女性雄激素过多相关疾病诊断及抗雄激素治疗选择-课件

女性雄激素过多相关疾病诊断及抗雄激素治疗选择1ppt课件主要内容思诺思®有效治疗失眠2炔雌醇/醋酸环丙孕酮片抗雄治疗的有效性和安全性3女性雄激素过多症的治疗选择2

女性雄激素过多症的诊断12ppt课件正常女性雄激素来源肾上腺皮质卵巢3ppt课件生化诊断睾酮（总）20~80ng/dl游离睾酮（计算所得）*0.6~6.8pg/ml有生物活性的睾酮*1.6-19.1ng/dl游离睾酮的百分率0.4~2.4%性激素结合蛋白18~114nmol/L雄烯二酮20~250ng/dl硫酸脱氢表雄酮100~350μg/dl17-羟孕酮（卵泡期）30~200ng/dl女性血清雄激素的正常值患者血清总睾酮水平与临床高雄症状的程度不一定正相关性段涛，丰有吉译.NOVAK妇科学（第13版）北京：人民卫生出版社4ppt课件临床症状及体征的检查比测定循环中的激素水平更重要5ppt课件临床雄激素过多体征的检查诊断要点高雄激素血症血症导致痤疮的诊断痤疮的临床评分高雄激素血症导致多毛症的诊断多毛症的评分女性高雄激素血症脱发的特点和分级6ppt课件痤疮的Pillsbury评分系统级别严重程度临床特征I级轻度仅有粉刺（少量丘疹、脓疱、皮损少于30个）II级中度除粉刺外还有炎性丘疹（中等量丘疹、脓疱、皮损数31-50个）III级中度除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱（大量丘疹、脓疱、总皮损50-100个，结节少于3个）IV级重度除有粉刺、炎性丘疹及脓疱外，还有结节、囊肿或瘢痕（结节囊肿性痤疮或聚合性痤疮，皮损大于100个，结节囊肿大于3个）中国医师协会皮肤科医师分会《中国痤疮治疗指南》专家组，根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为3度、4级:中国医师协会皮肤科医师分会《中国痤疮治疗指南》专家组.中国痤疮治疗指南(讨论稿).临床皮肤科杂志2008年37卷第5期JClinDermatol,May2008,Vol.37,No.53397ppt课件毛发和雄激素之间的联系毛发类型毛发位置对雄激素的敏感性非性毛发睫毛、枕部和双侧头发相对独立于雄激素影响双侧性毛发阴毛、腋毛和肢体远端的终毛对低水平的雄激素比较敏感性毛发在特定区域男性特有的终毛包括：下巴、脸部、胸部、腹部、后背、大腿、上肢对高水平的雄激素比较敏感毛发类型、位置和雄激素敏感性之间的联系BullentO，VisuallyscoringhirsutismHumanReproductionUpdate,Vol.16,No.1pp.51–64,2010通过研究女性的性毛发位置可以初步判断体内雄激素水平8ppt课件多毛症的评估—改良Ferriman-Gallwey评分系统Li.REpidemiologyof

hirsutism

amongwomenofreproductiveageinthecommunity:asimplified

scoring

system.

/pubmed/22748844

2012Aug;163(2):165-9.赵晓苗改良Ferriman-Gallwey评分系统用于广东省育龄期汉族妇女体毛评价的分析

中华妇产科杂志

.2013;48(06):

