急性肾盂肾炎病人的护理-护考内容

...wd......wd......wd...第四节肾盂肾炎病人的护理【考点精讲】一、概述肾盂肾炎是尿路感染中的一种重要临床类型，主要是由细菌直接引起的肾盂、肾盏和肾实质的感染性炎症，又称上尿路感染，易合并下尿路感染。临床上分为急性和慢性肾盂肾炎。多见于女性，男﹕女为10﹕1。二、病因和发病机制〔★★★★〕1.致病菌以大肠埃希菌最为多见，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、偶见厌氧菌、真菌、病毒和原虫等。糖尿病或免疫能力低下者常伴发尿路真菌感染。2.发病机制〔1〕感染途径①上行感染：是最常见的感染途径，细菌由尿道、膀胱、输尿管逆行到达肾。②血行感染：较少见，多为体内感染灶的细菌经血流播散到肾，引起肾盂肾炎，致病菌多为葡萄球菌。③淋巴管感染：很少见

，多为盆腔部位有炎症或肠道有感染时，致病菌可经淋巴管侵犯肾。④直接蔓延：偶见外伤或肾周围组织器官的感染可直接蔓延至肾。〔2〕易感因素①尿流不畅：各种原因引起的尿路梗阻或泌尿系统畸形，导致尿流不畅，有利于细菌生长、繁殖，其尿路感染率比无梗阻者高十倍。②女性生理特点：由于女性较男性尿道短而宽，括约肌收缩力弱，尿道口易污染；女性在经期、妊娠期、绝经期因内分泌等因素改变易至细菌感染。③机体免疫力低下：如糖尿病及长期应用免疫抑制剂的患者。④泌尿系统局部损伤与防御机制的破坏：如手术、外伤、导尿和尿路器械的检查导致黏膜损伤使细菌进入深部组织而发病。⑤其他：尿道口周围或盆腔有炎症等。三、临床表现〔★★★〕1.急性肾盂肾炎〔1〕全身表现

起病急，常有寒战、高热、头痛、食欲减退、恶心呕吐、乏力等全身病症。

〔2〕局部病症多有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激病症及下腹部不适，可有腰痛，多数伴有肋脊角压痛或〔和〕叩击痛。临床上轻症病人全身病症可不明显，仅有尿路局部表现和尿液变化。2.慢性肾盂肾炎〔1〕大多数由急性肾盂肾炎开展而来，急性发作期与急性肾盂肾炎相似。〔2〕临床表现多不典型，病程长，迁延不愈，反复发作，全身病症相对较轻。〔3〕局部病人仅有低热、乏力，但屡次尿细菌培养为阳性，称“无病症性菌尿〞，还有病人以头昏、头疼、高血压、轻度水肿为临床特征。〔4〕慢性肾盂肾炎后期可有肾功能减退的表现。3.并发症多见于严重的肾盂肾炎，可有肾乳头坏死、肾周围脓肿、败血症等。四、辅助检查〔★〕1.尿液检查尿蛋白常为阴性或微量。尿沉渣有红细胞、白细胞，白细胞多显著增多，每高倍视野≥5个，如发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断。2.血常规急性期白细胞计数和中性粒细胞可增高，慢性期血红蛋白可降低。3.尿细菌培养和菌落计数尿细菌培养及菌落计数是确诊的重要指标，临床常用新鲜清洁中段尿培养法。临床意义为：菌落计数＞105／ml有临床意义，小于104／ml为污染所致，菌落计数在104～105／ml为可疑阳性。4.肾功能检查

