应激相关障碍

【案例1】陈某，女，14岁，在校初中学生。人身损害赔偿案。

分析：在被打后出现精神异常，反复出现与被殴打有关(yǒuguān)的恶梦和幻觉，过分地担惊受怕，并有持续的回避（不敢去学校），精神紧张抑郁。第一页，共五十五页。整理课件小芳、小学六年级学生。各科成绩较好，受父母及老师喜爱。１９９９年度上半学年的期中考试前，数学成绩下降，致期中考试数学成绩不理想。５月１０日早读时，数学老师在班上公布成绩并批评了小芳。上第二节数学课时，老师叫６名同学上台板演数学题，板演后惟有小芳计算不正确，老师到小芳桌前用教鞭指着小芳的书本，并说：“还是班长(bānchánɡ)呢！这次考了７１分，假如每个同学跟你一样，我们不是考全镇第三，而是考全镇倒数第一！下次再考这一点点，就真的要刮你的鼻子了。”

后小芳出现紧张不安、发呆、哭泣、失眠等症。１７日病症加重，口吐白沫，眼往上翻，经送往安丰、盐城、扬州等医院治疗，住院治疗两次共４１天。

案例2《教师批评(pīpíng)学生诱发精神病，谁之过》

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2004年5月19日《中国教师报》

第二页，共五十五页。整理课件事后，小芳父母多次与学校交涉、要求赔偿未果，遂以原告(yuángào)法定代理人的身份，将小学、镇教育管委会、镇政府诉至市人民法院，要求三被告共同赔偿医疗费、交通费、住宿费、护理费计１１８００余元，精神损害赔偿金５万元，今后的护理、医疗费５万元，并承担本案诉讼费用。被告小学称，原告(yuángào)所诉不实，要我们承担责任主体不符。

被告镇教管办、被告镇政府辩称，被告小学工作人员在实施具体的职务行为即教学工作中，主观上没有过错，客观上对原告(yuángào)的损害后果没有法律上的因果关系，故不应承担民事法律责任。第三页，共五十五页。整理课件应激相关(xiāngguān)障碍

四川大学华西(Huáxī)基础医学与法医学院胡峻梅第四页，共五十五页。整理课件定义：应激相关障碍（应激所致精神障碍、反应性精神障碍）：

是一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应，导致的精神障碍。

病程与精神创伤的严重程度相应，在应激源或困难(kùnnɑn)处境消除后，症状持续时间一般不超过6个月。预后良好，长期病程，也总以痊愈告终。

第五页，共五十五页。整理课件病因机制：

直接病因：剧烈精神创伤或异乎寻常生活(shēnghuó)事件、持续困难处境

文化背景：个人的社会文化背景

人格特点：教育程度、智力水平，以及生活态度和信念等

排除：癔症、神经症、心理因素所致生理障碍，及各种非心因性精神病性障碍。

第六页，共五十五页。整理课件分类CCMD-3、ICD-10、DSM-Ⅳ将其分为三大类急性应激障碍(AcuteStressDisorder)创伤(chuāngshāng)后应激障碍

(Post-traumaticStressDisorderPTSD)适应障碍(AdjustmentDisorder)第七页，共五十五页。整理课件急性(jíxìng)应激障碍(ASD)

定义是指以急剧、严重的精神(jīngshén)打击作为直接原因，患者在受刺激之后数分钟至数小时出现的短暂的精神障碍.第八页，共五十五页。整理课件

急性应激障碍

直接原因—急剧、严重的精神打击

起病—受刺后若干分钟至若干小时

表现—强烈恐惧体验的精神运动性兴奋、精神运动性抑制，如反应性木僵。或轻度意识模糊。

预后—应激源消除，症状历时短暂(duǎnzàn)，持续数小时至1周，通常在1月内缓解。

第九页，共五十五页。整理课件

精神运动性兴奋表现有强烈(qiánɡliè)恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性,患者激越、喊叫、过度乱动或情感爆发，话多，内容常常涉及心因与个人经历。

第十页，共五十五页。整理课件

精神运动性抑制部分病人可以表现为精神运动性抑制，患者情感迟钝，麻木，行为退缩，少言少语，甚至(shènzhì)木僵：表现为表情呆滞，处于茫然状态，继而不动不语，呆若木鸡，对外界刺激无相应反应，呈木僵状态，称为心因性木僵。第十一页，共五十五页。整理课件其他：意识障碍、片段的精神病性症状意识朦胧状态(zhuàngtài)，可出现定向障碍，对周围事物不能清晰感知，自言自语，内容零乱，表情紧张、恐怖，动作杂乱、无目的，或躁动不安、冲动毁物。事后不能全部回忆，称为心因性意识模糊状态。第十二页，共五十五页。整理课件诊断(zhěnduàn)