427-4319ppt课件中国社区人群多毛评分一项针对10120名中国社区育龄女性的流行病学研究发现：mF-G涉及九个部位，95.5%的研究对象mF-G评分>4简化后，主要包括上唇、大腿及下腹三个部位≥2分亦可诊断theareaundertheROCcurvewas0.987(95%CI0.983−0.992)asensitivityof98.7%aspecificityof91.0%LiR,etal.EurJObstetGynRB2012IF1.843mF-Gscore>4是比较适于中国妇女的多毛标准10ppt课件脱发具体看哪些部位以及是否有相关评分介绍女性雄激素性脱发Ludwig分类法女性AGA严重度分级：Ludwig将女性AGA分为3级，称之为Ludwig分类法。表现为头顶部头发变为稀疏，呈弥漫性脱发，特点是前额部的发际线并不后移，颞部头发很少脱落11ppt课件PCOS的诊断标准NIH（1992）鹿特丹（欧洲人类生殖和胚胎协会/美国生殖协会）三项中具备两项雄激素过多协会（2006）高雄血症+1中国卫生部标准（２０１１）不排卵或稀发排卵必须有可能有可能有必须有雄激素过多症(生化和/或临床）必须有可能有必须有可能有多囊卵巢没有可能有可能有可能有所有标准的共同点：高雄激素、排卵功能障碍是PCOS的重要表现；PCOS须排除其他高雄激素或引起排卵障碍疾病先天性肾上腺皮质增生（CAH），柯兴氏综合征，卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤，高泌乳素血症及其它原因的月经异常（下丘脑性闭经）等高雄在PCOS诊断中具临床重要性12ppt课件诊断PCOS前需排除其他病因异常检测异常值进一步评估和处理的参考文献甲状腺疾病血清TSHTSH＞正常上限表明甲状腺功能减退TSH＜下限（通常）为0.1mIU/L，表明甲状腺机能亢进Ladenson,2000高催乳素血症血清催乳素检测值＞正常上限Melmed,2011非典型先天性肾上腺增生晨间（上午8点之前）血清17-OHP检测值200–400ng/dL（适用于正常月经周期的卵泡期早期，随排卵而升高），但如接近下限值需进行皮促素刺激试验(250μg)，而且应刺激使17-OHP1000ng/dL.Speiser,201013ppt课件根据临床表现进行排除诊断其他诊断提示特征诊断辅助检测进一步评估和处理的参考文献怀孕闭经（与月经稀发不同），其他妊娠体征和症状，包括乳房充盈、子宫收缩等血清或尿液hCG（阳性）Morse,2011下丘脑性闭经（包括功能性下丘脑性闭经）闭经，体重/BMI较低病史，过度运动，体检缺乏雄激素过多的症状，有时出现多囊卵巢血清LH和FSH(均为低-正常低)血清雌二醇(低)Wang,2008原发性卵巢功能不全闭经和雌激素缺乏症状，如潮热和泌尿生殖症状血清FSH(升高)血清雌二醇(低)Nelson,2009分泌雄激素的卵巢肿瘤男性化，包括声音变化，脱发和阴蒂增大血清T和DHEAS水平（显著升高）,卵巢超声检查,肾上腺MRI(存在肿块或肿瘤)Carmina,2006库欣综合征PCOS许多症状与库欣综合征相同（如皮纹）、肥胖，后颈与上背部肥胖（如水牛背，葡萄糖耐受不良）；库欣综合征主要表现为一系列症状与体征，尤其是鉴别指数较高的（如肌病、多血症、紫纹、易擦伤，根据这些症状可进行鉴别筛选24h尿游离皮质醇(升高)深夜唾液皮质醇(升高)过夜地塞米松抑制试验(无法抑制早晨血清皮质醇水平)Nieman,2008肢端肥大症月经稀发和皮肤改变（增厚，tags，多毛症，多汗症）与PCOS相同。然而，头痛,周边视觉损丧失,下巴扩大(巨颌),前额突出,巨舌,手脚增大等症状可用于鉴别筛选血清游离IGF-1水平(升高)垂体MRI(存在肿块或肿瘤)Melmed,200914ppt课件小结对于雄激素过多症，临床症状及体征的检查比测定循环中的激素水平更重要根据痤疮的位置、数量、形态等可以对痤疮进行诊断并分级全身9个部位的多毛mF-G>4分是适合中国女性的多毛诊断标准，简化后，主要包括上唇、大腿及下腹三个部位≥2分亦可诊断雄激素过多的诊断以及排除诊断是PCOS确诊的重要依据15ppt课件主要内容思诺思®有效治疗失眠2炔雌醇/醋酸环丙孕酮片抗雄治疗的有效性和安全性3女性雄激素过多症的治疗选择2

女性雄激素过多症的诊断116ppt课件改变生活方式有助于减轻雄激素过多症MoranLJ,etal.CochraneDatabaseSystRev.2011;(2):CD007506总睾酮-0.27SHBG+2.29游离睾酮—0.06总睾酮-0.27多毛评分-1.1917ppt课件什么是抗雄激素物质,它们是如何发挥功效的？抗雄激素物质可阻止雄激素（如睾酮、双氢睾酮）对敏感组织发挥其生物学效应适用于治疗痤疮、皮脂溢性皮炎、多毛症和雄激素性脱发适用于治疗前列腺癌、良性前列腺增生、性欲亢进和变性治疗抗雄激素物质包括：一些孕激素，如醋酸环丙孕酮（CPA）、屈螺酮螺内酯、非那雄胺和氟他米特18ppt课件全身性抗雄激素内分泌学：临床特性-主要获益和风险EE/孕激素复合制剂螺内酯氟他胺非那雄胺避孕

