慢性心衰的心率管理培训课件

心率增快在心衰中的预后意义心率降低与心衰预后β-受体阻滞剂Ivabradine各国指南对心率控制的认识心率在心力衰竭时的变化超过50%的CHF患者HR≥70bpm.IMPACTRECOIII1407patientsHFOUTCOME*3480patientsESCPILOTHF**2450patientsHR70bpmHR>75bpmHR>80bpm54.63122.553.429.717.255.633.720.7*CourtesyofProfTavazzi**CourtesyofProfMaggioniPatients(%)CIBIS-II研究

心率升高预示心力衰竭患者死亡率增加Circulation.2001;13:1428-1433.CIBIS研究对照组，n=1268，慢性心力衰竭患者，NYHAII~III，LVEF≤35%186204810121416基线心率≤72bpm72<基线心率≤84bpm基线心率

>84bpm安慰剂组1年死亡率%CHARM研究

静息心率与心力衰竭预后显著相关

60bpm为最佳心率JAmCollCardiol2012;59:1785–95n=7599,心衰患者,NYHAII~IV级,随机分为ARB或安慰剂两组,随访38个月thecompositeoutcomeofCVdeathorWHFH全因死亡心血管死亡/心衰恶化入院0.400.300.200.100.000.400.300.200.100.000612182430364206121824303642月月57–6470–7580–91事件概率事件概率log-rankp=0.001log-rankp<0.001HR

慢性收缩性心衰患者

55bpm与75bpm起搏心率对心功能的作用EuropeanJournalofHeartFailure(2009)11,53–57慢性收缩性心衰患者，12例，LVEF<35%，交叉研究55bpm与75bpm起搏3月对心功能的作用EuropeanJournalofHeartFailure(2009)11,53–57EuropeanJournalofHeartFailure(2009)11,53–5755bpm与75bpm起搏3月对心功能的作用心率增快对心衰预后产生不利作用

心率在心衰中增快及其预后意义心率降低与心衰预后β-受体阻滞剂Ivabradine各国指南对心率控制的认识US

Carvedilol

TrialsProbabilityofSurvivalCarvedilol(n=696)Placebo

(n=398)DaysP<.0010.0010020030040035%1.00.80.70.934%CumulativeMortality(%)Days20155010P=.0062(adjusted)MetoprololCR/XL(n=1,990)Placebo(n=2,001)MERIT-HF6000400300200100500PackerMetal.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;253:2001-2007.

CIBIS-IIInvestigators.Lancet.1999;353:9-13.PackerMetal.NEnglJMed.2001;344:1651-1658.Survival(%)100908060700MonthsCarvedilol(n=1,156)Placebo(n=1,133)180129631535%P=.0014(adjusted)COPERNICUSDays0.01.00.80.6P<.000134%Bisoprolol(n=1,327)Placebo

(n=1,320)CIBIS-II2004008000600Survival21Additionof-BlockadetoACEInhibitionReducesMortalityinHeartFailure起始治疗前病人已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。达最大耐受量或靶剂量后长期维持。b-阻滞剂的起始和维持治疗

开始剂量用法目标剂量用法目标剂量用法

(mg)(次/日) <75岁(次/日)>75岁(次/日)美托洛尔6.25 250 250-75 2比索洛尔1.251 5.0 110.0 1 卡维地尔3.0 2 25 250 2 b-阻滞剂拮抗交感激活，发挥生物学效应量—效关系？β-抑制剂量与心衰预后MERIT-HF与药物治疗3个月后

剂量相关的回顾性亚组分析

<100mg(低剂量组)

>100mg(高剂量组)

JAmCollCardiol.2002;40(3):491-498.每个剂量组的病人数低剂量组 604 412高剂量组 1202 1433其他 184 156总计 1990 2001

