麻醉制度全套汇编

目录第一部分规章制度1、麻醉访视制度2、麻醉镇痛前评估制度3、麻醉诱导前再评估制度4、麻醉前知情同意制度5、早会制度6、手术安全检查制度7、交接班制度8.PACU管理制度+出入室标准9、麻醉后转送病人制度10、三级查房制度11、危重、疑难和死亡病例讨论制度12、疼痛管理制度13、麻醉科药品使用管理制度14、病史管理制度15、麻醉科院内感染控制制度16、麻醉科消毒隔离制度17、仪器设备管理制度18、人员培训制度19、麻醉相关院内会诊制度20、麻醉相关院外会诊制度21、体假制度22、麻醉科质量与安全管理制度23、麻醉与镇痛操作分级及授权管理制度24、麻醉科工作制度第二部分岗位职责1、麻醉科主任岗位职责2、麻醉科副主任工作职责3、主麻岗位职责4、辅麻岗位职责5、值班人员岗位职责6、后备值班卧位职责7.PACU专业人员岗位职责8、设备管理员岗位职责9、进修医生引立职责第一部分规章制度一、麻醉访视制度(一)麻醉前访视制度1、核对患者姓名、性别、年龄、身高、体重、床位号。2、自我介绍，说明来意。3、了解患者麻醉相关系统病史及诊疗情况。4、了解患者的手术史、麻醉史、药物过敏史。5、了解本次住院外科诊断及拟行手术方式。6、进行相关体检，评估气道，读片(X线，CT，MRI等)。7、评估患者耐受麻醉和手术的能力，进行ASA评级。8、麻醉前宣教。与患者和/或受托人沟通，说明麻醉方式、利弊及替换方案、指导术前用药(镇静药，降压药等)禁食禁饮、术后镇痛方法的选择以及其它注意事项；回答患者及受托人的疑问，做好解释工作，缓解患者紧张焦虑的情绪。9、由患者本人或受托人签署“麻醉前谈话记录单”(知情同意书)。10、在临时医嘱单上开列必要的术前医嘱，包括必要的术中带药，必要时告知手术医师，请其协助完成备药工作。11、访视中如发现常规的术前检查和必要的补充检查报告不完善或有异常(包括胸片、心电图、出凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、心超、肺功能以及其它实验室和影学检查报告)，应及时联络主刀医生，督促其完成必要的术前检查。12、在完成上述工作后应制定完善的麻醉计划和不良事件的防范措施。(二)麻醉术后访视制度1、麻醉科术后访视于手术次日进行，由经治的主麻或辅麻进行。2、承担麻醉科术后访视工作人员必须具备本院注册执业麻醉医师资格，可独立或带领助手完成此项工作，3、担任术后访视工作的人员需要访视的患者包括前手术日的择期、急诊手术。4、术后访视的工作内容包括患者术后的恶心，呕吐情况，术后伤口疼痛的情况，有无发生咽部疼痛不适，头痛头晕，声音嘶哑，肌疼，腰痛，其他麻醉相关并发症以及临床处理及疗效，病人的满意度。担任术后访视工作的人员需要在访视后次日在晨会上汇报术后访视的情况及不能完成术后访视的原因。二、麻醉镇痛前评估制度(一)麻醉科医师应对实施麻醉诊治的每位病人进行麻醉前评估。(二)择期手术病人的麻醉前评估最晚应在术前一天完成，并应严格遵照“麻醉前评估操作规程”执行。(三)急诊手术病人的麻醉前评估可在手术室内于麻醉诱导或麻醉操作前进行，并应严格遵照“麻醉前评估操作规程”执行。(四)在麻醉诱导或麻醉操作前即刻，应对病人进行诱导前再评估，并应严格遵照“诱导前再评估操作规程”执行。(五)所有病人的麻醉前评估和诱导前再评估都应有书面记录，应有评估医师的签名，日期，必要时具体时间记录，并应保存于病人的门急诊/住院病史中。(六)完成麻醉前评估后应及时制定麻醉计划，并应书面记录麻醉计划，保存于病人的门急诊/住院病史中。(七)严格执行“麻醉前知情同意操作规程”，获取患者和/或受委托人的知情同意并签字后(即签署麻醉前谈话记录单)方可实施麻醉诊治工作。(八)知情同意书一式两份，一份保存于病人的门急诊/住院病史中，一份科内存档，(九)所有病人的麻醉前评估，诱导前再评估，麻醉计划，麻醉前知情同意应由具有本院执业麻醉医师资质的主麻或辅麻，或由其授权的医师实施。(十)术前病人的病情评估操作规程：1、病情估计：复习病史：详细复习全部住院病史记录，重点了解以下内容：(1)主诉及现病史：就诊的目的，疾病发病情况与手术麻醉的关系；(2)个人史：劳动能力如何、有无心慌气短、有无烟酒嗜好及程度如何、有无麻醉药品成瘾、有无长期应用安眠药史等；(3)过去史：了解以往所患病史，特别注意与麻醉关系密切的疾病，如心、肺、肝、肾、内分泌系统、脊柱四肢疾病等；特别要了解有无心悸、心前区疼痛、活动后呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、长期咳嗽多痰等，同时询问近期是否存在有关征象，以判断目前的心肺功能状况；(4)既往手术麻醉史：询问做过何种手术、何种麻醉，应用何种药物，有无意外、并发症、后遗症或药物过敏史、家族中有否发生过与手术麻醉有关问题；(5)治疗用物史：是否应用降压药、强心药、利尿药、降糖药、皮质激素、镇静安定药等，并了解所用药物种类、用药时间、剂量及有无用药后不良反应。2、体格检查(详细内容参见《诊断学》)(1)一般项目：血压、呼吸、脉搏、体温、(疼痛)四项，体温可参见体温记录单，其余均应亲自测量；(2)全身情况：一般状况、精神状况、体重等；(3)头部：主要是眼、鼻、口腔、牙齿、听力检查对全身麻醉及急救较重要；(4)颈部：着重了解颈部活动度、气管位置、甲状腺等；(5)胸部：着重了解心、肺状况；(6)腹部：着重了解肝脾情况，有无肿大压痛、腹水等；(7)脊柱四肢：脊柱有无畸形、局部有无感染灶等。3、实验室检查：着重了解ECG、血常规、尿常规、大便常规、血小板计数、电解质、肝功能、肾功能、凝血全套，特殊病情需完成相应特殊检查、必不可少的检查项目有三大常规、肝肾功能、血电解质、心电图检查。4、病情分级对病人的病情和体格情况的评估，采用美国麻醉医师协会(ASA)的标准将病人分为五级：I级：病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术耐受良好、对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小；II级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小；Ⅲ：级有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内，活动受限，但未丧失工作能力，施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险；IV:级有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁，施行麻和手术均有危险，风险很大；V级：病情危重、濒临死亡，手术是孤注一掷、麻醉和手术异常危险。若为急症手术，在评定前加一“急”或“E”即可。三、麻醉诱导前再评估制度(一)入手术室后首先核对病人。包括姓名、性别、年龄、科室、床号、腕带信息(姓名、住院号)和手术部位，必须确定病人身份无误。(二)确认静脉通路已建立，确认合适的补液种类和速度。(三)复习病史，确认术前准备情况。包括性别、年龄和体重；入室前体温、脉搏；禁食禁饮情况；病程变化和治疗；当天的药物和液体治疗；术前检查结果，尤其最近一次结果；血制品准备情况；手术及麻醉知情同意书的签署情况确认影像学资料到位。(四)询问患者系统病史、手术麻醉史及过敏史。(五)评估患者心肺功能。(六)对患者进行体检。(七)气道评估，确认义齿已取出。(八)心肺听诊。(九)其它如穿刺点皮肤，四肢肌力等。(十)确定患者ASA级，确认麻醉计划。