老年收缩期高血压的控制

关于老年收缩期高血压的控制第1页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三

收缩期高血压的定义2004年中国高血压指南:SBP140mmHg,DBP90mmHg特点:收缩压增高、舒张压下降、脉压增大>45mmHg>50%的老年高血压患者属于单纯收缩期高血压（ISH）第2页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三老龄化社会2003年6月中华心血管病杂志第3页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三血压与年龄的关系AdaptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.年龄组(岁)

血压

(mmHg)15–24 25–34 35–44 45–54 55–6465–7475–8485–99SBPDBP1601401201008060第4页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三与年龄有关血压变化

DiastolicAge(y)30-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8460809010070SBP<120SBP120-139SBP140-159SBP>160BP(mmHg)100120140160180Age(y)30-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-84Systolic第5页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三DBP(mmHg)SBP

(mmHg)美国高血压的流行特点LapuertaP,L’ItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.05010015020025014005010015090第6页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三FranklinSSetal.

Hypertension2001;37:869–874.100%80%60%40%20%0%<4040-4950-5960-6970-79≧80Age 17% 16% 16% 20% 20% 11%高血压类型的比例高血压类型和年龄之间的关系NHANESIII,1988to1991单纯性收缩压

混合型高血压单纯性舒张压第7页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三老年人群中:单纯收缩期高血压占60%ISH57.3%高血压30.3%单纯舒张压升高12.4%ISH单纯舒张压升高高血压单纯舒张压升高7.1%高血压27.7%ISH65.2%老年男性患者(65-89岁)老年女性患者

(65-89岁)*弗明翰研究中ISH的定义为：SBP>160mmHg/DBP<90mmHg)男性ISH占高血压的57.3% 女性ISH占高血压的65.2%第8页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三我国单纯收缩期高血压人群巨大我国60岁及以上的人群中，单纯性收缩高血压患病率为

21.5%

，占老年高血压总人数的53.21%ChinJCardiolJune2003Vol.31No.6456-459，1991年全国高血压抽样调查资料其他,47%ISH,53%第9页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三老年收缩期高血压形成机制第10页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三收缩压决定因素主动脉顺应性外周阻力血管顺应性下降-压力反射波增强心搏量第11页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三年龄相关的血管结构改变随年龄增加,弹力纤维成分减少,胶原增加16202428323620304050607080Age(yearsold)Compositionofhumanthoracicaorta(%wetweight)弹力纤维胶原FaverandMoller-Hou第12页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三随年龄增大，主动脉顺应性和弹性降低，收缩压力在主动脉内不能得到缓冲，使收缩压升高。舒张期大血管弹性回缩减低，使舒张压降低,最终使脉压增大。老年收缩期高血压形成机制一第13页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三反射波机制阻力血管硬化，压力波传导加速，反射波提早至收缩晚期到达。老年收缩期高血压形成机制二收缩压增强指数

舒张压Arrivalofreflectionwave第14页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三反射波机制。血管变硬，压力波传导加速，反射波提早到达。老年收缩期高血压形成机制二年龄与反射波的关系第15页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三内容收缩期高血压的定义及流行病学收缩期高血压的形成机制收缩期高血压的危害指南对收缩期高血压的认识老年收缩期高血压的治疗第16页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三收缩压，卒中和冠心病2481632<120125135148168124816120125135148168卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149卒中死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性近似平均收缩压(mmHg)多种危险因素干预试验（MRIFT）N＝347,978男性第17页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三收缩血压与终末性肾病直接相关

end-stagerenaldisease(ESRD)0123456<117 117-123 124-130 131-140 >140AdaptedfromHeandWhelton,JHypertens,1999.SystolicBP(mmHg)MRFIT:elevatedsystolicBP

confersincreasedriskofESRDAdjustedrelativeriskofESRD第18页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三SBP相关的危险性:MRFITAdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.SBP和DBP与冠心病死亡率的关系舒张压