+++++(+)------卵巢癌、子宫内膜癌和结肠癌的风险降低++---PCOS病理生理学中的因果效应男性胎儿女性化的风险一般致畸性的风险肝毒性的风险VTE的风险

++？ -(+/-)+(+)

+++++(+)(+)?++ +++++ (+)++++++(+)月经周期稳定性螺内酯(50-200mg/d)非那雄胺(1-5mg/d)氟他胺(63.5-250mg/d)超适应症使用，疗效较差，致畸超适应症使用，有效，致畸超适应症使用，有效（致死性）肝毒性，致畸风险19ppt课件具有抗雄激素作用的孕激素的治疗获益归功于中枢和局部效应中枢效应降低卵巢雄激素的产生以及循环中的游离睾酮量局部效应拮抗雄激素对皮肤的作用20ppt课件中枢效应：抗雄激素物质和GnRH类似物可抑制对睾酮合成的效应下丘脑FSH/LH卵巢垂体GnRH类似物和EE/孕激素复方制剂可与垂体中的GnRH受体结合或者通过负反馈作用，抑制垂体LH的分泌大脑LH的抑制会导致卵巢雄激素产量下降及游离睾酮减少雌孕激素药物也可以直接作用于卵巢，抑制细胞色素酶的活性，减少卵巢雄激素的合成BarbieriRL.TrendsEndocrinolMetab1992；3（1）：30-421ppt课件CPA+（+）非那雄胺+++螺内酯+屈螺酮+（+）睾酮5α-还原酶DHT雄激素受体蛋白质合成浆膜细胞核抗雄激素物质对5α-还原酶的抑制作用可降低DHT水平，从而阻断雄激素作用的下游启动抗雄激素物质可通过与其竞争核雄激素受体来拮抗雄激素的作用雌激素刺激肝脏合成SHBG，可降低循环中的游离孕酮水平CPA++（+）螺内酯+氟他米特+屈螺酮++（+）CPA++（+）屈螺酮++（+）局部效应：抗雄激素物质可拮抗雄激素在外周（皮肤）层面上的作用抗雄激素物质可有效治疗高雄激素性疾病XXXAzzizRetal.SeminReproductEndocrinol.1989;7：246-254；Imperato-McGinleyJetal.JClinEndrocrinolMetab.1993;76：524-528；MurphyAAetal.FertilSteril.1990;53：35-39；PyeRJetal.BrMedJ.1977;2：1581-1582.痤疮多毛症脱发X22ppt课件内分泌学会PCOS诊断与治疗指南JClinEndocrinMetab.FirstpublishedaheadofprintOctober22,2013asdoi:10.1210/jc.2013-2350激素避孕药是治疗PCOS月经异常和多毛症/痤疮的一线用药；二甲双胍有利于改善代谢/血糖异常和月经不调，但在治疗多毛症、痤疮和不孕症方面，其疗效有限或无疗效；激素避孕药与二甲双胍是治疗青少年PCOS的治疗选择；对于尚未月经初潮，但对有临床或生化高雄激素血症，且第二性征发育明显(如乳腺发育达到或超出Tanner四级水平)的女孩，建议开始予以HC治疗。（2，C）23ppt课件青少年PCOS患者的HC治疗对于可疑PCOS的青少年患者，如果治疗目的是痤疮、多毛、无排卵相关症状或避孕，建议将HC作为一线治疗选择。（2，C）对于可疑PCOS的超重或肥胖的青少年患者，如果治疗的目的是减重，亦建议将生活方式治疗作为一线治疗选择。（2，C）对于尚未月经初潮，但对有临床或生化高雄激素血症，且第二性征发育明显(如乳腺发育达到或超出Tanner四级水平)的女孩，建议开始予以HC治疗。（2，C）对于青少年患者的HC使用最佳维持时间目前尚不明确。EndocrineSociety.JClinEndocrinolMetab.2013Dec;98(12):4565-92.24ppt课件二甲双胍指南反对将二甲双胍作为改善PCOS患者皮肤症状、预防怀孕相关并发症、肥胖的一线治疗用药。（2,C）建议将二甲双胍用于有2型糖尿病或糖耐量异常且生活方式治疗失败的PCOS患者。（1,B）对于月经不规律且不能用HC治疗的PCOS患者，建议将二甲双胍作为二线治疗选择。（2,B）EndocrineSociety.JClinEndocrinolMetab.2013Dec;98(12):4565-92.25ppt课件小结抗雄激素治疗主要通过抗性腺活性以及抗雄激素活性发挥作用与螺内酯、氟他胺、非那雄胺等抗雄药物相比，含有抗雄活性的孕激素的雌孕激素复方制剂可以同时发挥抗性腺活性和抗雄活性，并且有避孕、规律月经周期等获益雌孕激素复方制剂可以抑制卵巢以及肾上腺来源的雄激素合成，也可以通过促进性激素结合球蛋白的合成以降低游离睾酮，具有抗雄活性的孕激素还可以通过抑制5a还原酶以及拮抗雄激素受体以阻断雄激素的外周作用CPA是目前抗雄活性最强的孕激素

