3.3：需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行PCI的医院3.3.1医院自身原因A不具备心脏导管室设置标准B无床位C同类患者占用心脏导管室及医师D医院管理系统（包含制度、流程）E其他3.3.2患者自身原因A患者及亲属要求转院B医疗保险管辖范围差异C费用支付问题D其他3.3.3实际转院时间年月日时分（在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束）4.1阿司匹林（无禁忌症者）（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）AMI-4：住院首次使用阿司匹林、B阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无4.1.1住院24小时内使用阿司匹林A是B否4.1.2住院24小时之后使用阿司匹林A是B否4.1.3住院后未使用A是B否4.1.4阿斯匹林禁忌1.阿司匹林过敏2.到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血3.华法林或Coumadin作为预防用药4.医师记有不给予阿司匹林的其他原因4.2.1住院24小时之内使用氯毗格雷A是B否4.2.2住院24小时之后使用氯毗格雷A是B否22禁忌症者）4.2或用氯毗格雷4.3B-阻滞剂应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.3.1住院24小时内使用13-阻滞剂人是3否4.3.2B受体阻滞剂治疗的禁忌证为A心率0.24秒E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循环灌注不良G其他4.3.3相对禁忌证为A哮喘病史B周围血管疾病C胰岛素依赖性糖尿病D其他4.4ACEI/ARB应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.4.1住院24小时内使用ACEI/ARBA是B否4.4.2住院24小时之后使用ACEI/ARBA是B否4.4.3住院后未使用A是B否4.4.4ACEI的禁忌证AAMI急性期动脉收缩压265umol/L）C有双侧肾动脉狭窄病史者D对ACEI制剂过敏者E妊娠、哺乳妇女等4.5他汀类药物4.5.1住院24小时内使用A是B否4.5.2住院24小时之后使用：A是B否4.5.3住院后未使用：A是B否AMI-5：住院期间继续使用阿司匹林、B阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）AM1-6：出院后使用阿司5.1阿司匹林（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否5.2或氯毗格雷（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否5.3P-阻滞剂（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否5.4ACEI/ARB（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否5.5他汀类药物（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否6.1阿司匹林出院以后，带药继续使用：A是B否6.2或氯毗格雷出院以后，带药继续使用：A是B否匹林、P阻6.33-阻滞剂出院以后，带药继续使用：A是B否滞剂、6.4ACEI/ARB出院以后，带药继续使用：A是B否ACEI/ARB.6.5他汀类药物岀院以后，带药继续使用：A是B否他汀类药物有明示(无禁忌症者)7.1健康辅导(戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化的正确处理等)A是B否7.2控制危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合症等控制)A是B否7.3坚持二级预防(病历出院记录中有实施“冠心病的二级预防”)A方案(1)阿司匹林(Asp订in):如无禁忌，开始并长期连续阿司匹林75-325mg/d,如有禁忌可使用氯毗格雷75mg/d；A方案(2)血管紧张素转换酶抵制剂(ACEI):所有心肌梗死后的长期治疗，早期用于高危病人(前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能K订ipll级)；B方案(1)S受体阻滞剂(B-blocker)：所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药，除一般的禁忌症外，对所有的其他需要控制心绞痛、心律或血压时应予使用；AMI-7：为患者提供健康教育B方案(2)血压控制(Bloodpressurecontrol):目标lOOOmg)就控制125/75mmHg；C方案⑴降低胆固醇(Cholesterollowing):首要目标:LDL-C2.3-5.7mmol/L(200-499mg/dL),待降低LDL后,考虑B类或烟酸类药物、鼓励增加£-3脂肪酸的摄取；TG5.7mmol/L(500mg/dL),P类或烟酸类药物治疗后，再考虑降低LDL；C方案(2)戒烟(Cigarettequiting)；D方案(1)控制糖尿病(Diabetescontrol):FPG5.1-6.lnunol/L,2hPG7.0-7.8mmol/L,HbAlc6.0-7.0%；D方案(2)限制饮食(Diet)：适度饮酒、限制钠盐、重视水果、蔬菜和低脂奶类食品；E方案仃)运动(Exercise)：最低目标：每周3-4次，每次30分钟；理想目标：每天运动30