浙江医院等级评审

浙江省医疗机构评审管理(guǎnlǐ)办法及相关指标简介浙江省卫生厅医政处第一页，共五十七页。整理课件等级(děngjí)评审管理办法

总则5年为一个评审周期。新建医院取得《医疗机构执业许可证》3年后方可申请评审

省、市评审委员会分级评审的原则(yuánzé)

公开、公平、公正原则第二页，共五十七页。整理课件制定原则:●重视(zhòngshì)内涵建设,淡化硬件配置●重视学科建设,弱化项目扩大●重视信息管理,改变传统模式●重视依法准入,避免盲目攀比●重视人员素质,着眼持续发展●重视日常考核,减少形式主义●重视规范落实,保证医疗质量第三页，共五十七页。整理课件等级评审(pínɡshěn)管理办法

细则△医疗机构分三大类：综合性医院、中医院、专科医院△各级各类医院评审(pínɡshěn)分三级六等△由卫生厅统一组织评审并授牌第四页，共五十七页。整理课件综合性医院中，三甲(sānjiǎ)、三乙、二甲医院的比例保持在1：3：6△三甲医院名额全省共享△三乙、二甲考虑区域分布第五页，共五十七页。整理课件医院等级(děngjí)的确认对具备所申请等级资格(zīgé)的医疗机构，以专家评分值为基础，由相应医疗机构评审委员会综合评议后具名投票确认名额超过该等级控制总额范围的，按申报级别低一级确认凡超过本评审委员会认定权限的医疗机构，转下一级评审委员会确认第六页，共五十七页。整理课件医疗机构等级(děngjí)实行有效期制到期前六个月申报，到期不申报自动取消

第七页，共五十七页。整理课件评审的日常(rìcháng)考核评审与医疗机构的日常工作考核相结合发挥各级医疗质控中心的作用，质控中心对医疗机构的质量抽查结果以20%的比例(bǐlì)列入相应评审内容

第八页，共五十七页。整理课件等级评审管理办法

组织(zǔzhī)及职能设省、市两级医疗机构等级评审委员会在同级卫生行政部门组织协调下开展工作接受上级卫生行政部门和评审委员会的监督(jiāndū)和指导

第九页，共五十七页。整理课件评审(pínɡshěn)委员会职责省医疗机构等级评审(pínɡshěn)委员会负责全省三甲、三乙、二甲医疗机构等级的评审(pínɡshěn)及认定工作市医疗机构等级评审委员会负责辖区内的二乙、一甲、一乙医疗机构的评审及认定工作

第十页，共五十七页。整理课件评审(pínɡshěn)办公室及其职责省医疗机构等级评审委员会下设三个评审办公室第一办公室负责(fùzé)综合性医疗机构、专科医疗机构的评审第二办公室负责中医、中西医结合医疗机构的评审第三办公室负责乡镇卫生院（社区卫生服务机构）、妇幼保健机构的评审

第十一页，共五十七页。整理课件医疗机构等级评审办公室设在同级卫生行政部门是医疗机构等级评审工作的常设机构负责医疗机构等级评审的日常工作及一、二类(èrlèi)指标的初审

第十二页，共五十七页。整理课件评审(pínɡshěn)专家库医疗机构等级评审委员会下设专家库评审时由办公室随机从专家库抽取，组成若干个专业(zhuānyè)检查组具体负责医疗机构的评审、考核工作

第十三页，共五十七页。整理课件等级评审(pínɡshěn)管理办法

程序符合评审资格的医疗机构：应在评审周期内根据自查结果，确定申报相应的等级(děngjí)，向同级卫生行政部门提交医疗机构评审总结报告、《浙江省医疗机构评分标准》自查结果、《浙江省医疗机构评审申请表》

第十四页，共五十七页。整理课件卫生(wèishēng)行政部门职责申报二甲及以上等级的医疗机构，由同级(tónɡjí)卫生行政部门初审合格后，逐级上报至省评审委员会相应办公室审核申报二乙及以下等级的医疗机构，报相应卫生行政部门初审合格后报市评审委员会办公室审核

第十五页，共五十七页。整理课件评审(pínɡshěn)办公室职责省、市评审办公室根据权限，对审核合格的医疗机构依次作出计划安排及时告知被评审医疗机构的预计(yùjì)评审时间在计划的规定时间内组织专家完成评审工作

