正确认识手足口病

正确认识手足(shǒuzú)口病第一页，共七十三页。整理课件1.什么是手足口病？2.手足口病任何预防(yùfáng)治疗？3.本地区手足口病的现状。第二页，共七十三页。整理课件1、患儿男，3岁，因“发热2天，呕吐1天”入院。查体：T36.6°C，未吸氧下氧饱和度为84%，一般情况差，精神差，哭闹，烦躁不安，查体不合作(hézuò)。I°脱水征，口唇青紫，三凹征（-），口腔黏膜可见2枚溃疡面分布，咽充血，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及粗湿性罗音，心率188次/分，心音有力，律齐无杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音7次/分。双侧膝腱反射（+），双侧对称。双手掌、足掌皮肤可见数枚米粒大小的暗红色丘疹、疱疹。肢端冷。毛细血管充盈时间大于3秒。第三页，共七十三页。整理课件1、患儿男，2岁，因“呕吐3天，易惊伴四肢抖动2天，烦躁1天”入院。查体：T36.9°C，P130次/分，R30次/分，血压110/60mmhg，精神差，烦躁，呼吸不规则，口腔黏膜充血，口腔内未见疱疹分布，咽充血，咽后壁未见滤泡，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，手掌、足底皮肤可见散在红色丘疱疹，约针尖至芝麻大小不等，压之褪色，疹间皮肤正常，肢端稍凉，双侧膝反射亢进，毛细血管充盈时间3秒。余查体未见明显(míngxiǎn)异常。第四页，共七十三页。整理课件手足(shǒuzú)口的现状

手足口病（handfoodandmouthdisease,HFMD）是由肠道病毒（主要(zhǔyào)由柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71））引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。第五页，共七十三页。整理课件

手足(shǒuzú)口的现状

2008年4月份以来，该病发病率及危重(wēizhòng)病例有增多趋势，临床应引起高度重视。该病己定为法定传染病（丙类），网络直报。目前该病己成为儿科常见的肠道传染病，严重威胁儿童的健康。第六页，共七十三页。整理课件

病原学

手足口病(kǒubìnɡ)的病原体包括数十种肠道病毒，包括柯萨奇病毒（Cox），A2、A4、A5、A7、A9、A10、A16型等，以及肠道病毒71型（EV71），其中以CoxA16、EV71最常见。但近年来报告由EV71引起的症状较重，还可伴发无菌性脑膜炎、脑炎及瘫痪。第七页，共七十三页。整理课件

病原学中枢神经系统感染多由肠道病毒71（EV71）、CoxA16引起。重症病例均并发脑炎，少部分脑炎病情危重（尤其是脑干脑炎病死率高）。1975年在保加利亚流行时，700例患者(huànzhě)中，21%有瘫痪，44例（6.3%）死亡。第八页，共七十三页。整理课件病原学

肠道病毒均属于小核糖核酸病毒，系RNA病毒，多在体表受压迫或磨擦部位的细胞内增殖引起病变，这些细胞内可出现嗜酸性包涵体，电镜下可见到结晶状排列的病毒颗粒。能被紫外线及多种消毒剂杀灭，56℃温度被破坏(pòhuài)，酒精不能杀灭。第九页，共七十三页。整理课件

流行病学(liúxínɡbìnɡxué)

传染源病人及隐性感染者，传染期一般为1－2周至3－5周之间，有时更长，病毒可经粪便排出，也可经疱疹破溃时的液体流出。

传播途径主要经口传播，粪口传播，密切接触，另有报导(bàodǎo)公共游泳池、医院门诊口腔检诊器消毒不严格也可传播本病，其次接触传播，飞沬也可传播。第十页，共七十三页。整理课件

流行病学(liúxínɡbìnɡxué)

人群易感性婴幼儿对手足口病的各型病毒普遍易感，易感性随年龄增长(zēngzhǎng)而降低。发病后的免疫力不甚巩固，可再次感染。病毒之间无明显交叉免疫。隐性感染病例较多，1983年天津发生本病的流行，总发病率为2.02‰，幼托机构发病率23.03‰。