-60分钟(步行、慢跑、骑自行车等有氧运动)；E方案(2)健康教育（Education）8.1住院费用：总计住院费用：元药费：元8.2住院天数住院天8.3诊疗结果A痊愈B好转C无效D自动出院E死亡-呼吸循环衰竭F死亡-猝死G死亡-心源性休克II死亡-脑梗死I死亡-冠状动脉破裂J死亡-急性多壁心肌梗死K死亡-室间隔穿孔L死亡-心脏破裂M其他8.4患者岀院时状态A生命体征稳定B血液动力学稳定C心电学稳定D心功能稳定E心肌缺血控制F曾有心跳骤停/心肺复苏G择期PCIH择期CABGI其他状态AMI-8：平均结果质量住院日/住院费用8.5风险因素（既往史）A年龄65岁以上B糖尿病（DM）和糖尿病并发症C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脉综合征G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫，截瘫，瘫痪K血液病L严重心律失常M转移性癌和急性白血病N癌症0褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘R痴呆和衰老S血管或循环系统疾病T药物/酒精滥用/依赖/精神病U脑血管疾病V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死8.6出院时去向A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗C转入康复机构治疗D转入护理院E回家休养F其他2、单病种急性心力衰竭质量控制表报告医生：报告时间：年月曰时分患者信第一诊断（主要诊断）第二诊断（次要诊断）AICD-10I05-I09,+150慢性风湿心脏病+心力衰竭BICD-10111-113,+150高血压病+心力衰竭CICD-10I20-I25,+150缺血性心脏病+心力衰竭ICD-10（三位码）：ICD-10（三位码）：诊断名称：诊断名称：姓名：A门诊B急诊C院内入院途径临床科室转科D外院转入息住院号：费用出生日期：年月曰A公费医疗B基本医疗保险支付方式CC商业保险D自费E其他到院交通工具A救护车B出租车或自家车C其他交通工具D不明到达急诊科或门诊时间：年月日时分发病时间：年月曰时分诊疗时间出院日期：年月日入院日期：年月日或本院转科时间：年月曰时分心脏再同步化治疗：年月日时分（CRT）ICD的时间：年月日时分（埋藏式心律转复除颤器）1.IX胸片（首次）肺瘀血，或肺水肿A是B否1.2CDFA评价（首次）1.2.1LVEF测量值：％（请输入数字）1.2.2左室舒张末内径测量值：毫米（请输入数字）1.2.3左室室壁瘤A是B否过程质量1.3NYHA心功能分级I级，日常活动无心衰症状II级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）III级，低于日常活动出现心衰症状IV级，在休息时出现心衰症状261.2.4肺动脉髙压A是B否HF-1：实施左心室功能评价1.2.5肺动脉收缩压：mmHg（请输入数字）1.2.6评价时间A入院48小时内B入院48小时后C未执行1.46分钟步行试验距离＜150m为重度心衰150〜450m为中重度心衰＞450m为轻度心衰2.1利尿剂+钾剂禁忌症是否（确认有禁忌症后，可直接进入HF-3）IIF-2：到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂2.2患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药2.3延迟治疗原因A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他3.1ACE/ARB治疗禁忌症（确认有禁忌症后，可直接进入HF-4）AAMI急性期动脉收缩压265umol/L）HF-3：到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）C有双侧肾动脉狭窄病史者D对ACEI制剂过敏者E妊娠、哺乳妇女等F其他3.2患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药3.3延迟治疗原因A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他4.1P受体阻滞剂治疗的禁忌证为（确认有禁忌症后，可直接进入HF-5）HF-4：到达医院后尽早使用B-阻滞剂（有适应症，若无副作用）A心率0.24秒E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循环灌注不良G其他4.2受体阻滞剂治疗的相对禁忌证A哮喘病史B周围血管疾病C胰岛素依赖性糖尿病D其他4.3患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药4.4延迟治疗原因A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他5.1适用A中、重度心衰BNYHAIII或IV级患者CAMI后并发心衰D且LVEFV44%的患者亦可应用E其他5.2主要风险因素（在确认有主要风险因素存在后，可直接进入HF-6）A血肌軒浓度应在176.8（女性）-221.0（男性）umol/LHF-5：醛固酮拮抗剂（重度心衰）（2.0-2.5mg/dl）以下B血钾低于5.lnunol/LC其他5.3患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药5.4延迟治疗原因A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他HF-6：住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