26ppt课件主要内容思诺思®有效治疗失眠2炔雌醇/醋酸环丙孕酮片抗雄治疗的有效性和安全性3女性雄激素过多症的治疗选择2

女性雄激素过多症的诊断127ppt课件改善雄激素过多相关的症状和体征炔雌醇/醋酸环丙孕酮片抗雄激素的机制28ppt课件炔雌醇/醋酸环丙孕酮片的适用人群育龄女性雄激素敏感性疾病，包括：中重度痤疮（有或无皮脂溢）*多毛症*对治疗痤疮，炔雌醇环丙孕酮片应用于不适宜采用

局部治疗或全身抗生素治疗的痤疮。多囊卵巢综合征的高雄激素血症的临床表现29ppt课件COC治疗痤疮：指南推荐均肯定了达英35/CPA良好的抗雄有效性对于有中或重度痤疮或高雄激素表现（脂溢性皮炎、痤疮、多毛、脂溢性脱发）的患者应及早开始使用雄激素水平正常但持续出现炎性丘疹、结节、脓疱的痤疮（中或重度痤疮）的患者应使用雄激素水平正常但月经期爆发的痤疮应使用COC一般用药3-6个月见效多囊卵巢综合征的诊断治规范.中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组.201130ppt课件达英-35对痤疮的作用n=1,161恢复正常者的比例31ppt课件只要青春美丽不要“痘”32ppt课件在对PCOS患者进行的一项研究中（n=82），多毛症的患者（根据Ferriman-Gallwey[FG]评分分为轻度、中度或重度）FalsettietalEfficacyofcombinedethinyloestradiol(0.035mg)andcyproteroneacetate(2mg)inacneandhirsutisminwomenwithpolycysticovarysyndrome.JObstetGynaecol1997;17(6):565-568炔雌醇/醋酸环丙孕酮片显著改善多毛症73%的多毛症患者在研究结束时（48个周期）痊愈100%的轻度/中度多毛症患者在研究结束时痊愈33ppt课件含去氧孕烯、醋酸环丙孕酮和屈螺酮的口服避孕药治疗多毛的疗效比较研究-1.69-5.29-2.12**改良Ferriman-Gallwey评分设计：双盲、随机、对照试验。N=171研究持续时间：12个月*在第12个月存在显著差异SudhindraMohanBhattacharya，M.D.，andAyanJha，D.P.H.FertilityandSterility®Vol.98，No.4，October20126个月12个月34ppt课件达英－35®治疗后总体Ferriman-Gallway评分的降低率(n=63)

