尿石症(修改版)1

尿石症的诊断与治疗(zhìliáo)房县人民医院泌尿外科孙学国第一页，共四十八页。整理课件

泌尿外科常见疾病之一引起肾绞痛(jiǎotònɡ)的主要原因第二页，共四十八页。整理课件

发病(fābìng)情况

性别差异：男多于(duōyú)女（3:1）地区性：南方多于北方好发部位：上尿路多于下尿路复发率：高第三页，共四十八页。整理课件尿路结石的形成(xíngchéng)机制结石形成部位：肾脏和膀胱结石病因：影响结石形成的因素：年龄、性别、种族(zhǒngzú)、遗传、环境、饮食习惯和职业。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。第四页，共四十八页。整理课件结石形成(xíngchéng)发生机制过饱和结晶成核、生长、聚集和固相转化抑制因素缺欠尿中的结石盐有的经常呈过饱和状态但不沉淀出来，认为是由于正常尿中有多种抑制物防止结晶形成，抑制物不足才容易发生结石。促进因素和基质形成局部的病损细胞的损害在肾乳头部最为常见第五页，共四十八页。整理课件

上尿路结石(jiéshí)病因

代谢性结石(jiéshí)感染性结石药物性结石（磺胺类、乙酰唑胺、茚地那韦）特发性结石

第六页，共四十八页。整理课件常见引起(yǐnqǐ)尿石的代谢异常

高钙尿症（原发性甲状旁腺功能亢进、维生素D中毒、结节病、恶性肿瘤、皮质醇症、制动(zhìdònɡ)综合征、特发性、饮食性）高草酸尿症（原发性、肠源性、继发性）高尿酸尿症（嘌吟形成增加、失调、再利用障碍）胱氨酸尿症枸橼酸代谢异常

第七页，共四十八页。整理课件感染性结石(jiéshí)细菌分解尿液中的尿素→氨→尿液碱化→磷酸盐和尿酸铵过饱和析出→沉淀(chéndiàn)细菌、感染产物、坏死组织→结石核心第八页，共四十八页。整理课件

流行病学(liúxínɡbìnɡxué)因素

年龄：20～50岁，两高峰年龄为30岁（男）和55岁（女）左右饮食与结石：动物蛋白↑、蔗糖↑、纤维素↓、乳制品饮水、高温(gāowēn)环境及活动第九页，共四十八页。整理课件尿液因素(yīnsù)形成结石物质(wùzhì)排出过多：钙、草酸、尿酸等尿pH值改变：酸性尿→尿酸结石、胱氨酸结石碱性尿→磷酸镁铵及磷酸钙结石尿量减少：盐类、有机物浓度↑尿液中抑制晶体形成和聚集物质减少：枸橼酸、镁、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素、微量元素第十页，共四十八页。整理课件

解剖结构异常(yìcháng)尿路梗阻↓尿路感染及晶体或基质沉积↓尿石易形成第十一页，共四十八页。整理课件尿路感染基质增加，晶体粘附(zhānfù)↑感染性磷酸镁铵结石形成条件：

pH﹥﹦7.2氨存在感染细菌产生脲酶，分解尿素，产生氨第十二页，共四十八页。整理课件尿结石(jiéshí)成分及其性质草酸钙结石：质硬，粗糙，不规则，棕褐色磷酸盐结石：易碎，粗糙不规则，灰白、黄色或棕色，X线片中分层，形成鹿角形结石胱氨酸结石：光滑，黄色，蜡样外观尿酸结石：质硬，光滑，黄至红棕色，X光片不显示第十三页，共四十八页。整理课件上尿路结石(jiéshí)第十四页，共四十八页。整理课件临床表现

主要表现：与活动有关(yǒuguān)的血尿和疼痛（钝痛和绞痛）

其程度与结石部位、大小、活动及有无并发症有关结石越小症状越明显第十五页，共四十八页。整理课件疼痛(téngtòng)特点肾盂(shènyú)肾盏结石：无疼痛（仅表现活动后镜下血尿）上腹或腰部钝痛UPJ或输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和放射范围与梗阻部位有关）无疼痛膀胱壁段结石：膀胱刺激症状，尿道放射痛第十六页，共四十八页。整理课件血尿(xuèniào)（损伤粘膜）

镜下血尿(xuèniào)，可见血凝块肉眼血尿，更为常见第十七页，共四十八页。整理课件结石合并感染(gǎnrǎn)尿频、尿急、尿痛急性肾盂肾炎或肾积脓发热、寒颤第十八页，共四十八页。整理课件结石引起上尿路完全梗阻↓无尿↓急性(jíxìng)肾功能衰竭第十九页，共四十八页。整理课件诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)

第二十页，共四十八页。整理课件病史(bìnɡshǐ)与活动有关的疼痛和血尿第二十一页，共四十八页。整理课件实验室检查(jiǎnchá)尿常规：血尿、脓尿、晶体尿尿细菌培养24小时尿定量分析：测定(cèdìng)尿总量、钙、磷、镁、尿酸、草酸、PH等肾功能检查第二十二页，共四十八页。整理课件KUB平片：90%X线阳性显影，能够大致确定结石(jiéshí)的位置、形态、大小和数量，并且能够初步提示结石(jiéshí)的化学性质。草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含钙尿酸结石(jiéshí)。单纯尿酸结石(jiéshí)和黄嘌吟结石(jiéshí)不显影。IVU：梗阻情况、分肾功能、肾形态改变、有无畸形，确定结石的位置，发现尿路平片上不能显示的X线阴性结石，鉴别钙化灶。B超：初诊或补充检查（X线阴性结石）CT平扫+增强+CTU：可以准确判断结石的有无、大小、多少、部位及梗阻、积水情况MRU：可以了解积水情况，可用于对造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇。影像学诊断(zhěnduàn)第二十三页，共四十八页。整理课件输尿管肾镜检查