美托洛尔 安慰剂 (n) (n)与研究药物治疗3个月后的剂量相关的回顾性亚组分析13个月随访前死亡或失访(RR=0.60)剂量组JAmCollCardiol.2002;40(3):491-498.4周(41mg)6周(80mg)8周(151mg)基线基线2周(21mg)2周(17mg)4周(32mg)6周(64mg)8周与3月(76mg)心率(次/分)美托洛尔控释片剂量6570758085050100150200与研究药物治疗3个月后剂量相关的回顾性亚组分析3月(192mg)小剂量组大剂量组JAmCollCardiol.2002;40(3):491-498.总死亡率随访月百分比036912151820151050安慰剂美托洛尔p=0.0096降低危险=44%安慰剂美托洛尔p=0.0067降低危险=36%百分比低剂量组每3个月随访

(n=1016)高剂量组每3个月随访

(n=2635)随访月与研究药物治疗3个月后剂量相关的回顾性亚组分析201510500369121518JAmCollCardiol.2002;40(3):491-498.随访月百分比0369121518安慰剂美托洛尔p=0.001安慰剂美托洛尔p=0.019百分比低剂量组每3个月随访时(n=1016)高剂量组每3个月随访(n=2635)随访月与研究药物治疗3个月后剂量相关的回顾性亚组分析猝死

0369121518降低危险=55%降低危险=38%036912036912JAmCollCardiol.2002;40(3):491-498.所有原因-29%心衰加重-51%p=0.0008p=0.0005p<0.00001与药物治疗3个月后剂量相关的回顾性亚组分析所有原因-23%心衰加重-43%p=0.007低剂量组高剂量组

住院总人数安慰剂美托洛尔随访的病人年JAmCollCardiol.2002;40(3):491-498.所有原因-44%心衰加重-77%p=0.0005p=0.0066p=0.0001与药物治疗3个月后剂量相关的回顾性亚组分析所有原因-34%心衰加重-56%p=0.0043高剂量组

研究药物的年撤药率

低剂量组安慰剂美托洛尔百分比JAmCollCardiol.2002;40(3):491-498.DoseofmetoprololCR/XLandclinical:MERIT-HFJAmCollCardiol.2002;40(3):491-498.doi:10.1016/S0735-1097(02)01970-8CIBISII

thelowestBHRandthegreatestHRCbeingassociatedwithbestsurvivalandreductionofhospitaladmissionsCirculation.2001;103:1428-1433.β-抑制剂量与心衰预后：荟萃分析

？Meta分析，入选23项β受体阻滞剂研究，19209例心衰患者McAlisteretalAnnInternMed2009;150:784-794心衰患者HR每降低5bpm，死亡风险降低18%而与β受体阻滞剂使用的剂量无关β受体阻滞剂改善预后

与心率降低幅度有关,与β-阻滞剂量无关P<0.006McAlisterFAetal.AnnInternMed.2009;150:784-794β受体阻滞剂改善预后与剂量、性别、年龄、心衰病因、LVEF等无关18%Meta分析，入选23项β受体阻滞剂研究，19209例心衰患者β-抑制剂量与心衰预后：前瞻研究

？Kaplan–MeiercurvesofHRat2visitEuropeanJournalofHeartFailuredoi:10.1093/eurjhf/hfs060Kaplan-Meiercurvesofbeta-blockerdoseEuropeanJournalofHeartFailuredoi:10.1093/eurjhf/hfs060心率是更好的靶点β受体阻滞剂改善预后与心率降低幅度有关β-阻滞剂量无关β-受体阻滞剂：降低心率β-受体上调抗氧化扩张血管作用贡献比？单纯减低心率？血流动力学效应：缩血管物质对血管的收缩去甲肾上腺素、肾素、内皮素儿茶酚胺对心肌直接毒性β-受体下调心肌缺血心律失常心率增快

心率在心衰中增快及其预后意义心率降低与心衰预后β-受体阻滞剂Ivabradine各国指南对心率控制的认识窦房结细胞If电流：心率的决定因素RobinsonRB,DiFrancescoD.FundamentalandClinicalCardiology;NY;MarcelDecker;2001:151-170.T-型Ca通道L-型Ca通道K通道If

通道窦房结窦房结

离子通道If电流是动作电位4期内向电流，内流离子主要为Na+，也有K+参与，决定舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率，控制连续动作电位的间隔mVpA500-50ms0-50