第十一页，共七十三页。整理课件流行病学(liúxínɡbìnɡxué)

一般(yībān)发病率以人口密集的巿区为高，农村较低，巿区高于郊区，郊区高于农村。手足口病主要发生在婴幼儿（70%－90%），其次以孕妇较易受侵犯，发病无性别差异。死亡病例男性明显多于女性。第十二页，共七十三页。整理课件流行病学(liúxínɡbìnɡxué)

流行特征手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有流行报导(bàodǎo)。1957年新西兰首次报导该病，1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出“手足口病”命名。2008年3月10日至5月31日短短时间内安徽阜阳共报告手足口病7470例；其中重症病例111例，死亡23例（20.72%）。第十三页，共七十三页。整理课件

流行病学(liúxínɡbìnɡxué)

1975年在保加利亚流行由EV71引起的700例中枢神经系统感染(gǎnrǎn)，21%有瘫痪，44例（6.29%）死亡。我国自1981年在上海发现本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、广东等十几个省（市）均有报导。手足口病在我国各地以夏季最高。我巿气候温和，一年四季均有散发。以4－7月为多。第十四页，共七十三页。整理课件

临床表现

潜伏期：多为2－10天，平均3－5天。多以中等度发热起病，也可不发热，出现咽痛，小婴儿表现为流涎、拒食。口腔内可见疱疹、溃疡(kuìyáng)，出现流涎、拒食、哭闹、烦燥。手足心可见散在的斑丘疹及疱疹，疱疹呈圆形、椭圆形、扁平状，周围绕以红晕，无明显瘙痒。有的患儿肛门周围、臀部、膝部、也可以出现类似皮疹。第十五页，共七十三页。整理课件第十六页，共七十三页。整理课件第十七页，共七十三页。整理课件第十八页，共七十三页。整理课件第十九页，共七十三页。整理课件第二十页，共七十三页。整理课件第二十一页，共七十三页。整理课件第二十二页，共七十三页。整理课件

临床表现

普通病例急性起病，发热（少部分可不发热），口腔粘膜出现散在疱疹或溃疡，手、足及部分病例臀部、膝部出现斑丘、疱疹，疱疹周围(zhōuwéi)可有炎性红晕，疱内液体较少。第二十三页，共七十三页。整理课件

临床表现

可伴有咳嗽(késòu)、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位仅表现为斑丘疹，无疱疹。第二十四页，共七十三页。整理课件重症病例(bìnglì)表现

少数病例(bìnglì)（尤其是＜3岁者)病情进展迅速，在发病1－5天内并发脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，有存活病例可留有后遗症。死亡原因主要原因为神经源性肺水肿肺出血、脑干脑炎。第二十五页，共七十三页。整理课件重症病例(bìnglì)表现

1.神经系统表现，精神差、嗜睡、易惊、头痛（年长儿）、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动、眼球震颤、瘫痪(tānhuàn)、抽风。查体：颈抵抗、膝反反射亢进，极少数下肢瘫痪(tānhuàn)病例膝反射消失或减弱。

亢进(kàngjìn)腱减弱或消失第二十六页，共七十三页。整理课件重症病例(bìnglì)表现（2）呼吸系统呼吸浅促、呼吸困难或节律改变(gǎibiàn)。口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沬样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰呜音。第二十七页，共七十三页。整理课件重症病例(bìnglì)表现（3）循环系统面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长(yáncháng)。心率增快或减慢。脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。第二十八页，共七十三页。整理课件

重症病例(bìnglì)表现

神经源性肺水肿（NPE）无心、肺、肾等疾病的情况下，由于中枢神经系统损伤导致的急性肺水肿，又称“中枢性肺水肿”或“脑源性肺水肿”。其在临床上以急性呼吸困难和进行性低氧血症为特征，早期仅表现(biǎoxiàn)为心率增快，血压升高，呼呼吸急促等非特异性表现(biǎoxiàn)，胸片改变不典型。第二十九页，共七十三页。整理课件