(十一)启动监护设备，根据"麻醉期间生命体征监测常规"的要求监测患者的生命体征，必须设定报警限，调出心率或脉搏的声音。(十二)启动麻醉机，根据“麻醉机·监护仪安全操作规程”。检查麻醉机，确保其处于正常工作状态。(十三)根据麻醉计划，按照“麻醉相关药物使用诊疗常规”。准备和标签麻醉药品和急救药品。(十四)根据麻醉计划准备相关麻醉器械和耗材，确认均处于备用状态，包括穿刺套件、合适的面罩、气管导管、通气道、吸引装置、体温探头、可视喉镜、纤支镜等。(十五)对手术计划有疑问时，及时与手术医师沟通。(十六)再次确认患者身份正确。(十七)根据麻醉计划进行麻醉诊疗工作。四、麻醉前知情同意制度(一)麻醉知情同意，是指手术前麻醉医生向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书，(二)所有病人的麻醉前知情同意应由具有本院执业麻醉医师资质的主麻或辅麻，或有其授权的医师实施，(三)先对病人进行麻醉前评估和记录工作，再获取麻醉前知情同意和记录。(四)择期手术麻醉最晚应在术前一天获取麻醉前知情同意和记录。(五)对于当天入院和术前一天因故未能签署知情同意书的手术病人，可在麻醉前获取知情同意和记录，但必须记录具体时间。(六)急诊手术麻醉可在麻醉前获取知情同意和记录，但也必须记录具体时间。(七)决定麻醉方案后，由符合资质的麻醉科工作人员向患者或委托人说明利弊以及更换方案的可能性。(八)当患者或受托人不愿接受上述麻醉方案时，如实告知是否有可供选择的其他方案，并说明其中利弊，以供患者和或受托人选择。(九)向患者或受托人解释麻醉的一般风险，以及与患者疾病、手术相关的特殊并发症及风险，急诊手术特别要说明急诊手术的麻醉风险。(十)务必使患者或其受托人了解，麻醉医师将会做好应对风险的准备，尽最大可能保证患者安全。但尽管如此，亦有出现风险的可能。(十一)向患者或受托人告知可能会使用的自费耗材及药品。(十二)知情同意过程应采用患者或受托人能理解的语言和文字。(十三)必须给患者或其受托人充分的时间以便考虑是否愿意接受麻醉。(十四)在确信患者及其受托人充分了解麻醉的基本过程和风险后，在麻醉前谈话记录单。(麻醉知情同意书)上签署姓名并注明日期。访视的麻醉医师也需在知情同意书上签署姓名和日期。(十五)对患方履行知情同意人员的要求：术前签字应由有病人本人或签署授权委托书的代理人行使。1、由病人本人或其监护人、委托代理人行使病人知情权。2、病人具有完全民事行为能力的，在不违反医疗保护性制度的前提下，应将告知内容直接告知其本人，必须履行书面签字手续的由其本人签字。3、对于不能完全刑事民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等病人，由符合相关法律规定的人员代为行使知情同意权。4、在下列情况下，可由病人的委托代理人行使知情同意权：(1)病人虽然具有完全民事行为能力，但如实告知病情、医疗措施、医疗风险后可能造成病人不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由委托代理人行为行使知情同意权。(2)病人虽具有完全民事行为能力，但不能理解或不愿了解各项诊疗措施，由委托代理人行为行使知情同意权。(3)委托代理人由病人在法律法规的近亲属或代理人中选择，按照病人配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后循序依次担任。无直系或近亲属的病人，可由其所在单位、街道办事处或村民委员会指定人员担任。(4)病人以授权的方式指定委托代理人，并由双方(病人和委托代理人)按医院规定在授权书上签名，授权书一式两份，医院和被授权人各存一。该委托代理人代表病人行使其在医院治疗期间的知情同意权，签署各项医疗活动同意书。(5)授权委托书由该病人所属专科负责签署，同时麻醉知情同意书也由该委托代理人签署。(6)急诊、危重病人，拟实施抢救性命手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品，实施麻醉时，在病人本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系或其家属短时间内不能来院履行有关手续，且病情又不允许等待时，应由病人所属专科主管医生提出医疗处置方案，并在病历上写明紧急处理的必要性，由该专科和或急诊主管医生共同签字，并由专科医生报告本组上级医生，由上级医师报医务处(正常工作日)或医疗总值班(夜间、双休日及节假日)批准。(十六)在麻醉实施前的任何时间，患者或其受托人有权拒绝接受麻醉的声明和医患双方的签字，并注明具体时间。(十七)对危重、疑难病人和麻醉处理复杂或危险性较大的病人，除了常规麻醉前评估外，应特别注意与家属沟通，详细交待病情，要去的家属的理解、同意与支持，必要时还须报医务处批准后实施.五、早会制度每天早晨8:00早会准时开始，由科主任或副主任主持，医疗秘书做笔录，当班工作人员应准时参加，对于迟到者，由负责考勤人员登记并处罚(扣除半天休息)。早会内容包括：夜班人员的交班和安排接班工作：科主任对当天手术病人进行查房；就医疗、教学、科研工作中存在的问题听取各方面的意见，拟定解决方案：传达上级部门、医院各级部门和本科的各类通知、规定并由各级人员负责落实到位。(一)夜班人员对夜班情况进行交班，对ASAⅢ级以上病人，围麻期情况不稳定的病人需做详细交班，对急诊气管插管箱内的插管工具和气管导管等情况进行交班，并对访视过的病人进行交班。(二)所有主麻应汇报当日手术病人的病史、各项检查结果，麻醉计划，由主任组织疑难病例的术前讨论，指导和帮助下级医师完善麻醉计划，并合理分配麻醉科各类资源，对当天ASAⅢ级以上病人及疑难病例着重进行讨论，(三)每周一早会传达院周会内容。(四)每周三、五早会后进行专题小讲座，由主治以上医师负责进行。六、手术安全检查制度(一)手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。(二)本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。(三)手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。(四)手术安全核查由手术医师或麻醉医师主治医师，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。(五)实施手术安全核查的内容及流程1、麻醉实施前三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)手术方式，知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影经学资料等内容。2、手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3、患者离开手术室前三方共同核查患者身份(姓名、性别·年龄)实际手术方式，术中用药·输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。(六)手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格，(七)术中用药、输血的核查由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。(八)住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。