急性期无改变，慢性期可出现持续性功能损害，肾浓缩功能减退，如夜尿多，呈低比重尿，肌酐去除率下降，血尿素氮、肌酐升高。5.其它检查慢性肾盂肾炎久治不愈时可作静脉肾盂造影、B超检查、放射性核素肾动态图像等检查，以确定有无梗阻、畸形和肾脏排泄功能状态。五、治疗要点〔★★★〕治疗目的是去除诱因，合理使用抗生素，辅以全身支持疗法。1.对症治疗鼓励患者多休息，多饮水，勤排尿〔保持每日尿量在2500ml以上〕以减轻尿路刺激征，必要时服用碳酸氢钠碱化尿液或应用胆碱能受体拮抗剂减轻尿路刺激征。对发热病人可采用物理降温处理。2.抗菌治疗用药前应先作尿培养菌落计数及药物敏感试验为选用有效抗菌药物做准备。在未得到尿培养结果前应选用对革兰阴性杆菌有效的药物。常用的药物有：磺胺类如复方磺胺甲噁唑；喹诺酮类如诺氟沙星。感染严重有败血症者宜静脉给药，可用庆大霉素、氨苄青霉素等。急性肾盂肾炎用药后24小时病症即可好转，假设连续用药48小时无效，需及时更换药物或根据药敏试验调整药物。3.本卷须知〔1〕急性肾盂肾炎的疗程通常是病症完全消失，尿检查阴性后，继续用药3～5天，疗程10～14天，停药后每周复查尿常规和尿细菌培养一次，共2～3周，假设均为阴性，可认为临床治愈。〔2〕慢性肾盂肾炎急性发作者，按急性肾盂肾炎治疗。反复发作者，在急性发作控制后应积极寻找易感因素加以治疗，同时给小剂量抗菌药物，参照药敏试验，联合、间歇、交替使用，每疗程约2～4个月。〔3〕碱化尿液服用碳酸氢钠〔1g，3/d〕，可增强上述抗生素的疗效，减轻尿路刺激征六、护理问题〔★★★〕1．疼痛：腰痛与肾脏炎症而致肾被膜牵拉有关。2．体温过高

与细菌感染有关。3．排尿异常：尿频、尿急、尿痛与膀胱炎症刺激有关。4．焦虑

与膀胱刺激症引起的不适、疾病反复发作及担忧有关。5．医护合作性问题

潜在的药物毒副作用、潜在的肾功能损害。七、护理措施〔★★★★〕1.一般护理〔1〕合理休息急性期伴发热者应卧床休息，慢性期适当休息防止劳累。〔2〕饮食指导进食清淡并含丰富营养的食物，补充多种维生素。鼓励多饮水，保持每日液体摄入量在2500ml以上，并督导病人每2小时排尿一次，加速细菌、毒素和炎症分泌物排出，减少炎症对膀胱和尿道的刺激。〔3〕高热的护理可参照高热护理常规。2.病情观察检测生命体征尤其是体温变化，对高热病人注意做好降温及生活护理，同时观察腰痛的性质、部位、程度及变化，防止并发症。3.疼痛的护理肾区疼痛为肾脏炎症所致。减轻疼痛的方法为卧床休息，采用屈曲位，尽量不要站立或坐位，因为站立时肾脏受到牵拉，会加重疼痛。4.用药护理向病人解释有关药物的作用、用法、疗程、及毒副作用如喹诺酮类可引起轻度消化道反响、皮肤瘙痒等；强调必须按时、按量用药；交代病人口服复方磺胺甲恶唑期间要注意多饮水和同时服用碳酸氢钠，增强疗效、减少磺胺结晶的形成。5.清洁中段尿培养标本的采集〔1〕留取标本前用肥皂水清洗外阴，不宜使用消毒剂。〔2〕宜在使用抗菌素前或停用抗菌素5天之后收集标本。〔3〕指导病人留取中间一段尿置于无菌容器内，于1小时内送检。〔4〕尿标本中勿混入消毒剂，女性病人留尿时注意勿混入白带。〔5〕不宜多饮水，留取清晨第一次尿，以保证尿液在膀胱内停留6～8个小时，提高阳性率。八、安康教育〔★★〕1．生活指导

保持良好的卫生习惯，学会正确清洁外阴的方法，防止卫生纸污染尿道口，女性病人制止盆浴，搞好月经期、妊娠期、产褥期的卫生。平时多饮水、勤排尿，排尿彻底，不留残尿是简便而有效的预防措施。注意劳逸结合。保持大便通畅。2．知识宣教