(mmHg)收缩压

(mmHg)CHD死亡率100+90–9980–8975–7970–74<70<120120–139140–159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6第19页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三单纯收缩期高血压的患者危险性更高WilkingSVetal.JAMA.1988;260:3451-3455.*P<0.001男性和女性患者不同血压水平(ISH组和血压<140/95mmHg)020406080100调整年龄后每100人每年心血管病发生例数男性女性ISH160/<95mmHg血压<140/95mmHg824333*2.4倍18*2.5倍第20页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三疾病相对危险性肾功能衰竭(ESRD)2.8脑卒中2.7心力衰竭1.5外周血管疾病1.8心肌梗塞*=1.6冠心病1.5ESRD=终末期肾脏疾病;SBP165mmHg.*男性.单纯收缩压升高使心血管和肾脏疾病的危险性增加第21页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三收缩期高血压的实质是脉压增大1、SBP↑，脉压↑，与心、脑血管危险呈明显正相关，是重要的危险因子。2、与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其明显，比DBP的作用更强。第22页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三脉压与总死亡率P<0.00001事件发生率（%）脉压（mmHg）Mitchell.G.G.&Pfeffer.M.A.,CurrOpinCardiol1999;14:361-9第23页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三脉压与冠心病危险Franklin,S.S.etal.,Circulation1999;100:354-60CHDhazardratio0.51.01.52.02.53.0pulsepressure(mmHg)30801001104090506070SBP110mmHg

(p=0.2076)SBP130mmHg(p=0.086)SBP150mmHg(p=0.0194)SBP170mmHg(p=0.0487)第24页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三Pedrinelli,R.etal.,Hypertension2000;35:48-54<4545505968pulsepressure(mmHg)microalbuminuria(%)脉压与微量蛋白尿第25页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三脉压与心血管危险第26页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三收缩期高血压危害-小结1.左室后负荷增加，导致左室肥厚。心肌耗氧量增加。2.改变冠状动脉的灌注及血流分布。3.降低了应激状态冠状动脉灌注储备。4.加速血管内皮功能紊乱及动脉壁的损害，易造成脑中风的发生。第27页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三高血压指南对收缩期高血压的认识第28页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三高血压指南的治疗JNC–7: May2003ESH/ESC:June2003WHO/ISH: Nov2003中国高血压指南：2005，10Updated!!!第29页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三JNC1以舒张压为主要诊断依据JNC3舒张压依然比收缩压重要JNC5收缩压与舒张压同样重要JNC7收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素1977年1984年1993年2003年

JNC指南的衍变看收缩压的重要性第30页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三JNC-7对收缩压的描述 65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标 50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上第31页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三不同年代中国高血压指南

收缩期高血压被逐渐重视----------------------------------------------------------------------------------------------------

1959年1979年1999年

----------------------------------------------------------------------------------------------------

SBP≥170（2次）正常：140/90理想血压：120/80

DBP≥90(2次）>100(1次）临界：

140-159/90-94正常血压：130/85

高血压：≥

160/95正常高限：130-139/85-89

高血压：

≥

140/90

单纯收缩期高血压：

SBP≥140，DBP<90-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

第32页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三内容收缩期高血压的定义及流行病学收缩期高血压的形成机制收缩期高血压的危害指南对收缩期高血压的认识老年收缩期高血压的治疗第33页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三降低收缩压对预防心血管疾病的重要性SHEP(老年收缩期高血压项目)Syst-Eur(欧洲收缩期高血压)Syst-China（中国收缩期高血压）第34页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三Reductioninincidencevsplacebo(%)*SystolicHypertensionintheElderlyProgram.Notstatisticallysignificant. SHEPCooperativeResearchGroup,JAMA,1991.SHEP*:

收缩血压的控制可降低心血管事件0%-20%-30%-10%-40%SubjectsareelderlypersonswithISH.StrokeNonfatalMIandcoronarydeathAll-cause

mortalityAllCVeventsP=0.0003P<0.05P≤0.05-36%-27%-13%-32%第35页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三-31%-29%-42%-30%StrokeMIHFAllCVendpoints*SystolicHypertensioninEurope.Notstatisticallysignificant.Staessenetal,Lancet,1997.Syst-Eur*:

收缩压的控制可减少心血管终点事件P=0.003P<0.001-5%-15%-25%-35%-45%SubjectsareelderlypersonswithISH.Reductionwithactivetreatment(%)第36页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三Syst-China*:

收缩压的控制可减少心血管终点事件*SystolicHypertensioninChina.Notstatisticallysignificant.

Liuetal,JHypertens,1998.Reductionwithactivetreatment(%)SubjectsareelderlypersonswithISH.-15%-30%-45%-60%StrokeSuddendeathHFAllCVendpoints-38%-44%-58%-37%P=0.004P=0.01第37页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三老年单纯收缩期高血压的治疗益处StaessenJA,GasowskiJ,WangJG,etal.Lancet.2000;355:865-872.Reductioninevents(%)Totalmortality40302010013(P=0.02)CVD

mortality18(P=0.01)CVD

events26(P<0.0001)Fatal/nonfatalstroke30(P<0.0001)Fatal/nonfatalcoronaryevents23

(P=0.001)Meta-analysisofclinicaltrials(N=15693)insubjectswithISH(SHEP,Syst-EUR,Syst-China)第38页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三Meta-analysisof10randomizedtrials.HeandWhelton,JHypertens,1999.收缩血压降低12-13mmHg