七、交接班制度(一)麻醉科交接班工作指麻醉中的临时或完全工作移交(不论主麻还是辅麻工作的移交)，患者送至PACU时的移交工作。(二)交接班是交接班双方必须同时在工作现场，面对面地进行工作移交，尤其应共同再次观察病人和手术进展。(三)麻醉工作中的交接班，交班人员必须完成之前的一切应完成的医疗和记录工作。(四)接班人员必须检查交班人员的医疗和记录工作是否确已完成，负责注明交接班具体时间和注明接班签名，并完成此后的一切医疗和记录工作。(五)交换班双方对此患者的麻醉医疗工作负责。(六)对于生命体征尚不平稳的重危患者，不宜在麻醉工作中进行工作移交。(七)交接班时，交接班双方必须严格遵照“交接班操作规程”执行。八、PACU管理制度+出入室标准(一)PACU设置于6楼手术室，每日工作由指定主治医师负责。(二）PACU配备数名麻醉护师，在指定主治医师指导或授权下展开日常工作。(三)PACU必须有中心供氧、压缩空气及负压吸引，并且每张床旁应配有多个电源插座。（四)PACU每张床位都应配备无创式血压计、心电监测仪、脉搏氧饱和度仪。(五)PACU内还应配有创动、静脉压测压装置、体温计及机等。(六)PACU应常备麻醉治疗药品和急救药品。(七)PACU内应常备抢救用具，包括气管插管装置、口咽及鼻咽通气道、吸氧面罩及加压吸氧面罩、无菌吸痰管、简易人工呼吸器、气管切开器械。(八)PACU工作人员必须严格遵守UPACU工作人员职责。。PACU入室指征：(一)所有气管内麻醉，非气管插管的静脉全身麻醉患者。(二)非全身麻醉，用辅助药物深度睡眠的患者。(三)椎管内麻醉及神经阻滞术中出现麻醉平面过高、严重过敏反应、大出血等生命体征不稳定，估计短时间内治疗可好转的患者。PACU出室标准：病人容易唤醒，辨向力恢复。体温正常血液动力稳定(四)呼吸通道通畅，保护性反射恢复，通气功能正常，呼吸空气是Spo2在正常范围内。(五)全麻病人肌松作用消失，肌张力正常(六）静脉通通畅。(七)无明显疼痛和恶心不适。九、麻醉后转送病人制度(一)在以下麻醉科员工参与的转送病人工作中，麻醉科工作人员须遵守本制度1、由麻醉科工作人员参与将病人从手术室转送至PACU。2、由麻醉科工作人员参与将病人由手术室转送至重症监护病房。3、由麻醉科工作人员参与将病人由PACU转送至病房或重症监护病房。(二)参与转送病人的麻醉科工作人员资质要求：具有本院执业麻醉医师资质的主麻或辅麻。(三)严格执行“麻醉后患者出手术室转运流程”，具体的转送时机由具有本院执业麻醉医师资质的主麻或辅麻决定。(四)严格执行“PACU转入标准”，由具有本院执业麻醉医师资质的主麻或辅麻决定病人何时转入PACU,由PACU工作人员在PACU记录单上注明入PACU时间。(五)严格执行PACL转出标准，由PACU负责医师决定病人转出PACU的时机，并记录在PACU记录单上。(六)所有参与转送病人的麻醉科工作人员均应严格执行本科的"交接班制度"和"交接班操作规程”。(七)护送病人途中做好充分准备1、对于应由麻醉科工作人员参与转送的患者，应确保护送途中有麻醉科工作人员始终在场观察和处理患者的各种情况。2、除脑脊液漏患者，其余患者转送途中均可取45°半卧位以利呼吸。3、对于意识不清、通气不满意或气道不通畅的患者，不论是否已拔除气管导管，都应备好氧气袋，简易呼吸皮囊，氧饱和度仪后再行转送。4、对于血流动力学不平稳者而必须转送的患者，应备好血"管活性药物，边监测心电图、血压、氧饱和度等生命体征，边行。转送，必要时可由麻醉科多名工作人员共同转送。5、搬运及转送病人应做到动作轻柔，行动迅速，注意保暖。6、所有转送病入时所用的麻醉科仪器和设备，均应由负责转送该患者的麻醉科工作人员归还至本科相应储存部位。十、三级查房制度(一)三级查房制度的核心是自控，监控和资源控制。(二)住院医师或主治医师每天下午查房访视第二天手术患者，与手术医师，患方交流，敦促手术医师完善必要的术前准备工作，制定适当的麻醉计划，有问题及时向上级医师汇报。(三)主治以上医师每天下午了解所属下级医师第二天手术患者的情况，敦促和指导下级医师制定合理的麻醉计划，有必要时，进一步与手术医师沟通。遇困难时及时向科主任或分管工作主任汇报。(四)科主任或副主任每天早会查房，听取低年资医师每天手术病人的病史，麻醉计划汇报和疑难病例的术前讨论，指导和帮助本科工作人员制定合理的麻醉计划，合理分配麻醉科各类资源。十一、危重、疑难和死亡病例讨论制度(一)危重、疑难和死亡病例讨论包括定期的病例讨论会和日常早会的危重疑难病例讨论。(二)每次月末科会时进行病例讨论会，讨论病例范围应为回顾过去一个月内的危重病人、疑难病人和死亡病人，并有相应的讨论记录本。(三)负责主麻的麻醉医师应将有关病史材料加以整理，制作成幻灯片形式汇报。(四)由有科主任或副高以上医师负责主持月末病例讨论会，由该月助教记录月末病例讨论会的参会人员和讨论内容。(五)由主麻负责介绍有关病史、诊断、手术麻醉经过、患者预后等各方面的问题，并提出分析意见。(六)参会人员应事先对讨论会主题有所了解和准备，积极发表自己的见解，以利于全科人员的共同提高。(七)每日早会的危重、疑难病例讨论由科主任或指定负责人主持，可邀请相关科室的有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确合适的麻醉诊疗方案。(八)由该月助教负责记录日常早会的病例讨论会的参会人员和讨论内容。(九)死亡病例讨论不限于月末病例讨论会，应征1网内职一时进行讨论尸检病例，应待病理报告后进行，但不迟于2周。(十)必要时，死亡病例讨论应邀请相关科室成员共同参加，讨论情况及时记入专门的死亡病例讨论记录本内，对有纠纷的死亡病，必须及时向医务处报告。十二、疼痛管理制度疼痛作为第五生命体征，许多疾病的首发症状。如何有效止痛，从而减轻病人的痛苦，佩轻其对机体的有害影响，是医护人员在临床工作的重要部分。(一)疼痛筛查和疼痛评估的对象为住院病人、急诊病人和门诊病人。对于门诊病人和急诊病人，在门诊部、急诊部和医务处指导下，根据实际情况，参照本制度的方法执行。(二)医生与护士协作对病人进行疼痛评估。进行疼痛评估的护士应为本院注册护士。处理疼痛的医生应为本院执业注册医生，并通过上海市"麻醉药品临床使用与规范化管理"培训考核。(三)疼痛筛查和疼痛评估时主要使用"数字疼痛分级法(NRS)"来评估疼痛，对于无法用数字分级法进行疼痛自我评估的病人(如4岁以下幼儿、老年人、文化程度较低者等)，则采用。Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R)"(见附图)。对昏迷等意识障碍病人使用FLACC量表评估(见附表)。(四)医生根据疼痛评估的结果和病人情况，制定疼痛治疗措施。(五)医生应对进行疼痛治疗的病人定期进行评估，及时调整治疗方案。经疼痛治疗仍无法控制的，应请疼痛专家(麻醉科、肿瘤科)会诊。(六)疼痛筛查和疼痛评估的结果及疼痛治疗的措施和结果等记录在病史中。(七)在疼痛治疗前，医生应与病人及家属进行充分沟通。制定疼痛治疗方案应充分考虑病人和家属的要求及其风俗文化和宗教信仰等情况。(八)医生对病人及家属进行有效疼痛管理知识的介绍，使病人及家属配合并参加与疼痛治疗过程记录在病史中。(九)临床医生应学习和更新疼痛相关知识和诊疗常规，以适应临床工作需要。(十)麻醉科疼痛治疗服务内容包括围手术期疼痛、癌痛其他各类慢性疼痛等。(十一)麻醉科疼痛治疗服务地点范围：包括手术室、PACU、病房、疼痛门诊。十三、麻醉科药品使用管理制度(一)《按照袈中华人民共和国药品管理法》和《医疗机构麻醉药品》，《一类精神药品管理规定》的相关管理条例制定本制度。