(CCMD-3)

1.症状标准：发病前突然(tūrán)遭受异乎寻常的应激性生活事件，而无其它精神障碍的影响,至少有下列一项:(1)有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋,行为有一定的盲目性(2）有情感迟钝的精神运动性抑制(如反应性木僵),可有轻度的意识障碍。第十三页，共五十五页。整理课件2.严重度标准：社会功能严重受损。

3.病程标准：受刺激后数分钟至数小时发病,一般(yībān)持续数小时至一周，通常在一月内缓解。

4.排除标准：排除癔症、器质性精神障碍、精神分裂症、心境障碍。第十四页，共五十五页。整理课件

治疗

1、心理治疗(xīnlǐzhìliáo)（重要意义）2、药物治疗（对症治疗）3、环境治疗第十五页，共五十五页。整理课件

—及时、就近、简洁(jiǎnjié)、紧扣重点

—紧急事件应激晤谈

(CISD)

（CriticalIncidentStressDebriefing）

应激人群(rénqún)的紧急干预心理治疗(xīnlǐzhìliáo)第十六页，共五十五页。整理课件时间：24至48小时之内是最理想的干预时间

6周之后效果甚微地点(dìdiǎn)：帮助患者尽快脱离应激源，改变与创伤有关的生活环境。第十七页，共五十五页。整理课件CISD

分三部分(bùfen):情感(qínggǎn)渲泄

治疗师的支持(zhīchí)和安慰

调动资源

第十八页，共五十五页。整理课件CISD

的时程

全程需3－5小时随访(suífǎnɡ):紧急事件后数周或数月进行第十九页，共五十五页。整理课件【典型病例】

女，26，晚，与男友在江边树下约会，突出现两持刀歹徒抢劫。病人当时大声呼救，男友奋力搏斗，手臂被砍一刀，鲜血直流。歹徒抢劫未成，落慌而逃。当晚，病人即出现恐惧不安，兴奋躁动，表情(biǎoqíng)迷惘，行为冲动，踢打闻讯赶来的家人和警察，被强行送入某医院急诊室，行镇静治疗。病人只睡了约2小时后醒来，仍表现恐惧不安，起坐不宁，后转入病房。病人对发生的经过不能完全回忆，只知道有一高一矮两个男人持刀抢劫一事，回想起来仍心有余悸。经一周治疗，情绪行为恢复正常，但诉再不敢晚间外出。诊断(zhěnduàn)：急性心因性反应第二十页，共五十五页。整理课件创伤(chuāngshāng)后应激障碍(PTSD)

定义:反应(fǎnyìng)—是由于受到异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现（数日至半年内）和长期持续的精神障碍。第二十一页，共五十五页。整理课件流行病学社区调查居民终生患病率1-4%

高危人群患病率高达3-58%

（战后复员军人，天灾人祸(tiānzāirénhuò)中的幸存者）女性较男性发病率高第二十二页，共五十五页。整理课件创伤性事件(shìjiàn)易感素质创伤后因素发生(fāshēng)机制第二十三页，共五十五页。整理课件1.异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤---

是PTSD的必要条件事件的性质(xìngzhì)主要是天灾人祸（战争、虐待、强奸、暴力事件、绑架、重大交通事故）

第二十四页，共五十五页。整理课件2.易感因素(yīnsù)种群

Norris调查了1000名成人，暴露(bàolù)于创伤性事件的白人多于黑人，年轻人的PTSD患病率最高；Garrison在Hugo飓风发生一年后调查了1264名11－17岁青少年，PTSD的患病率在白人女生最高（6.2%)，白人男生次之(4.7%)，黑人男生和女生分别为3.8%和1.5%。第二十五页，共五十五页。整理课件性别