重症病例(bìnglì)表现

待出现皮肤苍白湿冷和濒死感、双肺湿啰音、粉红色泡沬痰、严重低氧血症或胸片检查为双肺大片浸润影时虽诊断己明确(míngquè)，但病情己进入晚期，抢救成功率很低，病死率可高达90.0%。第三十页，共七十三页。整理课件重症病例(bìnglì)表现

脑干脑炎一侧或双侧颅神经受累。球麻痹共济失调、震颤、肌阵挛、肢体运动或感觉障碍、严重者迅速出现肺水肿和心肺衰竭，或MRI证实脑干病变。EV71感染造成威胁患儿生命(shēngmìng)的损害是脑干脑炎、神经源性肺水肿第三十一页，共七十三页。整理课件重症病例(bìnglì)表现

上述病变使儿茶酚胺类分泌骤然增加，多认为儿茶酚胺过多造成的神经源性肺水肿是导致死亡(sǐwáng)的重要原因。病理解剖发现，死亡(sǐwáng)患儿脑干、脊髓均明显水肿，神经元严重受损，表现为颗粒变性，嗜神经细胞和卫星现象等。第三十二页，共七十三页。整理课件实验室检查(jiǎnchá)

胸片可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。重症病例可出现肺水肿、肺出血征象。

磁共振神经系统受累者可有异常改变(gǎibiàn)，以脑干、脊髓灰质损害为主，一般不易做到。第三十三页，共七十三页。整理课件

神经(shénjīng)源性肺水肿（NPE）

是中枢神经系统损伤后发生(fāshēng)的一种严重肺部并发症，起病急骤，病死率高。发生(fāshēng)机制可能为：（1）冲击伤理论；（2）渗透缺陷理论；（3）近年免疫学说逐渐受到重视，认为EV71感染导致了全身炎症反应综合征（SIRS）。主要集中在交感神经亢进和SIRS方面。第三十四页，共七十三页。整理课件

实验室检查(jiǎnchá)

血常规普通病例白细胞计数正常，部分可升高。重症病例白细胞计数可明显升高。CRP一般不升高。

血生化病例可有轻度ALT、AST、CK－MB升高。

病情危重(wēizhòng)者可有肌钙蛋白、血糖升高。第三十五页，共七十三页。整理课件实验室检查(jiǎnchá)

血气分析呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。

脑脊液检查临床诊断重症病例(bìnglì)的重要依据，糖、氯化物正常，细胞数、蛋白可轻度增高或正常。第三十六页，共七十三页。整理课件

实验室检查(jiǎnchá)

粪便RT－PCR核酸检测并测序检测EV71、CoxA16等肠道病毒。检出阳性率最高。是实验室确诊的最好(zuìhǎo)依据。急性期与恢复期血清中和抗体4倍以上的升高

分离出肠道病病毒。第三十七页，共七十三页。整理课件实验室检查(jiǎnchá)

胸片可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。重症病例可出现肺水肿、肺出血征象。

磁共振神经系统(shénjīngxìtǒng)受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主，一般不易做到。第三十八页，共七十三页。整理课件实验室检查(jiǎnchá)

头颅CT部分重症病例(bìnglì)可有不同程度的脑沟回增宽、加深。

心电图无特异性改变。可有窦性心动过速或过缓，Q－T间期延长，ST－T改变。

脑电图重症病例（并脑炎）可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。少数早期正常，随病情加重而异常。

第三十九页，共七十三页。整理课件诊断(zhěnduàn)标准

临床诊断病例1）在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。

2）发热伴手、足、口，皮疹（部分可有臀部、膝部(xībù)皮疹），部分病例可无发热。

极少数重症病例皮疹不典型，诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。

第四十页，共七十三页。整理课件

确诊(quèzhěn)病例

临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。（一）糞便肠道病毒(CoxA16、EV71等)特异性核酸检测阳性。