(二)由药剂科建立"药品准备室"，负责管理围术期相关药物，包括全麻药，麻醉性镇痛药，麻醉辅助药和其他术中治疗用药的管理，分发，核对和回收。设立专库或者专柜储存麻醉药品和第一类精神药品。专库设有防盗设施并安装报警装置；专柜使用保险柜，专库和专柜实行双人双锁管理。(三)由麻醉科和药剂科双方协商，根据实际情况制定药品准备室内的药品基数清单，双方盖章认可。(四)麻醉科和药剂科协议，在紧急情况下，麻醉专业人员需使用药品准备室内不储存的药物时，可开具处方直接从住院药房领取。(五)麻醉专业人员应遵守药剂科对麻醉相关药物管理，分发、核对和回收方面的规定。(六)麻醉科围麻期药品使用采用。一人一箱的方式进行管理，即每位麻醉专业人员预先领用基数药品(麻醉药箱)，工作时间内对此药箱负责，工作完成清点归还药箱。(七)由麻醉专业人员负责围麻期各类麻醉相关药物的配制，使用，观察工作。(八)麻醉专业人员在临床诊疗工作中应严格执行"麻醉药箱使用规范"和"麻醉科药品使用规范"。(九)加强本科麻醉工作人员的业务学习，了解麻醉相关药物的管理法规。(十)接受不定期检查。麻醉药品处方权医师积极配合市药监局对麻醉药品使用管理的不定期检查，严格按照《麻醉药品和精神药品管理条例》及市药监局下发的具体管理规定规范我科麻醉药品管理。(十一)麻醉相关药物使用中的分类管理1、麻醉性镇痛药及精神药品(1)麻醉性镇痛药。(2)麻黄碱、氯胺酮、咪达唑仑和布托啡诺虽不属于麻醉性镇痛药，但按照麻醉性镇痛药的管理办法执行。(3)只有麻醉专业人员方能在麻醉期问使用麻醉性镇痛药。(4)麻醉性镇痛药要使用特殊的麻醉药红处方，氯胺酮为红色“精一”处方，麻黄碱为黑字白处方，咪达唑仑和布托啡诺为绿色白处方。(5)禁止非法使用、储存、转让或借用麻醉性镇痛药。2、全麻药和麻醉辅助药(1)此类药物包括吸入全麻药，静脉全麻药，镇静安定药和肌肉松弛药，均为限制药物。(2)只有麻醉专业人员方能在麻醉期间使用以上全麻药和麻醉辅助药。(3)禁止非法使用，储存，转让或借用上述药物。3、其他药物(1)其他药物包括围麻期麻醉诊疗工作中可能使用到的所有药物，包括血管活性药物，抗心律失常药物，高浓度电解质溶液利尿剂，激素类药物等等。(2)麻醉专业人员按麻醉计划和术中需求领取和使用此类药物。(3)禁止在手术室内随意储存上述药物。附：麻醉药品、精神药品处方管理规定各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强医疗机构麻醉药品、精神药品处方管理，保证患者正常医疗需求，防止麻醉药品、精神药品流入非法渠道，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法(试行)》，我部制定了《麻醉药品、精神药品处方管理规定》。现印发给你们，请遵照执行。一、为加强麻醉药品、精神药品处方开具、使用、保存管理，保证正常医疗需要，防止流入非法渠道，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法(试行)》，制定本规定。二、开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。三、具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，要求其签署《知情同意书》(附后)。病历由医疗机构保管。四、麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用，或者由医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用。五、医疗机构应当要求使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品的患者每4个月复诊或者随诊一次。六、麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品需要带出医疗机构外使用时，具有处方权的医师在患者或者其代办人出示下列材料后方可开具麻醉药品、第一类精神药品处方(一)二级以上医院开具的诊断证明(二)患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明(三)代办人员身份证明。医疗机构应当在患者门诊病历中留存代办人员身份证明复印件。七、麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成(一)前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名。年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别。身份证名编号、科别、开具日期等，并可添列专科要求的项目。(二)正文：病情及诊断；以Rp或者R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。(三)后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对。发药的药学专业技术人员签名。八、麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，让处方右上角分别标注“麻”。“精一”；第二类精神药品处方的印用纸为白色，处方右上角标注“精二”。九、麻醉药品、精神药品处方由医疗机构按照规定的样式统一印制。十、麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过3日用量；控缓释制剂处方不得超过7日用量。十一、第二类精神药品处方一般不得超过7日用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。十二、为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过得超过7日用量。，十三、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，药品仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用。十四、麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。十四、病史管理制度(一)麻醉科相关病史包括以下内容1、住院手术麻醉病人：术前访视单(麻醉前评估记录)麻醉知情同意书、术后随访记录单、麻醉记录单(原始页及附页)。临时医嘱单(限医保病人)PACU记录单。2、非住院手术麻醉病人：非住院病人麻醉评估和记录单、麻醉知情同意书。3、无痛内镜：授权委托书、知情同意书、麻醉前评估记录单、麻醉记录单。4、其它：受邀会诊记录、紧急气管内插管谈话记录和插管记录单。(二)规范归档麻醉科相关病史，具体要求见“麻醉科病史归档规范”。(三)主麻每天应及时将病史放置在指定的医疗文书存放柜中。每月25-30日麻醉科病史管理小组成员将进行整理归档。(四)麻醉科病史由专门的病史管理小组成员负责管理。病史管理小组成员应及时收集、检查本科所有应存档的病史，按手术日期进行整理和储存，以备资料查询用。(五)病史管理人员应及时登记病史不合格情况，制作成。“麻醉本科病史质控表"，并负责备案和定期公布检查情况。十五、麻醉科院内感染控制制度医院感染控制的目的是致力于降低患者、医院员工、临时工作人员、志愿者、实习生以及探视者发生感染的风险。科主任和科内院内感染控制小组应对本部门的感染控制负(一)执行卫生部、医院感染质控中心的规章制度和标准，以及医院、本部门特定的感染控制制度、操作规程。