第十六页，共五十七页。整理课件评审(pínɡshěn)委员会职责评审结果报省、市评审委员会审核批准由相应的医疗机构评审委员会发证将符合资格的医疗机构名单及等级在当地主流(zhǔliú)媒体向社会公布第十七页，共五十七页。整理课件医院评审(pínɡshěn)程序自查申报(shēnbào)资格(zīgé)审查

审批发证

等级公示考核评审第十八页，共五十七页。整理课件评审标准的基本(jīběn)构架一类指标：否决性指标，共4项，一项未达标延缓一年参加评审

二类指标：准入指标，共16项，14项为合格(hégé)

三类指标：评审指标，共1000分，900分为合格，其中：临床组、医技组的得分率必须分别在90%以上第十九页，共五十七页。整理课件一类指标(zhǐbiāo)（否决指标(zhǐbiāo)）

凡评审(pínɡshěn)期内发生所列情况之一的，实行一票否决制第二十页，共五十七页。整理课件依法执业(zhíyè)医疗机构管理条例中华人民共和国执业(zhíyè)医师法中华人民共和国药品管理法中华人民共和国献血法第二十一页，共五十七页。整理课件行风(xínɡfēnɡ)建设出院(chūyuàn)病人满意度≧85%评审组随机调查200名出院病人第二十二页，共五十七页。整理课件医疗(yīliáo)安全评审期内有定性为完全或主要(zhǔyào)责任的一级医疗事故第二十三页，共五十七页。整理课件重大事件因管理原因直接造成重大事件重大事件造成后果隐瞒(yǐnmán)不报

“重大事件”指发生3人以上死亡，或10人以上重伤，或直接经济损失100万元以上的事件第二十四页，共五十七页。整理课件二类指标评审(pínɡshěn)标准（准入指标）二类指标(zhǐbiāo)是评审细则的缩影是申报相应级别的基本条件是导向性指标16项，每一项目中若有一条不符合要求，则该项作为不合格第二十五页，共五十七页。整理课件1、医院核定床位数

三级甲等≥700张

三级乙等≥500张

床位使用率≥90%（基数为核定床位数）

2、床位主要专科分科数三级甲等：大内(dànèi)、大外科床位相加≥医院总床位数50%三级乙等：大内、大外科床位相加≥医院总床位数55%第二十六页，共五十七页。整理课件3、出院病人(bìngrén)平均住院日三级甲等≤16天三级乙等≤14天4、完成指令性任务完成率达100%

第二十七页，共五十七页。整理课件5、卫生技术人员配备比例(bǐlì)

床位∶卫技人员1∶1.15

床位∶护理人员1∶0.60按核定床位数考核若实际开放床位数大于核定床位数的，按实际开放床位数考核第二十八页，共五十七页。整理课件6、主要科室高级(gāojí)卫生技术人员配备三级甲等：各临床医技科室要求(yāoqiú)均有正高职称人员，其中内、外科要求各有8个正高，妇产、儿科需2个正高职称三级乙等：要求内、外、妇、儿、急诊有正高职称人员，其中内、外科要求各有4个正高共16项，允许有1项不达标，但需达到下一等级医院的标准第二十九页，共五十七页。整理课件7、卫生技术人员学位三级甲等:硕士(shuòshì)以上≥25名（其中博士≥10名三级乙等:硕士以上≥15名8、医学教学与进修为高等医学院校教学医院接受进修：三级甲等≥2个三级和4个二级医院三级乙等≥3个二级以上医院第三十页，共五十七页。整理课件9、科研立项与成果科研立项：三级甲等：国家级1项或省部级2项三级乙等：省部级1项或厅市级2项科研成果：三级甲等：省部级二等奖以上1项三级乙等：省部级三等奖或或厅市级二等奖以上1项10、外聘卫生技术人员管理