、B-B和醛固酮拮抗剂（有适6.1利尿剂+钾剂A是B否6.2ACEI/ARB禁忌证A是B否6.3B-阻滞剂A是B否应症，若无副作用）有明示6.4醛固酮拮抗剂A是B否HF-7：出院期后继续使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs.B-B和醛固酮拮抗剂（有适7.1利尿剂+钾剂A是B否7.2ACEI/ARB剂A是B否7.3P-阻滞剂A是B否应症，若无副作用）有明示7.4醛固酮拮抗剂A是B否HF-8：非药物心脏同步化治疗（有适应症）（在确认未执行后，可以直接&1心脏再同步化治疗（CRT）ALVEFW35%,窦性节律B左心室舒张末期内径（LVEDD）±55mm,尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为III级或IV级，心脏不同步（目前进入IIF-9）标准为QRS波群＞120ms）（I类，A级）。C在确认未执行后，可以直接进入HF-9&2埋藏式心律转复除颤器ICD适应症A心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动（VF）、或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速（VT）,推荐植入ICD作为二级预防（I类推荐，证据级别：A）B缺血性心脏病患者，\11后至少40天，LVEFCW30%,长期优化药物治疗后NYHA心功能II或III级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（I类推荐，证据级别：A）C非缺血性心脏病患者，LVEFCW30%,长期最佳药物治疗后NYHA心功能II或III级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（I类推荐，证据级别：B）8.3患者获得（CRT）治疗日期8.3.1编码ICD-9-CM-3：00.50（CRT-P）ICD-9-CM-3：00.51（CRT-D）ICD-9-CM-3：00.52ICD-9-CM-3：00.53（CRT-P）8.3.2患者实际获得治疗日期：年月曰8.3.3决定指征医师职称：医师主治医师副主任医师主任医师8.3.4操作医师职称：医师主治医师副主任医师主任医师9.1入院评估内容有记录1.正确评估患者心功能情况和自理程度HF-9：为患者提供心力衰竭（HF）健康教育2.正确描述患者症状、观察并监测生命体征、出入量、体重、水肿及化验检查等情况，准确评估患者体液潴留程度3.评估患者烟酒嗜好，可从入院就开始进行健康指导9.2住院期间控制危险因素及诱发因素的宣教实施有记录1.控制危险因素如冠状动脉疾病、心肌病（心肌损伤感染，酒精或毒品）或心脏负荷过重心脏病（如血压高、肾脏病、糖尿病或先心病、甲亢、贫血等）的指导，病历中有记录2.限盐、适量饮食、控制液体入量3.戒烟、戒酒、适量运动，防治呼吸道感染9.3住院期间非药物治疗前后指导实施有记录1.治疗前后需给予患者CRT治疗的目的和方法、患肢活动范围及CRT植入后的注意事项等方面的指导2.在植入ICD之前，应告知患者心脏预后，包括猝死与非猝死危险、ICD的有效性、安全性与危险以及ICD放电相关事件的发生9.4出院指导实施有记录1.定期随诊和密切观察2.指导患者按时按量服药，并告知常见的药物副作用3.教育患者进行自我监测，提高病人的治疗依从性，及早发现体重和临床状态的变化，及时采取治疗措施防止病情恶化10.1住院费用：总计住院费用：元药费：元10.2住院天数住院天10.3诊疗结果痊愈好转无效死亡心源性死亡10.4风险因素（既往史）A年龄65岁以上B糖尿病（DM）和糖尿病并发症C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脉综合征G终末期肾脏疾病或HF-10：住院结果质量日/住院费用透析II肾功能衰竭I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫，截瘫，瘫痪K血液病L严重心律失常M转移性癌和急性白血病N癌症0褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘R痴呆和衰老S血管或循环系统疾病T药物/酒精滥用/依赖/精神病U脑血管疾病V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死10.5出院时去向A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗C转入康复机构治疗D转入护理院E回家休养F其他3、单病种围手术期预防感染质量控制表报告医生：报告时间：年月曰时分姓名：患者信息费用支付方方式住院号：A公费医疗B基本医疗保出生日期：年月日入院A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入险C商业保险D自费途径E其他发病日期：年月日诊疗时间入院日期：年月日出院日期：年月日手术起始时间：年月日时分手术终止时间：年月日时分手术名称与ICD-9-CM-3编码过程质量O甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5O半月板摘除术ICD-9-CM-3:80.6,O子宫摘除术ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7O乳腺手术ICD9-CM-3：85.4A青霉素类（青霉素、阿莫西林等）抗菌药物选择B多西环素（强力霉素）C大环内酯类D第一代或第二代头胞菌素（如头胞咲辛、头砲丙烯、头胞克罗等）E唆诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