(二)保持本部门环境安全可靠。(三)确定影响感染控制和危害健康的因素。（四）必要时，制定本部门特定的感染控制，以便能有效地确定和应对影响感染控制和危害健康的因素。例如：本部门特定的指导准则，作为对本院感染控制制度和操作规程的补充。(五)向部门员工提供感染控制的相关信息。(六)将医院感染管理科分发的感染控制资料张贴在部门内指定的地方。(七)通过已有途径进行有关感染控制的沟通交流。(八)督促部门员工执行感染控制计划。(九)将所有部门的感染控制培训记录存档。(十)对发生在部门内的感染事件进行调查，采取合理、正确的措施将未来的潜在风险降低到最小程度，并记录所有措施的执行情况。(十一)当未达到预定目标或发现员工缺乏相关知识时，应对员工重新进行培训。(十二)对所有违反感染控制制度的行为均须上报医院感染管理科和医务处/护理部，以采用必要的补救措施。(十三)对医院感染管理委员会提供的监测信息做出反应。员工应对各自执行感染控制计划的情况负责，其职责有：1、清洗双手，有助于预防医院感染的传播。2、遵守医院的感染控制制度、部门特定的感染控制制度。操作规程以及疾病控制中心和卫生部的规章制度和标准。3、向部门负责人/麻醉科院内感染控制小组/医院感染管理科报告任何潜在的不安全情况。4、努力改正任何潜在的安全方面存在的问题。5、完成每年相关的感染控制教育。十六、麻醉科消毒隔离制度(一)《严格执行袈医院感染管理制度》和《手术室感染管理制度》（二）人员管理1.所有麻醉科工作人员应无传染性疾病及感染性疾病；2.在每个病人进行麻醉操作前后必须洗手，操作时应戴手套，手套被血液或体液污染后必须立即更换；3.工作人员进入手术室前，应按手术室的规定更换干净的工作衣、裤和鞋、戴好帽子，进入限制区戴口罩；4.工作人员外出须跟换衣、裤、鞋，并不准带私人用物进入工作区，进餐仅限在休息区。(三)麻醉常用器具分为一次性器具和重复使用器具，其消毒隔离应遵守各自原则。(四)麻醉一次性器具的外包装上均有明确的一次性用品标识，使用后的处理应严格遵循。一次性麻醉器具分类处理操作规程。执行不得重复使用。(五)麻醉科需要清洁消毒的重复使用器具主要有氧气湿化瓶、咽喉镜、纤维支气管镜、插管导芯、听诊器、麻醉机、监护仪和微量注射泵等麻醉仪器。(六)传染性病人(包括耐药菌感染病人)尽量使用一次性物品，用后装入双层黄色垃圾袋中，无一次性医疗器具可供使用时，所用器具应单独清洗消毒。(七)传染性病人(包括耐药菌感染病人)麻醉后不进入PACU,由主麻负责在手术室内进行麻醉后苏醒监护。十七、仪器设备管理制度(一)为了保证麻醉科各工作区域内的所有仪器设备处于最佳工作状态，特制定本制度。(二)科主任负责本科所有仪器设备的按需申购、调配、报废工作。(三)麻醉科设备管理员在科主任的领导下负责全科仪器设备的建档、管理、使用培训、保养和维护工作。(四)麻醉科工作人员对各类仪器设备有使用前检查、使用后登记、报修责任，每次使用完仪器后应整理仪器并归原位。(五)麻醉科工作人员应在设备使用培训合格后，持证操作各类设备，并严格执行各类仪器设备的操作规程，爱惜使用所有仪器设备。(六)麻醉科工作人员在使用仪器过程中发现任何问题均应及时与设备管理人员联系，以利于及时送检、校正、维修等。十八、人员培训制度(一)麻醉科工作人员应相互帮助、支持、理解和鼓励，营造一个团结合作和积极向上的良好氛围。(二)准时上岗，不随便离岗，提倡文明用语，不讲总语，热情接待患者及其家属。(三)麻醉科所有工作人员的培训和考核工作在科主任指导下，具体由副主任、各考核小组及教学秘书负责。（四)新入本科工作人员在教学秘书指导下按照"麻醉科岗前培训和考核计划"进行培训和考核，以尽快适应我科的工作。学习环境。(五)麻醉科住院医师应严格按照培养计划进行临床技能培训，并由教学秘书及时组织考核。(六)入麻醉科轮转的其他科室住院医师应严格按照"麻醉科轮转住院培训计划”进行培训，并由教学秘书及时组织考核。(七)入麻醉科进修的医师应严格按照。麻醉科进修医师培训和考核计划"进行临床技能培训，并由教学秘书及时组织考核，根据其培训计划完成情况和考核成绩如实书写进修鉴定。(八)本科中级以上职称人员应根据"麻醉科中级及以上职称医师培训计划"开展培训，积极参与毕业后再教育工作，及时更新医学知识。(九)经常组织本科工作人员学习麻醉科各项工作制度和各级工作人员职责，强调日常工作必须按各项诊疗常规完成。十九、麻醉相关院内会诊制度(一)麻醉科所有的受邀院内平会诊和急会诊均应由本科室高年资主治以上医师完成，紧急气管内插管由当天值班人员完成(二)接到院内平会诊邀请后，负责会诊医师应在24小时内完成会诊工作。(三)接到电话联系的急会诊邀请后，负责会诊医师应随叫随到。(四)按照医院规定，邀请会诊科室应做好会诊前必要的准备工作，如病程记录、会诊目的、常规的实验室检查和特殊检查资料等。(五)本科医师会诊时应认真仔细了解病情和会诊目的，和邀请科室医师、患方进行充分交流，最终提出恰当的会诊意见。(六)会诊意见应以会诊记录的形式规范书写在住院病史病程录中。(七)本科医师会诊时如遇疑难问题，应及时请教上级医生或科主任。(八)按照医院规定，本科会诊医师不得拖延会诊、耽搁病情或对会诊工作不负责任、敷衍了事者。二十、麻醉相关院外会诊制度(一)永慈医院以外的任何医疗单位请求本科会诊均作为麻醉科院外会诊范围。(二)院外会诊必须通过医院的会诊申请，由医务处负责与本科主任联系，由科主任安排高年主治以上医师承担。(三)按照医院规定，未经医务处许可，任何个人不得私自进行任何形式的院外会诊，否则以非法行医处置。(四)院外会诊的操作流程应严格按照医院的院外会诊规定执行。二十一、休假制度(一)本科工作人员休假包括以下几种类型：病假、事假、带薪休假、婚假、产假、探亲假、丧假、积休。(二)由麻醉科专人负责本科所有工作人员的考勤工作。(三)本科工作人员的一切休假(病假除外)必须在满足科室工作安排的前提下由科主任进行合作安排。(四)本科工作人员(病假除外)，凡3个工作日和以上连续休假、休假期间离开本市、均应事先向科主任提出书面申请(申请中说明原因)，得到批准签字后，还应去医院相关部门处办理相应的假单。(五)病假：因病不能上班者，必须出具由本院保健科开出的病假证明；因特殊病情不能来本院就诊的急诊人员，其在外院就诊的病假证明需经本院保健科转证明，保健科负责检查外院病假的真伪；病体者应及早与科主任联系，以便及时安排他人上岗在有合理的理由时，病假人员可向科主任申请用工休假注销病假。（六)事假：在岗期间，有合理的急事需请事假者，按照.“麻醉科各级人员职责"中的规定，向科主任请假休息时间，有合理的急事需为此后的工作日请事假者，应向科主任请假，得到批准后方可休假；事假未得到批准而擅自迟到、早退、缺勤者，作匕处理。(七)带薪休假：执行医院相关规定。(八)婚假：执行医院相关规定。(九)产假：执行医院相关规定。(十)探亲假：执行医院相关规定。(十一)丧假：执行医院相关规定。(十二)积休：本科员工工作日超时工作和加班应如实记录在"考勤本"上，作为积休；每年积休需在当年1月1日至12月31日完成。二十二、麻醉科质量与安全管理制度为达到持续质量改进，切实保障手术患者的安全，根据军队和上海市有关麻醉安全管理的文件要求，结合医院实际，制定本制度。(一)人员组成：麻醉科设立麻醉质量与安全管理小组：科主任、副主任、高年资主治医师、护士长，高年资护士。(二)职责1、制定年度的医疗工作计划和总结。2、汇总医疗质控数据。3、病史文书质量控制及改进。(1)改进各类麻醉病史的记录内容(2)抽查麻醉病史书写质量，归档保存各类麻醉病史；(3)对全科员工进行改进病史受的培训；(4)统计分析每月病史质量和围麻期不良事件发生情况；(5)定期总结病史质量情况4、医疗质量控制与改进。