外聘的专、兼职人员职称、执业资格符合要求，手续齐全。本区域外聘人员报同级卫生行政部门审查备案(bèiàn)；外区域外聘人员报同级卫生行政部门批准第三十一页，共五十七页。整理课件11、技术准入许可开展大器官移植需省级以上卫生行政部门准入许可12、医疗收费收费项目明码标价住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务物价部门通报批评或群众(qúnzhòng)举报经主管部门核实三次以上第三十二页，共五十七页。整理课件13、药品政策药品比例药品招标有无假冒伪劣药品14、特类及四类(sìlèi)手术比例三甲医院≥20%三乙医院≥12%第三十三页，共五十七页。整理课件15、信息管理运行省级卫生行政部门确定的管理性软件；医院信息系统（HIS）必须向卫生行政部门开放(kāifàng)，可随时进入系统查询第三十四页，共五十七页。整理课件16、医疗安全(ānquán)△按照《医疗事故处理条例》有关规定有专门的医疗安全服务监控部门和专（兼）职人员△评审期内没有发生负有主要责任或完全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故第三十五页，共五十七页。整理课件三类(sānlèi)指标（评分指标）平时成绩+评审成绩=终审成绩平时成绩占20%分值，主要是指省市级质控中心和各级卫生行政部门的年检成绩评审成绩占80%分值，指对医院申报评审的系统(xìtǒng)检查成绩第三十六页，共五十七页。整理课件检查(jiǎnchá)分组行政组临床(línchuánɡ)组医技组综合组第三十七页，共五十七页。整理课件分值示意图第三十八页，共五十七页。整理课件评审得分在900分及以上，其中：临床组、医技组的得分率必须分别在90%以上，方可达到所申请等级医院(yīyuàn)的合格资格第三十九页，共五十七页。整理课件谢谢(xièxie)!第四十页，共五十七页。整理课件浙江省医疗机构评审标准相关概念及工作安排(ānpái)简介浙江省卫生厅医政处第四十一页，共五十七页。整理课件指标中的几个(jǐɡè)概念问题三类栏目评分说明评分栏中除注明倒扣外，其余(qíyú)栏目均不实行倒扣，分数扣完为止床位数概念未注明为核定床位数的，均指实际开放床位数

第四十二页，共五十七页。整理课件人员配备涉及按床位比例配置的人员：不足1人的，可兼职配置主要(zhǔyào)科室高级卫技人员配备：含符合手续，正式录用的返聘、延聘人员卫技人员学位：含延聘、返聘人员第四十三页，共五十七页。整理课件“重点(zhòngdiǎn)专科”与“重点(zhòngdiǎn)学科”重点专科：指医院确定的重点发展的学科重点学科：指政府（卫生行政部门）确定的医学重点学科，包括重点扶持学科

第四十四页，共五十七页。整理课件医疗服务辐射(fúshè)能力“本市地区（省辖市）外”指省辖市地区范围外“本市、县区外”指省、市、区级医院应为市城区范围外，县（市）医院为县（市）范围外

第四十五页，共五十七页。整理课件麻醉科、放射科分组说明(shuōmíng)麻醉科为临床科室，因评分考核时，麻醉科考核、检查(jiǎnchá)方法与医技科室相似，故归入医技科室检查(jiǎnchá)放射科开展介入治疗经卫生行政部门检查批准后可为临床科室，但其诊断、技术组仍属医技部门，且检查方法按医技科室，故归入医技科室检查第四十六页，共五十七页。整理课件主干教研室指内、外、妇、儿教研室住院病历检查当年(dàngnián)病历，现诊病历由检查组到病房随机抽查，归档病历的病种、时间由检查组决定

第四十七页，共五十七页。整理课件病例讨论(tǎolùn)制度

若病历上已有详细记录，记录本上可只记录讨论时间、地点(dìdiǎn)、参加人员、病人姓名、住院号

第四十八页，共五十七页。整理课件技术水平

按照要求的必备科室、医院的科室设置和医院确定(quèdìng)的重点专科考核第四十九页，共五十七页。整理课件本次检查资料(zīliào)的时限确定原则评审标准中已确定时限的，按照评审标准要求(yāoqiú)

查2003—2004年资料，动态数据以评审时数据为准第五十页，共五十七页。整理课件科研立项、科研成果、技术水平查近5年资料医疗事故查2002年9月1日以后(yǐhòu)资料住院病历查2004年资料第五十一页，共五十七页。整理课件以上(yǐshàng)时间段若查阅的资料不能反映问题，则查上一年