女性的PTSD患病率是男性的两倍。暴露于同一创伤性事件后女性的PTSD患病率明显高于男性。地震受灾者3个月内PTSD发生率男性为13.5%，女性为24.7%。受教育(jiàoyù)程度低、儿童时期有行为问题、具有神经质倾向、内向性格、有精神障碍或物质滥用的家族史。第二十六页，共五十五页。整理课件其他公认的危险因素：既往有创伤暴露(bàolù)史、创伤性事件前后有其他负性生活事件、家境不好、身体健康状态欠佳。心理素质、生物学素质第二十七页，共五十五页。整理课件3.与PTSD发生有关的创伤(chuāngshāng)后因素是否具备足够的安全感是否脱离创伤(chuāngshāng)情境干预措施是否及时是否有良好的社会支持系统应对的策略第二十八页，共五十五页。整理课件1.异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤2.反复(fǎnfù)出现闯入性的创伤体验3.持续的警觉增高4.持续的回避临床(línchuánɡ)特点第二十九页，共五十五页。整理课件2.反复出现闯入性的创伤体验（最具特征性）

不由自主地回想受打击的经历反复出现有创伤性内容的噩梦反复出现触景生情的精神痛苦短暂性意识分离(fēnlí)状态（闪回）第三十页，共五十五页。整理课件3.持续的警觉增高：睡眠障碍：入睡(rùshuì)困难或睡眠不深易激惹集中注意困难过分地担惊受怕第三十一页，共五十五页。整理课件4.持续的回避：

避免回想;回避相似(xiānɡsì)情景、人和物交往减少、待人冷淡兴趣减少变窄对创伤的选择性遗忘对未来失去信心第三十二页，共五十五页。整理课件儿童(értóng)儿童因为大脑语言表达、词汇等功能发育尚不成熟的限制常常描述不清恶梦(èmènɡ)的内容，时常从恶梦(èmènɡ)中惊醒、在梦中尖叫，也可主诉头痛、胃肠不适等躯体症状。Wilfred研究指出：儿童重复玩某种游戏是回闪或闯入性思维的表现之一。值得注意的是，PTSD会阻碍儿童日后独立性和自主性等健康心理的发展。

第三十三页，共五十五页。整理课件1.症状标准

(1)突然遭受异乎寻常的创伤性事件/处境

(2)反复重现创伤性体验

(3)持续的警觉性增高

(4)对与刺激相似或有关(yǒuguān)的情景的回避

PDST的诊断(zhěnduàn)

(CCMD-3)

第三十四页，共五十五页。整理课件2.严重度标准(biāozhǔn)：社会功能严重受损。3.病程标准：精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后），符合症状标准至少已3月。4.排除标准：排除器质性精神障碍、心境障碍、急性应激障碍、神经症等。第三十五页，共五十五页。整理课件

PTSD危机干预，提供支持，帮助病人接受所面临的不幸与自身的反应，鼓励病人面对事件，表达、渲泄与创伤性事件相伴随的情感。

认识所具有的应对资源(zīyuán)，学习新的应对方式

识别处理其他并存情绪

强化社会支持心理治疗(xīnlǐzhìliáo)第三十六页，共五十五页。整理课件PTSD的心理治疗技术(jìshù)和靶症状主要症状推荐技术参考技术侵入性思维暴露治疗认知、焦虑管理、心理教育、戏剧治疗（儿童）闪回暴露治疗焦虑管理、认知、心理教育害怕、惊恐、回避暴露疗、认知、焦虑管理心理教育、戏剧治疗（儿童）远离别人、兴趣丧失认知治疗心理教育、暴露治疗易激惹认知、焦虑管理心理教育、暴露治疗罪恶／羞耻认知治疗心理教育、戏剧治疗（儿童）警觉性增高焦虑管理、暴露认知、心理教育睡眠问题焦虑管理暴露、认知、心理教育注意力集中困难焦虑管理认知、心理教育第三十七页，共五十五页。整理课件

教给病人各种技巧：

放松训练（系统的肌肉放松）

呼吸训练（学习缓慢的腹式呼吸）

正性思维（用积极想法替代消极想法）、自信训练（学会表达感受、意见和愿望(yuànwàng)）、想法终止（默念“停”消除令人痛苦的想法）焦虑(jiāolǜ)处理第三十八页，共五十五页。整理课件

改变各种(ɡèzhǒnɡ)不合理的假设、信念来改善情绪

如创伤性事件的幸存者有强烈的自责

强奸的受害者可能责怪自己不够小心

灾害幸存者可能感到自己未尽力，对亲友

的伤亡负有责任

认知(rènzhī)治疗第三十九页，共五十五页。整理课件病人面对与创伤(chuāngshāng)有关的特定的情境、人、物体、记忆或情绪，暴露可以通过想象实现，也可以是真正进入于某种情境，如在车祸后重新乘车或驾驶车辆。