病人及家属能了解本病的病因、发病机制、主要表现及治疗方法。3．预防指导

尽量防止使用尿路器械；与性生活有关的尿感，与性交后即排尿，并按常用量服一次抗生素作预防。【真题解析】1．肾盂肾炎最常见的致病菌是A．大肠杆菌B．溶血性链球菌C．表皮葡萄球菌D．阴沟肠杆菌E.脆弱类杆菌答案A〔考点：肾盂肾炎的病因〕解析：这是一题记忆性的题目，肾盂肾炎常见的致病菌，以大肠杆菌为多见，其次为副大肠杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、偶见厌氧菌、真菌、病毒和原虫等。2.肾盂肾炎的易感因素不包括A.尿路梗阻B.机体抵抗力降低C.女性D.膀胱炎E.口腔感染答案：E〔考点：易感因素〕解析：口腔感染与肾盂的解剖构造没有直接的关系，又不能导致全身机体免疫力低下，其余四项均属肾盂肾炎的诱因。3.减轻尿路刺激征的重要措施是A.多饮水B.卧床休息C.听音乐D.松弛术E.膀胱区按摩答案：A〔考点：护理措施〕解析：除E外均能减轻尿路刺激症，但主要是A,因为多饮水能加速细菌、毒素和炎症分泌物排出，减少炎症对膀胱和尿道的刺激，所以是最重要的护理措施。4.急性肾盂肾炎的临床表现中，最不可能出现的是A.尿路刺激征B.脊肋角压痛C.高热畏寒D.尿液浑浊E.夜尿增多答案：E〔考点：临床表现〕解析：因为夜尿增多是由于肾小管间质受到明显损伤导致肾脏的浓缩功能减退，而不是急性肾盂肾炎的病症。5.有关清洁中段尿培养标本的采集正确的选项是A.消毒剂清洗外阴B.使用抗生素药物前收集C.饮水l000ml后采集D.采集后应留置一段时间后送检E.停用抗生素后即可收集答案：B〔考点：尿标本的采集〕解析：留取标本前用肥皂水清洗外阴，不宜使用消毒剂；宜在使用抗菌素前或停用抗菌素5天之后收集标本；指导病人留取中间一段尿置于无菌容器内，于1小时内送检；不宜多饮水，留取清晨第一次尿，以保证尿液在膀胱内停留6～8个小时，提高阳性率。6.易致泌尿系统感染的检查是A.酚红排泄试验B.逆行肾盂造影C.膀胱B超检查D.静脉肾盂造影E.放射性核素检查答案：B解析：逆行肾盂造影是经膀胱将输尿管导管插入输尿管，注入造影剂，使肾盏、肾盂、输尿管显影，所以易致泌尿系统感染，其余四项均不是经尿路器械的检查。7．急性肾盂肾炎病人最常见的是A．尿蛋白(++)B．尿红细胞＞3个／HPC．菌落计数104／mlD．尿白细胞＞5个／HPE．尿素氮升高答案D〔考点：肾盂肾炎的辅助检查〕解析：急性肾盂肾炎病人尿沉渣白细胞、红细胞增多，其中以白细胞最常见＞5个/HP，菌落计数＞105／ml有诊断意义。8．急性肾孟肾炎的女青年，治愈出院时给予保健指导，其中错误的选项是?A．防止劳累B．低盐饮食C．多饮水，勤排尿D．制止盆浴E．大便通畅答案：B(考点：肾盂肾炎的安康教育〕解析：除B外其余四项都是预防肾盂肾炎的措施，B是指高血压、水肿的患者的饮食原则,急性肾盂肾炎的患者一般没有高血压、水肿。9．急性肾盂肾炎最重要的护理措施是A．卧床休息B．观察药物副作用C．多饮水D．每日留尿送检E．高锰酸钾坐浴答案：C〔考点：护理措施〕解析：除D外都是护理措施，但是多饮水能加速细菌、毒素和炎症分泌物排出，减少炎症对膀胱和尿道的刺激，所以是最重要的护理措施。10．某女士，28岁，因畏寒，发热1日，腰痛伴尿路刺激征半日人院，初步诊断为急性肾盂肾炎。鼓励病人多饮水主要目的是A．加速退热B．保持口腔清洁C．维持体液平衡D．减少药物不良反响E．