以上检查无法明确诊断，作此检查明确诊断并同时(tóngshí)进行治疗

第二十四页，共四十八页。整理课件鉴别(jiànbié)诊断

胆囊炎、胆石症急性(jíxìng)阑尾炎卵巢囊肿扭转第二十五页，共四十八页。整理课件治疗依据下列情况选择治疗方案：结石(jiéshí)大小、数目、部位肾功能和全身情况有无明确病因及代谢异常有无梗阻、感染及其程度第二十六页，共四十八页。整理课件(一）保守(bǎoshǒu)治疗适应症：结石(jiéshí)﹤0.6cm，光滑，无梗阻及感染纯尿酸及胱氨酸结石第二十七页，共四十八页。整理课件方法观察：尿石有无排出大量饮水：保持每天尿量﹥2000ml以上强调睡前及半夜饮水饮食调节：限制高钙、高草酸食物避免高动物(dòngwù)蛋白、高糖和高动物脂肪饮食习惯尿酸结石不宜食用动物内脏第二十八页，共四十八页。整理课件控制(kòngzhì)感染：敏感抗菌素调节尿pH值：枸橼酸钾、重碳酸钠→碱化尿液→预防和治疗尿酸和胱氨酸结石（预防时pH值：6.5；治疗时pH值：7～7.5）氯化铵→酸花尿液→防止感染性结石第二十九页，共四十八页。整理课件肾绞痛治疗(zhìliáo)：镇痛、解痉中西医结合治疗：中药排石纯尿酸结石：碱化尿液，饮食调节，口服别嘌呤醇第三十页，共四十八页。整理课件感染性结石(jiéshí)控制感染，酸化尿液，应用脲酶抑制剂限制磷酸摄入胱氨酸结石碱化尿液至pH﹥7.8

第三十一页，共四十八页。整理课件(二）体外冲击波碎石(suìshí)

（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)

X线、B定位适用证：肾结石（1）直径﹤10mm的肾盂结石或肾上、中盏结石。（2）直径＞10mm，但﹤20mm，且CT值﹤1000（3）对于小于10mm肾下盏可以首选(shǒuxuǎn)ESWL。（4）直径＞20mm，但﹤30mm，或表面积﹤500mm2的部分鹿角形结石。第三十二页，共四十八页。整理课件

输尿管结石（1）直径﹤10mm上段结石首选ESWL，直径＞10mm上段结石可选ESWL、URS或PNL。（2）直径﹤10mm中、下段结石可选ESWL或URS；直径＞10mm中、下段结石首选择URS。

膀胱(pángguāng)结石成人膀胱结石直径﹤30mm；或患者拒绝手术；或存在手术高风险因素；或无法采取截石体位行腔内碎石者第三十三页，共四十八页。整理课件非开放手术(shǒushù)治疗经皮肾镜取石术

（1）适用﹥2.0cm的肾结石、有症状(zhèngzhuàng)的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石

（2）输尿管上段腰4以上、梗阻较重或长径﹥1.5cm结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。（3）特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或狭窄、孤立肾、马蹄肾、移植肾第三十四页，共四十八页。整理课件输尿管镜下碎石(suìshí)输尿管镜下取石或碎石术：软镜适用于：肾结石（﹤20mm）和肾盏憩室内(shìnèi)结石，及输尿管上段结石。硬镜适用于：中、下段输尿管结石

ESWL术后“石街”

第三十五页，共四十八页。整理课件腹腔镜下输尿管切开取石适应症：

1、结石大而硬，经体外震波碎石无效或输尿管镜取石失败，而需行开放手术(shǒushù)患者。

2、结石嵌顿时间长，输尿管粘膜水肿或结石周围有息肉包裹者。

3、结石嵌顿导致输尿管严重梗阻或上尿路感染等情况击破尽快解除梗阻者。

4、输尿管畸形或迂曲，不宜作输尿管镜的输尿管结石。第三十六页，共四十八页。整理课件

开放性手术(shǒushù)治疗（逐渐减少）输尿管切开取石术肾盂(shènyú)切开取石术肾窦肾盂切开取石术肾实质切开取石术无萎缩性肾切开取石术肾部分切除术肾切除术

第三十七页，共四十八页。整理课件双侧上尿路结石(jiéshí)手术治疗原则双侧输尿管结石：如果总肾功能正常，先处理梗阻严重的一侧结石；如果总肾功能较差（氮质血症或尿毒症），先治疗肾功能较好的一侧结石，条件(tiáojiàn)允许，可同时行双侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。双侧输尿管结石客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理输尿管结石。双侧肾结石：先治疗容易处理且安全的一侧，如肾功能差，可先行肾造瘘，病情改善后再处理结石。双侧上尿路结石或孤独身上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿：只要情况许可应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘，病情好转后再处理结石。对于肾功能处于尿毒症期，并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者，先行血液透析，尽快纠正其内环境的紊乱，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘，引流肾脏，病情好转后再处理结石。第三十八页，共四十八页。整理课件膀胱(pángguāng)结石第三十九页，共四十八页。整理课件临床表现排尿中断疼痛，放射至阴茎头和远端尿道排尿困难膀胱(pángguāng)刺激症第四十页，共四十八页。整理课件

诊断X线B超膀胱(pángguāng)镜检第四十一页，共四十八页。整理课件治疗经膀胱镜碎石机械(jīxiè)、液电、超声、气压弹道、激光耻骨上膀胱切开取石术第四十二页，共四十八页。整理课件尿道(niàodào)结石第四十