(二)分离并鉴定出肠道病毒。（三）急性期与恢复期血清肠道病毒中和抗体有4倍以上(yǐshàng)的升高。

无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。第四十一页，共七十三页。整理课件临床(línchuánɡ)分类一.普通病例：手、足、口（可有臀部）皮疹，伴或不伴发热。二.重症病例（均并发脑炎）（一）重型：出现神经系统受累表现。（二）危重型：出现经下之一者（1）频繁抽风(chōufēng)、昏迷、脑疝。（2）呼吸困难、紫绀、血性泡沬痰、肺部罗音等。（3）休克等循环功能不全表现。

第四十二页，共七十三页。整理课件鉴别(jiànbié)诊断（一）普通病例需与出疹性疾病鉴别。（二）重症病例病脑、脊髓灰质炎、重症肺炎（重症手足(shǒuzú)口病并发神经源性肺水肿咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沬痰，胸片为肺水肿表现）。循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。第四十三页，共七十三页。整理课件

重症病例早期(zǎoqī)识别

重症病例应早期诊治，诊治不及时有可能在短期内发展为危重型病例，。

1）持续高热不退。2）精神(jīngshén)差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。3）呼吸、心率增快。4）出冷汗、末梢循环不良。5）高血压。

6）外周血白细胞计数明显增高。

7）高血糖。

8）膝反射亢进。9）颈轻度抵抗。第四十四页，共七十三页。整理课件处置(chǔzhì)流程

门诊医师在接诊中要仔细询问病史，认真体检：注意皮疹、生命(shēngmìng)体征、神经系统及肺部体征。

1）临床诊断和确诊病例按照丙类传染病及时报疫情。

2）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。第四十五页，共七十三页。整理课件

处置(chǔzhì)流程

3）3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐、病程在5天以内应密切观察病情变化。尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性治疗(zhìliáo)。普通病例可在门诊或家庭隔离治疗(zhìliáo)。

4）重症病例应住院及时治疗。

5）危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。第四十六页，共七十三页。整理课件

普通型手足(shǒuzú)口病治疗

普通病例1）注意隔离，可在门诊或家庭隔离治疗避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。

2）可选用口服维生素C、B2、板兰根、抗病毒口服液等及采用中西医治疗。

3）认真告知家长，密切观察患儿病情变化，出现不适随时(suíshí)就诊。第四十七页，共七十三页。整理课件重症手足口病(kǒubìnɡ)治疗

1.神经系统(shénjīngxìtǒng)受累治疗

1）控制颅内高压积极甘露醇（5ml/kg/d）脱水降颅压。根据病情调整给药间隔时间及剂量。

2）糖皮质激素治疗甲强龙1－2mg/kg/d或地塞米松0.2－0.5mg/kg/d，病情稳定后，尽早减量或停用。病情进展快、病情凶险可加大剂量，在2－3天内给予甲强龙10－20mg/kg/d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5－1.0mg/kg/d。第四十八页，共七十三页。整理课件

重症手足口病(kǒubìnɡ)治疗3）静脉丙种球蛋白酌情(zhuóqíng)应用静丙总量2g/kg,分2－5天给予。4）抗病毒治疗可适当选用喜炎平、热毒宁、a-b干扰素、痰热清。5）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。6）严密观察病情变化，密切监护。第四十九页，共七十三页。整理课件重症手足(shǒuzú)口病治疗

呼吸、循环衰竭治疗

1）保持呼吸道通畅，吸氧。

2）确保两自条静脉通道(tōngdào)，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。第五十页，共七十三页。整理课件

重症手足(shǒuzú)口病治疗3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气。呼吸机初调参数：吸入氧浓度80－100%，PIP（吸气峰压）20－30cmH2O,PEEP(呼气末正压)4－8cmH2O，f20－40次/分,潮气量6－8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁(pínfán)吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。第五十一页，共七十三页。整理课件

重症手足(shǒuzú)口病治疗4）在维持血压稳定(wěndìng)的情况下，限制液体入量。5)头肩抬高15－30度，保持中立位，留置胃管、导尿管。6）药物应用根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。第五十二页，共七十三页。整理课件