促进细菌、毒素排出答案：E〔考点：护理措施〕解析：鼓励多饮水，保持每日液体摄入量在2500ml以上，并督导病人每2小时排尿一次，能加速细菌、毒素和炎症分泌物排出，减少炎症对膀胱和尿道的刺激。【综合训练】A1题型1．血行感染引起的肾盂肾炎较常见的病原体是A．葡萄球菌B．大肠埃希菌C．变形杆菌D．真菌E．病毒2．肾盂肾炎最常见的感染途径是A．上行感染B．血性感染C．淋巴管感染D．直接感染E．体液感染3．肾盂肾炎易感因素不包括A．尿路梗阻B．机体抵抗力低下C．男性D．泌尿系统防御机制的破坏E．盆腔炎症4．真性菌尿是指肾盂肾炎患者清洁中段尿细菌培养，菌落计数是A．＞102／mlB．＞103／mlC．＞104／mlD．＞105／mlE．＞106／ml5．肾盂肾炎病人全身病症加重伴剧烈腰痛应考虑炎症未控制肾周围脓肿合并其它细菌感染合并急性肾炎合并病毒感染6．急性肾盂肾炎最恰当的治疗措施是口服氟哌酸3天口服复方磺胺甲基异恶唑根据药物敏感试验选择有效抗生素治疗2周联合应用两种以上抗生素长期口服碳酸氢钠碱化尿液，预防再发生7．尿沉渣检查中对肾盂肾炎诊断最有价值的是白细胞管型红细胞管型透明管型蜡样管型颗粒管型8．关于清洁中段尿培养标本的采集，表达正确的选项是留取标本前用肥皂水清洗外阴，再使用消毒剂留取标本之前鼓励患者多饮水标本应于1h内送检不宜留取清晨第一次小便使用过抗生素者无需停药9．急性肾盂肾炎每日的饮水量至少应到达500ml1000ml1500ml2000ml2500ml10．有关肾盂肾炎的安康教育，不妥的一项为哪一项注意休息注意会阴部的卫生经常预防性服用抗菌药物防止不必要的尿路器械检查鼓励病人多饮水，勤排尿11．急性肾盂肾炎病人的主要护理诊断及合作性问题不包括体温过高焦虑疼痛：尿痛、腰痛潜在并发症：肾功能损害潜在并发症：药物副作用A2型题12．张女士，28岁，急性肾盂肾炎已临床治愈，出院时的保健指导措施不应包括避孕一年多饮水、勤排尿注意个人卫生防止劳累低盐饮食13．钱女士，38岁。因患急性肾盂肾炎，应用阿米卡星治疗9d，病症消失，尿液检查阴性。此时至停药的时间是3～5d1～2d7～10d11～15d16～20d14．李女士，35岁。突然寒战、高热，伴尿频、尿急、尿痛，右肾区叩击痛2d。尿常规白细胞〔+++〕，红细胞〔++〕。最可能的临床诊断是急性肾炎急性肾盂肾炎慢性肾炎肾肿瘤肾结核A3型题王女士，32岁。腰酸、乏力3d，排尿次数增加、排尿不尽感，伴尿急、发热、恶心1日。体检：体温390C,神清，心肺无异常，腹软，两肾区叩击痛，双下肢无浮肿。血常规：白细胞13.6×109/L；尿常规：尿蛋白〔+〕，尿沉渣白细胞7个/HP,红细胞0～15.最可能的疾病是尿道炎急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎急性肾炎慢性肾炎16.确诊还应做的检查是内生肌酐去除率酚红排泄率试验血肌酐及尿素氮测定中段尿细菌培养和菌落计数静脉肾盂造影17.以下护理措施中错误的一项为哪一项卧床休息清淡易消化的食物观察药物不良反响限制液体摄入量收集清晨第一次尿做培养18.主要护理诊断及合作性问题错误的选项是体温过高排尿异常：尿频、尿急、尿痛不舒适：恶心、乏力、腰酸体液过多潜在的并发症：肾周围脓肿B型题血尿脓尿蛋白尿乳糜尿脂质尿19.急性肾盂肾炎最具特征性的尿异常是20.急性肾小球肾炎最具特征性的尿常规是参考答案及相关的考点1.A〔考点：病因〕 2．A〔考点：感染途径〕3．C〔考点：易感因素〕 4．D〔考点：菌落计数〕5．B(考点：并发症)6．C〔考点：用药护理〕7．A〔考点：尿液检查〕 8.C〔考点：尿标本的采集〕9．