）FB-内酰胺类/P-内酰胺抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸钾，氨节西林/舒巴坦等）G其他H不使用抗生素A在病历中的主要诊断与次要诊断中为感染者B有记录显示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进选用其他抗抗程程中菌药物的因素素C临床医师认为有使用抗菌药物治疗的禁忌症D甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构可选用去甲万古霉素预防感染E其他手术前抗菌药物进入体内时间（计A手术切皮前30min；B手术切片前lh算以麻醉记录单时间为准）使用首次抗菌药物治疗途径手术时间术中追加用药C手术切皮前1.5h；D手术切皮前2h；AimBivCivgttDpoA^3小时BN3小时术中出血量AW1500mlBM1500mlA术中给予第二剂抗菌药物B术中未追加用药术后预防性抗菌A术后24小时内结束使用；B术后48小时内结束使用；药结束使用时间C术后72小时内结束使用；D术后96小时内结束使用；E术后120小时内结束使用；F术后120小时后继续使用；术后72小时之后继续使用原因A在主要诊断或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素B术前24-48小时因接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用C在手术两天后，被确认为感染者并行治疗的患者D临床医师认为有继续使用抗菌药治疗的适应者E病程记录中有上级医生（高级职称）认定继续用药的其他原因手术野皮肤准备方式A手工削刀刮毛B电动刮刀C清洁D脱毛剂E清洁+刮毛+无菌巾包裹F不作手术术野准备G其他方式手术切口愈合情况疗效结果质量AI/甲愈合BI/乙愈合CI/丙愈合DII/甲愈合EII/乙愈合FII/丙愈合G深部感染A住院B转科C死亡D自动出院住院天数： 天住院费用总计住院费 元药费 元手术费 元附件6单病种质量控制统计表确诊病种名称姓名出生年月住院天数住院天数入院时间出院时间住院总费用治疗费药费费用手术费耗材费检验费医学影像费其他痊愈好转诊疗结果无效有无并发症死亡科室：主任签字：上报日期：性别科别死亡时间：死亡原因：附件7单病种质量控制汇总表（月报）姓名性别年龄住院号出院诊断是否符合是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是口否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□住院医疗预后天数费用（治愈/好转/致残/死亡）科主任：日期：附件8呼图壁县人民医院临床路径与单病种管理制度根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》和《单病种质量控制指标》的要求，现制定我院临床路径与单病种管理制度。一、 为提高医疗质量，保障医疗安全，指导我院开展临床路径与单病种管理工作，制定本制度。二、 我院成立临床路径与单病种管理委员会、临床路径与单病种质量管理专家组、临床路径与单病种质量指导评价小组。实施临床路径与单病种的临床科室成立科室临床路径与单病种实施小组。（一）临床路径管理与单病种委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任及各临床及医技科室主任、相关职能部门主任及临床专家任成员。管理委员会履行以下职责：1、制订本院临床路径与单病种实施计划和相关制度；2、协调临床路径与单病种实施过程中遇到的问题；3、确定实施临床路径与单病种病种；4、审核临床路径文本与单病种质量控制指标；5、组织临床路径与单病种质量控制相关的培训工作；6、审核临床路径与单病种质量控制的评价结果与改进措施。（二）临床路径与单病种质量管理专家组由分管医疗工作的副院长及相关科室主任担任组长，各临床及医技科室主任、相关职能部门主任及临床专家任成员。专家组履行以下职责：1、 根据实施过程中存在的问题，向临床路径与单病种质量管理委员会提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议；2、 规范所负责临床路径与单病种病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员培训，努力达到该病种的质量控制标准。（三）临床路径与单病种质量指导评价小组临床路径与单病种质量指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门（医务处、护理部、质控科等）负责人和部分专家任成员。指导评价小组日常工作由医务处负责。指导评价小组履行以下职责：1、对临床路径与单病种的实施进行技术指导；2、制订临床路径与单病种的评价指标和评价程序；3、对临床路径与单病种实施过程和效果进行评价和分析；4、根据评价分析结果提出临床路径与单病种管理的改进措施。（四）科室临床路径（或单病种）实施小组科室临床路径（或单病种）实施小组由科主任任组长、护士长任副组长，部分医生、护士任组员。1、实施临床路径（或单病种）的科室应当具备以下条件：（1）具备以病人为中心的服务标准；（2） 临床路径文本与单病种评价指标所列诊疗项目的可行性、连续性有保障；（3） 有良好的流程管理文本和训练；（4）关键环节具有质控保障；（5）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。