(1)制定各类人员的麻醉工作权限；(2)制定各项麻醉诊疗常规和急救预案；(3)培训员工严格按照各项诊疗常规开展工作(4)开展角、救预案培训；(5)引进和培训新的麻醉技术；(6)抽查员工同质服务开展情况(7)根据培训和检查情况，针对某些具体医疗操作或流程建议可行的质量提高方案；(8)定期总结同质服务工作情况。5、药物使用的规范化。(1)制定药物使用制度和使用流程；(2)统一药物标签（3)培训员工正确使用药物；(4)抽查员工药物使用情况(5)定期总结药物使用管理情况。6、院内感染控制与改进(1)制定各项无菌操作规程；(2)监控可重复使用器械的消毒制度和流程；(3)制定并落实工作人员自身保护制度和措施（4)监督员工院感控制执行情况；(5)定期总结院感控制工作情况7、继续教育管理(1)制定麻醉科所有工作人员的培养、培训计划；(2)制定所有工作人员的考核计划和考核记录；(3)建立和管理所有工作员的员工档案；(4)组织开展科内学习工作(知识更新)，(引记录利内培训项目内容摘要、讨论和签到）；(6)制定月度和年度的教育工作计划和总结。8、科研管理(1)制定年度的科研工作计划；(2)指导、督促课题申报、论文撰写和报奖。(3)记录科内科研工作内容，指导科研工作开展（4)总结年度科研工作。9、设备管理(1)制定设备管理制度；(2)建立和保管麻醉设备档案(3)定期保养设备；(4)培训员工正确使用各种设备，并进行考核；(5)抽查各类设备工作情况；(6)申请尚欠缺的设备；(7)合理放置各类设备及设备配件；(8)耗材管理和设备清洁工作(9)定期总结设备管理情况。10、应急管理(1)制定各类突发事件的科内应急预案；(2)针对各类突发事件应急预案，开展科内培训和演练；(3)抽查各类突发事件应急预案掌握情况(4)监督和指导应急事件处理；(5)定期总结应急管理情况。(三)工作规程每季度开一次麻醉质量与安全管理会议，全面讲评上一季度医疗质量，并针对存在的问题提出持续改进的方案，同时，对下一季度的医疗工作做一全面计划。二十三、麻醉与镇痛操作分级及授权管理制度(一)麻醉与镇痛操作分级与授权管理小组成员负责人：科主任成员：高年资主治以上医师三名(二)职责1、根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期召开科室管理会议，调整其麻醉范围。2、监督科室相关职能人员，严格按要求落实各级医师麻醉范围，不得擅自开展超出相应范围的麻醉诊治活动。3、负责麻醉人员的技术考核。4、负责麻醉人员的麻醉准入、升、降级审定。5、负责麻醉人员准入申请范围界定。6、负责麻醉质量和安全评价及监督。7、负责新技术的审定。(三)麻醉与镇痛病人的的分级参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：Ⅰ～V级ASA分级标准是I级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变Ⅱ级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段Ⅲ级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段IV级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段V级无论手术与否，均难以挽救病人的生命。(四)麻醉分级一级1、低平面蛛网膜下腔脊神经阻滞2、腰部硬膜外脊神经阻滞3、下胸段硬膜外脊神经阻滞4、病情较轻的四肢手法复位病人的静脉麻醉5、眼科手术的麻醉二级1、常用的神经阻滞术2、上胸段硬膜外脊神经阻滞3、普通颅脑外科手术病人麻醉4、小儿氯胺酮肌肉或静脉麻醉、小儿基础麻醉5、常见耳鼻喉科小儿手术的麻醉6、小儿硬膜外麻醉，唇裂手术的麻醉7、小儿扁桃体、腺样体手术的麻醉三级1、胸科病人麻醉2、支气管麻醉术3、经鼻气管内插管麻醉4、心导管检查病人的麻醉5、小儿领面部较大手术的麻醉6、心内直视手术的麻醉7、心包切除术病人麻醉8、内分泌疾患病人的麻醉9、病情严重病人的麻醉(心功能不全、冠心病、高血压及肝、肾功能低下等)10、控制性低血压麻醉11、严重呼吸道梗阻病人的麻醉12、器官移植手术的麻醉13、颅脑外科手术的麻醉14、湿肺病人的麻醉15、口腔领画部疾病致气管插管困难以及需行肌皮瓣移植术的麻醉16、小儿气管内异物取出术麻醉17、控制性低温手术麻醉。四级1、复杂心内直视手术的麻醉2、严重内分泌疾患病人的麻醉3、既往有心肌梗塞病人的麻醉4、严重休克，严重脏器功能低下病人的麻醉5、各种复杂手术及病情危重、诊断未明病人的麻醉6、新开展手术项目病人的麻醉。(五)麻醉科各级医师相应麻醉管理权限1、住院医师在上级医师指导下可开展ASA分级1～2级手术病人的麻醉或一、二级手术麻醉。2、主治医师可独立开展ASA分级III～IV级手术病人的麻醉或三级麻醉。在上级医师的指导下，可逐步开展ASA分级V级或四级麻醉。3、副主任医师可独立开展ASA分级IV～V级手术病人的麻醉或四级麻醉。在上级医生的指导下，可逐步开展新开展手术麻醉及科研探索性手术麻醉。4、主任医师或科主任熟练掌握ASA分级V级手术病人的麻醉或四级麻醉；指导各级医师操作比较疑难病人的麻醉及处理各级医师麻醉操作意外。疼痛门诊疑难病人诊治，开展新项目、极高风险手术麻醉、主持危重紧急病案抢救工作等。(1)麻醉医师等级资格的评定1．麻醉科每年12月对所隶属麻醉医师临床技能进行评价，有医师职称晋升、发生医疗质量与安全不良事件等需调整权限时随时组织评价。2．手术质量管理委员会对麻醉科评价意见进行复核并授予相应资格。麻醉科抢救工作制度定义无二、目的明确麻醉科抢救工作的内容、形式，规范抢救工作管理。三、政策是麻醉科医务人员必须遵循的基本工作规程。四、应用范围麻醉科医护人员。五、标准1、组织形式及人员安排抢救工作应由科主任、护士长或值班医师负责组织和指挥，并将病情及时报告医务科、护理部或医疗总值班。对重大抢救或特殊情况(如查无姓名、地址者，无经济来源者)须立即报告医务科、护理部或医疗总值班。2、保证抢救药品及器材装备的供应(1)抢救设备齐全呈备用状态。(2)急插管箱、困难气道处理箱由每日值班人员负责检查、管理。（3）抢救药品、物品、定量、定位存放，每日清点并做好记录，发现缺少，及时追查补齐，以便抢救工作顺利完成。(4)抢救药品标签明显。(5)抢救器械包不过期。(6)危重抢救室护士必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。(7)麻醉科抢救药品、用品二般不外借，以保证应急使用，如一定要借用，通过院部调配。(8)手术室贵重仪器(呼吸机、心电监护仪等)由专人保管，专人定期保养检查。3、抢救工作制度(1)参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位并严格执行各项制度。(2）应根据病情及时供氧、吸痰、测血压、建立静脉通路、行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等，并及时提供诊断依据。(3)严密观察病情，记录要及时、详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。(4)及时与病人家属及医务科等有关方面联系。(5)抢救完毕，除做好抢救记录、登记和消毒整理工作外，必须做好抢救小结。4、抢救工作措施(1)科室每个手术房间配备急救药品箱和插管用品。