重症手足口病(kǒubìnɡ)治疗7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。9）抑制胃酸分泌可应用西米替丁、奥美拉唑等。10）有效抗生素防治继发肺部细菌(xìjūn)感染第五十三页，共七十三页。整理课件

恢复期治疗(zhìliáo)

1）避免(bìmiǎn)继发呼吸道等感染。

2）促进各脏器功能恢复。

3）功能康复治疗。

4）中西医结合治疗。第五十四页，共七十三页。整理课件

重症病例(bìnglì)早期识别

（1）持续高热不退。（2）精神差、呕吐、易惊、头痛（年长儿）、肢体(zhītǐ)抖动、无力。（3）出冷汗、未梢循环不良。（4）呼吸、心率增快。（5）颈抵抗。（6）膝反射亢进。（7）高血压。（8）外周血白细胞计数明显增高。（9）高血糖第五十五页，共七十三页。整理课件早发现、早诊断(zhěnduàn)、早治疗

是防止神经源性肺水肿、脑干脑炎

的发生，最大限度降低HFMD病死率、致残率的关键。并发脑炎者积极脱水降颅压、短期应用激素。酌情(zhuóqíng)应用静脉丙种球蛋白。

并发细菌感染者选用敏感抗生素。注意水电解质的平衡。有呼吸循环衰竭者尽早ICU支持治疗。第五十六页，共七十三页。整理课件

我院收治(shōuzhì)手足口病情况

2008年云南省手足口病疫情报告11400例，我院报告疫情2040例。我院为手足口病定点医院。住院(zhùyuàn)160例，并发脑炎22例，其中出现瘫痪病例3例，未出现死亡病例。全部治愈。5－7月发病数最多。第五十七页，共七十三页。整理课件神经系统严重(yánzhòng)表现精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射亢进或减弱(jiǎnruò)、消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝。第五十八页，共七十三页。整理课件神经系统(shénjīngxìtǒng)并发症诊断

神经系统一旦累及即为重症昏迷、脑水肿、脑疝---危重(wēizhòng)病例第五十九页，共七十三页。整理课件神经系统(shénjīngxìtǒng)并发症诊断

神经系统一旦累及即为重症昏迷(hūnmí)、脑水肿、脑疝---危重病例第六十页，共七十三页。整理课件神经(shénjīng)源性肺水肿高危因素高血糖白细胞升高(shēnɡɡāo)急性迟缓性瘫痪（国内少）

三者共同构成神经源性肺水肿高危因素第六十一页，共七十三页。整理课件呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)危重症表现-肺出血呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性(xuèxìng)泡沫液（痰）；呼吸节律改变；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。呼吸快最先出现，最易发现，应密切观察第六十二页，共七十三页。整理课件呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)危重症表现-中柩性呼衰呼吸节律(jiélǜ)不整呼吸减慢呼吸停止第六十三页，共七十三页。整理课件循环系统(xúnhuánxìtǒng)重症表现延髓血管运动中枢严重受损心率增快（可达270次/分）四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长；血压升高或下降。心率快、四肢凉、血压高为最常见(chánɡjiàn)的重症表现。尸检无心肌炎第六十四页，共七十三页。整理课件早期(zǎoqī)识别紧紧抓住三个系统(xìtǒng)表现神经系统(xìtǒng)、循环系统(xìtǒng)、呼吸系统(xìtǒng)嗜睡惊跳精神差高热呕吐手脚凉抽筋(chōujīn)瘫痪呼吸快第六十五页，共七十三页。整理课件如何(rúhé)监测症状体征生命体征：T、P、R、BP，瞳孔反射、GCS评分末梢(mòshāo)循环入院四大检查（须第一时间(shíjiān)）白细胞快速血糖胸片脑脊液血气电解质CVP、ABP第六十六页，共七十三页。整理课件手足(shǒuzú)口病并发高血压慎用降压药,高血压患儿必须明确是否同时存在脑水肿，需综合分析高血压的原因(yuányīn),谨慎应用降压药.超高血压病例可选用硝普钠、硝酸甘油、利尿