达英－35治疗60个周期后(n=140)在周期12－24后，所有痤疮病例均得到治愈69％多毛症病例得到治愈其中100％中度多毛症治愈80％的严重多毛症转变为轻－中度FalsettiL.etal.ManagementofHirsutism.AmJClinDermatol2000Mar-Apr;1(2):89-99FalsettiL.etal.Efficacyofthecombinationethinylestradiolandcyproteroneacetateonendocrine,clinicalandultrasonographicprofileinpolycysticovariansyndrome.HumanReproduction2001;16(1):36-42.炔雌醇/醋酸环丙孕酮片长期治疗多毛症状疗效更优周期6周期24周期48-18%-55%-72%多毛症需管理更长时间才能获得满意临床疗效35ppt课件低剂量雄激素对卵泡募集和生长的促进作用1高剂量雄激素对卵泡选择生长的抑制作用2雄激素对卵泡闭锁的直接作用3雄激素对卵泡闭锁的间接作用4雄激素与卵泡发育的关系36ppt课件PCOS大量卵泡闭锁的机制研究目前，对于PCOS患者中过量的雄激素导致大量卵泡闭锁的机制有多种解释。第一，雄激素能够调节卵泡发育过程中起重要作用的基因的表达。第二，在早中期卵泡发育过程中，雄激素通过颗粒细胞中AR促进颗粒细胞的分化，这是因为雄激素促进FSH作用，从而引起下游的CAMP水平有一定程度的升高.第三，过高的雄激素水平促进早期卵泡的生长，导致直径2-5mm的小卵泡过多，在后期的优势卵泡选择过程中，过多的可选择卵泡抑制优势卵泡选择过程从而发生紊乱，导致大量卵泡发生闭锁。37ppt课件抗高雄治疗后窦卵泡数减少陶玉，戴晴，张德永，张以文等，应用复方醋酸环丙孕酮治疗多囊卵巢综合征及合并耐氯菧酚不育的探讨，中华妇产科杂志1999年9月38ppt课件雄激素水平降低后促排卵的敏感性和妊娠结局改善林松，达英35预处理治疗多囊卵巢综合征疗效分析，中国妇幼保健2010年第25卷39ppt课件降雄治疗时间与超促排卵的治疗结局项目达英35治疗<3月达英35治疗>3月P降调节天数（n）14.9±2.314.9±2.40.309Gn用量（U）1623.5±554.61472.1±446.70.141Gn使用天数（d）10.3±1.410.0±1.30.337获卵数（n）11.2±5.312.3±6.10.068空卵泡率（％）30.217.40.034受精率（％）74.883.50.000中/重度OHSS发生率（％）206.80.035单胚胎妊娠率（％）3342.90.146ET周期妊娠率（％）53.165.40.208可移植胚胎数（n）4.8±3.25.1±3.00.787达英-35治疗短于3个月，空卵泡率、OHSS发生率均较高,而受精率更低,差异均有统计学意义(P<0.05)因此，PCOS患者助孕前先采用达英-35预处理是必要的,根据本研究结果,结合卵泡发育过程,推荐PCOS患者IVF前接受达英-35预处理3个月以上陈巧莉，叶虹，多囊卵巢综合征患者IVF-ET前达英-35预处理不同时间临床效果分析，生殖与避孕，2010年10月本研究结果40ppt课件炔雌醇/醋酸环丙孕酮片的安全性41ppt课件FalsettiL.etal.Efficacyofthecombinationethinylestradiolandcyproteroneacetateonendocrine,clinicalandultrasonographicprofileinpolycysticovariansyndrome.HumanReproduction2001;16(1):36-42.达英-35®治疗PCOS高雄表现12个周期后血糖代谢优化(n=140)IGF-I在治疗12个周期时显著降低,在60个周期时降低42%IGFBP-1在治疗12个周期时显著提高,在60个周期时升高199%胰岛素浓度和空腹血糖：胰岛素比率在治疗期间不会发生显著变化对血糖代谢的影响42ppt课件L.Falsetti,E.Pasinetti.ActaObstetGynecolScand.1995;74:56-60.(mg/dl)达英-35®治疗PCOS高雄表现36个周期后对血脂的影响（n=72）

P<0.0572名PCOS女性患者应用达英-35治疗12个周期后，载脂蛋白A1增加34%，高密度脂蛋白增加19%，疗效持续至治疗结束，且具有统计学意义N=72对血脂代谢的影响43ppt课件对凝血系统的影响HCs中使用的雌激素-炔雌醇可通过增强促凝血系统活性，降低纤溶系统活性，形成高凝状态，并且能增强血小板的黏附性，增加VTE的发生风险。随着炔雌醇含量的降低，HCs的VTE风险正在下降；HCs中使用的不同孕激素对VTE风险的影响未达成一致。低剂量HCs的VTE风险低于妊娠及产后女性VTE风险在HCs第一年使用期内最高。在首次开始使用某种HC或重新开始（4周或更长停药间期后）使用相同或另一种不同HC后会出现风险增加。JickSS,.BMJ2011;342:d2151.2Lidegaard.BMJ2009;339:b2890.3ParkinL,.BMJ2011;342:d2139.4.ReidR