(2)第一手术室、第二手术室、第三手术室、泌尿外科腔镜手术室、导管室、急诊手术室均配备有除颤仪，发生心跳骤停时，采取"就近原则"取除颤仪。(3)抢救工作相关流程术中心搏骤停处理流程困难气道处理流程过敏反应处理流程局麻药中毒处理流程休克处理流程大出血处理流程低氧血症处理流程恶性高热处理流程麻醉机、监护仪故障处理流程麻醉过程中断电、断气处理流程火灾预案流程图围术期紧急医疗事件处理流程附录无手术中用血制度与流程术前有症状的贫血患者术前心肺功能不全和代谢率增高的患者血红蛋白在70～100g/L之间的患者，是否输血治疗取决于心肺功能代偿，有无代谢率增高，有无进行性出血。输血浆补充凝血因子PT或APTT〉正常1.5倍或INR〉2.0，创面弥漫性渗血患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞患者有凝血功能障碍病史紧急对抗华法林的抗凝血作用。输血小板补充血小板，止血血小板〈50×l09/L患者血小板功能低下且有出血倾向血小板在50-100×109/L之间的患者，是否输血小板取决于术中出(渗)血是否不可控制，腔隙内手术有继续出渗血可能，其他相关因素，如肾功能衰竭、肝功能衰竭等。输冷沉淀补充纤维蛋白原和Ⅷ因子严重伤口渗血大量输血患者纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者。(5)输全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。(6)自身输血自身输血可以避免输注异体血的输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。3、输血申请流程(1)麻醉医师必须严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成份输血、自体回输和血液治疗等，对患者实施术中输血治疗。(2)麻醉医师判断是否需要输血，选择输什么、输多少以及何时输。(3)决定输血治疗前，麻醉医师应向外科医师履行告知义务。(4)麻醉医师向手术室护士下达输血医嘱，由手术室护士与输血科电话联系，申请输血成份和数量。（5）输血科确定配血完成时间，配血完成后由手术室护士至输血科取血。4、血液制品提取与与发放流程(1)手术室护士携带血液制品保温器材与领取单到输血科取血，并逐项填写《输血申请单》内容。（2）取血者和发血者双方必须共同核对病人基本信息、血型、血液制品有效期、交叉心血试验结果以及血液制品外观等，准确无误时，双方共同全名签字后方可取发。5、血液I同品如注过程流程(1)输血前，由手术室护士和麻醉医师核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损，血液制品颜色是否正确，准确无误方可输血。（2）输血时，再次核对以上信息。（3）应用符合标准的输血器进行输血，输血前后应用生理盐水冲洗输血管道。（4）输血时遵循先慢后快的，大量快速输血时应使用输血加温系统。6、输血不良反应与相关性疾病处理流程（1）减慢或停止输血。（2）及时报告上级医生、输血科及医院相关部门，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。开展自身输血的规定临床医师和输血医技人员应遵照合理、科学的原则，严格掌握输血适应症，杜绝不必要的输血；正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。自身输血方法有三种：存式自身输血、急性等容性血液稀释及回收式自身输血。对符合条件的择期手术患者，临床医师应积极宣传自身输血的益处，动员患者于术前自身储血，术中或术后回输自体血液血库负责做好自身输血的各项宣传工.作，通过张贴宣传画及全境医务人员集中学习加强输血知识宣教培训。四、麻醉科喹师负责实施手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术，临床科室必须全力配合实施。五、各临床科室对需要输血治疗的病人，应尽量使用自体输血技术，逐步提高自身输血率。麻醉中断电、断气处理流程1、暂停手术削乍，暂停麻醉，患者给予适当镇静防止术中知晓。2、使用手术室内简易呼吸皮囊进行控制通气，并触摸患者静脉搏动。3、呼叫上级医生及设备管理员，确定是单间手术室故障还是整个楼层。4、向医院医用电流、气体故障办公室报修。5、故障排除，继续麻醉手术；故障不排除，取带减压阀的备用氧气瓶连接麻醉机或用简易呼吸器手控呼吸，维持氧供，告知手术者尽快结束手术。手术室火灾的应急流程1.发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，如果火势不大，用灭火器进行灭火；如果火势过猛，按疏散计划，及时让病人和其他人员撤离现场。对于手术病人，应采用抬、背、抱等方式转移。2.尽可能切断电源、撤除易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。3、利用就近电话或消防手报按钮迅速向消防控制中心报警，并告诉准确方位。4.关好邻近房间的门窗，合上防火门，以减慢火势扩散速度。 麻醉科工作制度1、麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉及心肺复苏。2、担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估，确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。3、麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。4、麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录5、术毕待患者完清醒后，护送患者回病房，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。6、术后24小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。7、急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。8、麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。9、有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。第二部分岗位职责一、麻醉科主任岗位职贵工作概要：全面负责麻醉科的医疗、教学、科研、行政管理工作。工作职责：(一)制定本科年度工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。(二)领导本科麻醉质量管理小组开展麻醉监督管理工作，督促本科工作人员认真执行各级各项规章制度和操作规程，严防差错事故。(三)领导本科麻醉科质量管理小组开展麻醉质量控制和持续质量改进工作。(四)根据本科工作任务和人员情况进行科学分工，确定本科轮转、值班、会诊、出诊等各类人员安排。(五)负责召开每天早会，听取当天手术病人的病史、麻醉计划汇报和疑难病例的术前讨论，指导和帮组本科工作人员制定合理的麻醉计划，必须时亲自参加诊疗操作。(六)负责本科工作人员的考评和奖惩工作。工作标准：1、保证麻醉科完成本部门服务计划内的各项医疗工作。2、工作认真负责。3、免医疗事故的发生。4、能够迅速恰当处理工作中出现的问题。