反复的暴露可使病人认识到他/她所害怕和回避的场所已经不再危险，假如病人能够坚持足够长的时间不逃避，害怕的情绪就会逐渐消退。

暴露(bàolù)疗法第四十页，共五十五页。整理课件适应(shìyìng)障碍(AdjustmentDisorder定义—是指具有易感个性（病前多有敏感、胆小、情感不稳定的人格(réngé)素质）的个体，在明显的生活环境改变或应激性生活事件的影响下,出现的反应性情绪障碍、适应不良性行为障碍或社会功能受损，通常在遭遇生活事件后1个月内起病，病程一般不超过半年。第四十一页，共五十五页。整理课件临床特点:（1）生活事件：有明显的生活事件（不是灾难性的），尤其是生活环境和社会地位(dìwèi)的变化如移民、退休、入学、家庭变迁、变换工作等。

第四十二页，共五十五页。整理课件（2）主要表现为情绪障碍

（焦虑、抑郁、害怕等）（3）同时可出现适应不良(bùliáng)的行为和生理功能障碍（退缩、不注意卫生、生活无规律、失眠、食欲不振等）第四十三页，共五十五页。整理课件诊断

1.有明显的生活(shēnghuó)事件（不是灾难性的）

2.易感个性和生活事件对精神障碍均起着重要作用。第四十四页，共五十五页。整理课件3.情绪障碍、行为障碍、生理功能障碍4.社会功能(gōngnéng)受损；5.病程6月<>1月6.排除标准：排除急性应激障碍和创伤后应激障碍、心境障碍、神经症等.第四十五页，共五十五页。整理课件1.急性应激障碍(zhàngài)和创伤后应激障碍(zhàngài)鉴别(jiànbié)项目适应障碍急性应激障碍PTSD共同点在严重或持久的精神创伤下直接引起的精神障碍，其临床特点和病程经过与创伤性体验有密切联系，并伴有相应的情感反应，容易被人理解。不同点灾难性的生活事件

无

有有病程6月<>1月短，通常不超过一周，常一月内缓解≥3月，甚至终身第四十六页，共五十五页。整理课件2.人格障碍(rénɡézhànɡài)项目适应障碍

人格障碍共同点可表现为情绪障碍、行为障碍、生理功能障碍不同点

精神症状与精神刺激的关系有（直接原因）

无病前有无人格障碍

无

有正常与异常之间有无界限

有

无第四十七页，共五十五页。整理课件

【典型病例】

女18岁，大一。不愿与人交往、烦躁、情绪低落2月。

幼宠爱，想什么买什么，不做任何家务事整天看书学习。9月父母陪同入大学，安顿(āndùn)后父母欲回，病人不让。始尚正常，生活自理差。临考试，忙学习常吃不到饭，衣不洗，不梳头就去上课，考试不理想，父母严厉批评。渐情绪低落，不愿与同学交往，常独自一人在宿舍里唉声叹气、哭泣，自己没能力，不想读书，想退学。失眠，入睡困难，次日感头昏脑胀，注意不集中。食欲差，没有胃口。平素性格内向、胆小、顺从。自诉在家什么都好，自从上大学后，什么都要自己做，还要读书，感力不从心，极不适应学校生活，经常想回家，不想继续读大学，爸爸、妈妈又不同意。自知力存在。诊断：适应(shìyìng)障碍

第四十八页，共五十五页。整理课件治疗三个环节:

消除或减少应激源,包括改变对应激事件的态度和认识;

提高(tígāo)病人的应对能力

消除或缓解症状第四十九页，共五十五页。整理课件【案例】陈某，女，14岁，在校初中(chūzhōng)学生。人身损害赔偿案。

分析：在被同学打后出现精神异常，反复出现与被殴打有关的恶梦和幻觉，过分地担惊受怕，并有持续的回避（不敢去学校），精神紧张抑郁。创伤后应激障碍的诊断。

结论：创伤后应激障碍(zhàngài)，其发病与被人殴打事件有关。第五十页，共五十五页。整理课件

法院在审理本案(běnàn)过程中，委托省精神疾病司法鉴定委员会进行司法鉴定，鉴定结论为：被鉴定人小芳患心因性精神障碍，教师的批评行为引发了该病的发生，但其本人心理素质薄弱、心理承受能力差也是疾病发生的重要因素。

《教师批