2、实施小组履行以下职责：（1）负责临床路径（或单病种）相关资料的收集、记录和整理；（2）负责提出科室临床路径（或单病种）病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本（或单病种）质量控制表；（3） 结合临床路径（或单病种）实施情况，提出临床路径文本（或单病种）质量控制表的修订建议；（4） 参与临床路径（或单病种）的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径（或单病种）实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。（5） 科室临床路径（或单病种）实施小组设立个案管理员，由临床科室具有主治或髙年资住院医师以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责：①负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；②牵头临床路径文本（或单病种）质量控制表的起草工作；③指导每日临床路径（或单病种）质量控制表诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异和质量控制表格的正确填写，加强与患者的沟通；④根据临床路径（或单病种）实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径（或单病种）质量控制表修订的建议，并向实施小组报告。三、 选择实施临床路径（或单病种）的病种原则1、常见病、多发病；2、 治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；3、 优先选择卫生行政部门已经制定的临床路径（或单病种）推荐参考文本或质量控制表格的病种。四、 临床路径（或单病种）诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。五、 根据我院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径（或单病种）标准、诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。循证医学的运用应当基于实证依据，缺乏实证依据时应当基于专家（专业团体）共识。制订临床路径（或单病种）的专家应当讨论并评估实证依据的质量和如何运用于关键环节控制。六、 临床路径（或单病种）文本包括医师版临床路径表单、患者版临床路径告知单、单病种质量控制指标和质量控制表格。（一）临床路径表单（医师版）：见《临床路径与单病种质量管理工作实施方案》附件1（二） 临床路径告知单（患者版）：见《临床路径与单病种质量管理工作实施方案》附件2（三） 单病种质量控制指标：见《临床路径与单病种质量管理工作实施方案》附件4（四） 单病种质量控制表：见《临床路径与单病种质量管理工作实施方案》附件5七、 医务处负责临床路径（或单病种）实施前对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：（一）临床路径与单病种基础理论、管理方法和相关制度；（二）临床路径与单病种主要内容、实施方法和评价制度。八、临床路径实施流程：见《临床路径与单病种质量管理工作实施方案》附件3九、我院设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径（或单病种）实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。十、临床路径（或单病种）工作的过程管理：实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报医务处。医务处每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径（或单病种）实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报医务处。十一、加强临床路径（或单病种）管理与医院信息系统的衔接，建立临床路径信息管理系统和单病种质控上报渠道。附件9呼图壁县人民医院临床路径与单病种质量管理考核评价表科室：检查人：检查日期：年月日检查内容成立临床路径（或单病种）实组织施小组制度（10分）查看相关制度及文件的保存培训科室参加医院培训和学习学习（20科室培训与交流分）临床组织学习考核患者准入和退出标准医护是否严格按照要求实施诊疗路径实施（50分）患者入路径（或单病种）率是否$80%,出径率是否270%退出路径（或单病种）病例是否讨论病种患者宣教工作整合医疗资源，促工作实施评估每月3日前上报科室资料总结（20患者变异情况分析总结及建议分）针对变异情况有自查修订意见分值5分检查方法查看临床路径（或单病种）实施小组文本；提问一名查看科室管理制度；查看医院下发的相关文件是否保5分患者信息登记等10分核对医院培训签到表7分3分5分查看培训记录，科室每月至少组织1次培训和交流查看科室组织学习资料、考核试卷提问医护人员是否知晓本科室患者准入和退出标准无原因有一人一次不参加扣2分，主要人员不参加扣3分没有培训记录扣7分，记录不全扣3分无学习资料或试卷扣3分不知道扣5分，回答不全扣2分不合理增加或减少的项目未作记录一次扣3分，虚报变异原因的一次扣5分入路径（或单病种）率不达标扣5分，该入路径没有入路径一次扣2分无记录扣5分，无讨论登记扣3分，记录不全扣1分未对患者宣教1例扣2分未对存在的问题提出可行的措施扣1-5分，提出措施未执行扣1-5分不按时上报扣5分，资料不全扣3分，不准确扣2分无本月书面路径变异总结扣10分，内容不全扣5分，未做到持续改进扣5分未对表单的不合理项目及时进行修订的扣5分医护人员是否知晓医院及科室临床路径组织机构分级组织机构扣1分无管理制度扣1分，无文件保存扣1分；无实施存；查看临床路径（或单病种）实施小组活动登记本、小组活动记录、患者信息登记各扣1分扣分方法无小组名单扣2分；无小组职责扣2分；不熟悉扣分理由得分15分通过信息系统和下科室对出院病历信息