4-yearriskofCAD,stroke,mortalityReductioninrisk(%)0%-20%-30%-10%-40%CHDStrokeCVDmortalityAll-causemortalityP<0.0001P=0.005P<0.001-21%-37%-25%-13%P<0.001第39页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三单纯收缩期高血压的治疗选择最有效的降压药物是达标的关键第40页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三2005年中国高血压指南

--老年高血压的用药选择各年龄段的老年高血压患者均受益于：利尿剂钙拮抗剂-阻滞剂ACEI-I/ARB等治疗中优先选择：利尿剂钙拮抗剂老年人高血压*（超过60岁患者）第41页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三老年收缩期高血压治疗的

初始用药钙拮抗剂（二氢吡啶类，长效）利尿剂（噻嗪类）第42页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三CCB降低收缩期高血压最有效051015ACEI

阻滞剂钙拮抗剂利尿剂---NSNSP<0.005AmJHypentens2001,14:241SBPmmHg第43页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三ESH/ESC指南：不同种类药物适应症

噻嗪类利尿剂 CHF/老年/ISH/黑人袢利尿剂 肾功能不全/CHF

醛固酮拮抗剂 CHF/心梗-阻滞剂 心绞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常

CCB（DHP） 老年/ISH/PVD/心绞痛/颈动脉粥样硬化/妊娠

CCB（非DHP） 心绞痛/颈动脉粥样硬化/室上性心动过速

ACEI CHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿

ARB 2型糖尿病肾病/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿

/LVH/ACEI所致干咳

α阻滞剂 BPH/高脂血症第44页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三2005年中国高血压指南老年人高血压降压目标值收缩压<150mmHg将收缩压降至140mmHg以下较困难，舒张压降至70mmHg以下可能不利。

第45页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三老年高血压治疗注意事项应从小剂量开始，逐渐增加剂量，数周内平稳降低血压，提倡联合用药。应用新药或增加剂量前后，均应测量坐位和立位血压，警惕直立性低血压发生。降低总外周阻力，增加心脑肾等重要脏器的血流量个体化原则建议应用一天一次的长效降压药第46页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三降压过程平稳，T/P比值高

－减少过快降压带来的副作用更高的安全性和耐受性

－便于长期服用没有药物相互作用

－利于老年人多种用药有抗动脉粥样硬化作用

－改善血管弹性，降低脉压对代谢无不良影响老年人降压药物选择要求第47页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三T/P比值高，有效平稳控制血压高钠摄入不影响降压疗效嗜酒者依然有显著降压作用不受非甾体抗炎镇痛药影响不干扰其它CV危险因素控制－血脂、血糖没有任何绝对禁忌症与其它类药物合用可获得叠加或协同效应抗动脉粥样硬化作用强长效CCB控制老年收缩期高血压

的优势第48页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三

禁忌症类别适应症强制症可能利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压痛风妊娠利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全，充血性心衰

利尿剂（抗醛固酮药）充血性心衰，心肌梗死后肾功能衰竭，高血钾

β阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠Ⅱ-Ⅲ度房室阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病周围血管病—糖耐量减低经常运动者钙拮抗剂

（二氢吡啶类）老年性高血压，单纯收缩期高血压，周围血管病，动脉硬化，心绞痛，妊娠

快速心律失常钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室阻滞，充血性心衰充血性心衰ACEI充血性心衰，心肌梗死后左室功能不全，非糖尿病肾病，Ⅰ型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄

ARBⅡ型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚ACEI所致咳嗽妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄

α阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压充血性心衰二氢吡啶类钙拮抗剂（络活喜）没有强制禁忌症第49页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三钙拮抗剂的分代

类别 第一代 第二代 新活性成分和/或新活性成分 新剂型二氢吡啶类 硝苯地平 硝苯地平 贝尼地平 氨氯地平(动脉>心脏) 尼卡地平 SR/GITS 依拉地平 拉西地平 非洛地平ER 美尼地平 尼卡地平SR 尼伐地平 尼莫地平 尼索地平 尼群地平硫氮卓酮类 地尔硫卓 地尔硫卓SR (动脉=心脏)苯烷基胺 维拉帕米 维拉帕米SR(动脉<心脏) 加洛帕米缩略语:ER=缓释;GITS=胃肠道治疗系统;SR=持续释放第三代(特异性)Zanchetti,1997第50页，讲稿共57页，2023年5月2日，星期三氨氯地平卓越的药代动力学

半衰期长血药浓度达峰时间（小时）血浆半衰期（小时）