Drug2004;64(16):1757JGenPhysiol.2002;120:1-13.关闭开放抑制Na+K+If通道伊伐布雷定单纯减慢心率的作用机制0mV-40mV-70mV伊伐布雷定降低窦房结4期

动作电位自发除极曲线的斜率BrJPharmacol.1994May;112(1):37-42.伊伐布雷定单纯减慢心率细胞外细胞内窦房结细胞国际多中心研究欧洲

德国

葡萄牙比利时

希腊

西班牙丹麦

爱尔兰

瑞典芬兰

意大利

土耳其法国

荷兰

英国

保加利亚

捷克共和国

爱沙尼亚

匈牙利

南美洲阿根廷巴西智利北美洲加拿大亚洲中国香港印度韩国马来西亚澳洲拉脱维亚

立陶宛

挪威

波兰

罗马尼亚俄罗斯

斯洛伐克

斯洛文尼亚

乌克兰6505例患者,37个国家,677个中心入选标准EurJ

HeartFail.2010;12:75-81.≥18岁心力衰竭NYHA分级II–IV级缺血性∕非缺血性病因左室收缩功能不全(EF35%)心率≥70次∕分窦性心律12个月内有因心力衰竭恶化而住院的病史伊伐布雷定5mg，2次/日安慰剂，2次/日每4个月随访一次D0 D14D28M4根据心率及耐受性可调整伊伐布雷定剂量为7.5、5或2.5mg,bid3.5年筛选期

7-30天研究设计方案EurJ

HeartFail.2010;12:75-81.504030201000612182430月≥87bpm80to<87bpm75to<80bpm72to<75bpm70to<72bpmP<0.0001安慰剂组心血管死亡/心衰住院的患者比例心率每加快1bpm，风险增加3%心率每加快5bpm，风险增加16%Lancet.2010;376:886-894.一、β受体阻滞剂治疗后

心率加快仍是心衰患者预后的独立危险因素(%)SHIFT研究，n=3264，慢性心力衰竭，HR≥70bpm，窦性心律，EF≤35%，中位数随访22.9个月，主要终点事件为心血管死亡及心衰入院二、在标准治疗基础上，伊伐布雷定进一步改善心衰患者预后随访时间（月）403020100061218243018%累积发生率（%）安慰剂伊伐布雷定HR=0.82,95%CI:0.75~0.90p<0.0001心率（bpm）0第2周148121620242832908070605067757564随访时间（月）伊伐布雷定安慰剂心率（bpm）Lancet.2010Sep11;376(9744):886-94.n=6505，慢性心力衰竭，HR≥70bpm，窦性心律，EF≤35%，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组，中位数随访22.9个月心源性死亡/心衰入院心衰死亡等其它次要终点获益终点事件HR95%CIp值全因死亡0.90[0.80;1.02]p=0.092心衰死亡0.74[0.58;0.94]p=0.014全因入院0.89[0.82;0.96]p=0.003心血管入院0.85[0.78;0.92]p=0.0002心血管死亡、心衰入院或非致死性心梗入院0.82[0.74;0.89]p<0.0001Lancet.2010Sep11;376(9744):875-85.1.00主要终点心血管死亡因心衰恶化住院心衰死亡全因死亡全因住院所有心血管原因住院0.760.68-0.850.830.71-0.970.700.61-0.800.610.46-0.810.830.72-0.960.820.75-0.900.790.71-0.880.20<0.00010.0166<0.00010.00060.0109<0.0001<0.0001PHazardratio1.200.400.600.80全因死亡、心血管死亡、心衰死亡显著降低基础心率HR75bpm组FavorsivabradineFavorsplacebo95%CIBöhmM,etal.ClinResCardiol.Online11May2012.三、心率降低不同幅度产生不同效果06121824401002030Day28Time(months)Patientswithprimarycompositeendpoint(%)0bpm-10to<0bpm<-10bpmBöhmM,etal.ClinResCardiol.Online11May2012.单纯控制心率

可以改善心衰预后

心率在心