5、能够不断提高麻醉科的教学及科研能力，资历要求：临床医学及相关专业本科或以上学历，本院注册的副高级职称以上的执业麻醉医师，应已获得《麻醉药品临床使用与规范化管理》培训考试合格证书。工作经验：具备丰富的麻醉学科管理经验。工作态度：严谨认真、情绪稳定、乐于沟通、勇于创新。工作联系：具备良好的人际关系，和外部科室、内部员工保持良好关系。体能要求：健康的身体、充沛的精力、持久的工作干劲。二、麻醉科副主任工作职责工作概要：协助科主任开展相应的工作，促进麻醉科各项工作协调、规范运转。工作职责：(一)能够及时向科主任汇报工作中出现的问题，并迅速恰当处理。工作标准：(一)能够配合完成麻醉科主任布置的其他工作。(二)工作认真负责，保证服务对象都能得到最好的服务。(三)能够处理工作中疑难问题。资历要求：临床医学及相关专业本科或以上学历，本院注册的副高级职称以上的执业麻醉医师，应已获得《麻醉药品临床使用与规范化管理》培训考试合格证书，并应具备协助科主任分别开展医疗、教学、科研方面管理工作的能力。工作经验：具备二定的麻醉科管理经验。工作态度：自觉合作、忠于职责、情绪稳定、乐于助人。工作联系：具备良好人际关系，和科室员工保持良好关系。体能要求：健康的身体、充沛的精力、持久的工作干劲。三、主麻岗位职责工作概要：承担在岗期间的临床麻醉和麻醉相关工作。请示上报：麻醉科科主任。工作职责：(一)具备独立工作能力的本院执业麻醉医师，可以独立施行麻醉，进行围麻期管理，遇疑难问题时，应及时联系上级协助解决。(二)尚不具备独立工作能力的本院执业麻醉医师和无本院执业麻醉医师资格的工作人员，应在辅麻指导下施行麻醉和进行围麻期管理，围麻期遇疑难问题时，应及时请示请示该手术辅麻指导解决。(三)主麻应服从上级医生的工作安排，承担临床麻醉工作。(四)严格遵守。“麻醉前评估”和“知情同意制度”。认真履行"麻醉前评估操作规程”，诱导前再估操作规程，“麻醉前知情同意操作规程”。“麻醉科镇痛操作规程"和其它各项麻醉医疗操作规程。(五)正常情况下应在术前一天提醒手术医师完善应有的术前准备以及解决其它疑难问题。(六)疑难重症患者手术麻醉时，主麻应在当天早会上汇报病史和麻醉计划和麻醉风险评估及预案报告表。(七)麻醉期间坚守岗位，不得擅自离岗，对患者实施严密监测，认真如实地填写麻醉记录单。(八)在麻醉过程中全面了解手术进程，与主刀医生进行交流并积极配合，为外科手术提供良好手术环境。(九)麻醉工程中负责麻醉有关药物应用、各类液体的管理，和护理部共同负责对血制品。(十)完整记录麻醉病历，开据药物处方、记账单等，并及时归档。(十一)工作时间内对所领取的麻醉药箱负责。(十二)麻醉结束后，患者达到入PACU标准后，应沿途护送患者至PACU,与PACU工作人员做好交接班工作，认真执行"交接班操作规程。(十三)主麻应关心自己送至PACU患者的情况，协助PACU工作人员处理异常情况。(十四)麻醉结束后，转送病人回病房或各监护室时，认真执行医院交接班制度，做好与病房的交接班工作。(十五)手术麻醉手术结束，病人达到入PACU标准但PACU已关闭时，则应在该手术室内进行监护观察，如实完整填写PACU观察记录单，达到出PACU标准后，转送病人回病房，做好交接班工作。(十六)特殊岗位主麻(DSA手术室、门急诊手术室、内窥镜麻醉)遇疑难问题应及时联系上级医生协助。(十七)术后随访发现异常情况，应及时报告上级医生或科。主任，在其指导下作出相应处理，并报协理医师登记备案。必要时应跟踪患者情况，延长随访截止期限，并做好随访记录，认真如实填写不良事件报告表(十八)应于术后24小时内完成麻醉小结。(十九)应及时正确归档麻醉病史。(二十)爱护使用本科各类设备和物品，当天麻醉工作中发。(二十一)当天麻醉工作结束后，应将所用仪器及物品整理归位作航工作目标：(一)能够根据每例患者及手术的特殊性制定相应的麻醉计划并执行。(二)保证临床麻醉工作顺利进行。(三)工作认真负责，保证时刻关注每例麻醉状态下的患者。(四)能够迅速恰当处理工作中出现的问题。资历要求：主麻分以下三类人员：具备独立工作能力的本院执业麻醉医师(低年资主治医师、住院医师)尚不具备独立工作能力的本院执业麻醉医师和无本院执业麻醉医师资格的工作人员(包括实习麻醉医师、执业助理麻醉医师、麻醉技师、轮转医师、麻醉学进修医师)工作经验：具有一定的临床医学工作经验。工作态度：遵章守纪、自觉合作、情绪稳定、乐于助人。工作联系：具备良好的人际关系，和同事保持良好关系体能要求：健康的身体、充沛的精力、持久的工作干劲。四、辅麻岗位职责工作概要：负责指导被带教的主麻进行在岗期间的临床麻醉和麻醉相关工作。工作职责：(一)负责指导被带教的主麻进行麻醉前评和知情同意工作、实施麻醉和进行围麻期管理和做好术后随访工作。手术当天应指导被带教的主麻对病人进行管理直至病人返病房。(二)麻醉实施前进行诱导前再评估工作，尤其包括气道评估，评估主麻的麻醉计划，作出必要的修改和补充，确保在充分准备后实施麻醉(三)协助被带教的主麻与手术医师进行沟通，了解手术方案预计的困难，手术過程以及其它特殊要求，为外科手术提供良好手术环境。(四)麻醉期间原则上应与主麻一起严密监测患者，不擅离岗位，如确有需要暂时离开，应明确告知主麻可靠通畅的联系方式，并保证能及时返回该手术室，继续进行麻醉工作。(五)麻醉期间如要移交辅麻工作，应移交给有辅麻资格的人员，严格执行"交接班操作规程”并告知该手术主麻其辅麻工作已经移交。(六)指导和督促被带教主麻认真完成麻醉病历的书写，及时开据和归档药物处方、记账单等并和主麻共同签署姓名。(七)麻醉期间遇疑难问题时，应及时联系科主任。(八)应关心送至PACU的患者的情况，协助PACU工作人员处理异常情况。(九)关心被带教主麻的术后随访工作，遇随访异常的患者，应主动和科主任沟通，协商处理方法，并报协理医师登记备案，必要时应延长随访期限。(十)爱护使用本科各类设备和物品，当天麻醉工作中发现本科设备和物品有损坏或缺失应及时报告设备管理人员。工作标准：(一)能够指导主麻完成相应的临床麻醉工作。(二)应服从工作安排o(三)能够及时发现及纠正主麻在临床麻醉工作中的失误。(四)工作认真负责，保证时刻关注每例麻醉状态下的患者。(五)能够迅速恰当处理工作中出现的问题。资历要求：由具有本院执业麻醉医师资格的主治以上职称的医师担当。工作经验：具有一定的临床麻醉工作经验。工作态度：遵章守纪、自觉合作、情绪稳定、乐于助人。工作联系：具备良好的人际关系，和同事保持良好关系。体能要求：健康的身体、充沛的精力、持久的工作干劲。五、值班人员岗位职责工作概要：承担在岗期间的急诊手术麻醉、急诊插管以及麻醉相关工作。工作职责：(一)在岗在位，不得擅自离岗。(二)值班人员应准时到岗，如遇临时有事不能按时到岗应事先请示科主任并告知到岗时间，在得到科主任准许后，由科主任临时安排。(三)开展急诊手术的麻醉及急诊插管工作，遇任何疑难问题均应请示科主任。(四)接班后，应先检查气管插管箱，补充相应物品，并做登记。(五)应在第二天早会对汇报前一天值班情况，包括：前一天急诊手术的病人情况，重症疑难病例的手术麻醉过程巴及其它需要交班的情况。(六)术前访视病人。工作标准：(一)能够根据每例患者及急诊手术的特殊性制定相应的麻醉计划并执行。(二)具有或者在上级医生指导下具有抢救危重病人的工作能力。(三)保证临床麻醉工作顺利进行。(四)工作认真负责，保证时刻关注每例麻醉状态下的患者。(五)能够迅速恰当处理工作中出现的问题。资历要求：本院注册执业麻醉医师或本院注册执业助理麻醉医师。工作经验：具有一定的临床麻醉工作经验。工作态度：遵章守纪、自觉合作、情绪稳定、乐于助人。工作联系：具备良好的人际关系，和同事保持良好关系。