E〔考点：护理措施〕 10．C〔考点：安康教育〕11．D〔考点：护理诊断〕 12．E〔考点：安康教育〕13．A(考点：用药护理) 14．B〔考点：护理评估〕15．B〔考点：护理评估〕 16．D〔考点：辅助检查〕17．D〔考点：护理措施〕 18．D〔考点：护理诊断〕19．B〔考点：尿液检查〕 20．A〔考点：尿液检查〕第五节慢性肾衰竭病人的护理【考点精讲】一、概述慢性肾功能衰竭〔简称慢性肾衰〕是各种慢性肾实质疾病进展性开展的最终结果，是以肾功能减退导致体内代谢产物潴留、酸碱平衡失调和水、电解质紊乱的一组临床综合征。随着病情的进展，根据肾小球滤过率降低的程度，将慢性肾衰竭分为四期见下表：表5-肾功能衰竭临床分期临床分期肾小球滤过率(GFR)ml/min血肌(Scr)µmol/L临床表现肾功能不全代偿期50~80133～177无肾功能不全失代偿期25~50186～442无明显病症，多有轻度贫血，多尿、夜尿增多肾功能衰竭期10~25451～707多系统受累表现尿毒症期＜10≥707肾衰竭的临床表现明显二、病因和发病机制〔★★★〕1．病因与诱因〔1〕原发性肾脏疾病如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等，我国以慢性肾小球肾炎较多见，占50%~60%。〔2〕继发于全身疾病的肾脏病变如糖尿病肾病、高血压肾病等，国外最常见的是糖尿病肾病。〔3〕慢性尿路梗阻性肾病如结石、前列腺肥大等。〔4〕先天性疾病如多囊肾、遗传性肾炎等。常见的诱发因素有感染、大量摄入蛋白质、水盐代谢紊乱、有效循环血容量减少、应用肾毒性药物、严重高血压或降压过速过低、尿路梗阻等，但感染是最常见的诱因。2．发病机制目前尚不明确，主要有以下几种学说：〔1〕健存肾单位学说肾实质疾病导致相当数量肾单位破坏，而剩余肾单位代偿地增加排泄负荷，肾实质疾病的破坏继续进展，健全肾单位越来越少，最后出现肾衰竭的临床表现。〔2〕矫枉失衡学说当出现肾衰竭时，就有一系列的平衡紊乱，为了纠正平衡紊乱，机体进展代偿调节以到达新的平衡，从而给人体带来新的损害。如当肾衰竭出现血磷增高时，机体为了矫正磷的潴留，甲状旁腺功能继发性亢进，以促使肾排磷。此时血磷虽有所下降，但甲状旁腺功能亢进又引起新的损害。〔3〕肾小球高灌注、高压、高滤过学说随着肾单位破坏增多，残留肾单位的肾小球内存在着高灌注、高压力、高滤过现象，从而促使膜细胞和基质增生，进而导致肾小球硬化，使肾功能恶化。三、临床表现〔★★★〕1．水、电解质和酸碱平衡失调〔1〕脱水或水肿当摄入量或补液量过多时可导致水肿、稀释性低钠血症、高血压。假设限制水分摄入或应用强效利尿剂可引起脱水。〔2〕低钾血症或高钾血症由于大量应用排钾利尿剂又没有及时补钾可导致低血钾。而尿液排钾降低、体内蛋白质分解代谢增加、酸中毒、大量输入库存血或摄入过多含钾食物等可引起高血钾。〔3〕代谢性酸中毒为肾小球虑过功能降低使酸性代谢产物排出减少，加上肾小管排H+和保存HCO-3的能力下降等因素所致。〔4〕低钙血症、高磷血症可产生肾性骨病。血镁多轻度升高。2．各系统病症〔1〕消化系统多表现为食欲减退、腹部不适，是病人最常见、最早出现的病症。此外可出现口腔有氨臭味、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、上消化道出血等。上述病症的产生与体内毒素刺激胃肠黏膜，水、电解质平衡紊乱，代谢性酸中毒等有关。〔2〕心血管系统①高血压：尿毒症时约80%以上的患者有高血压，主要与水钠潴留有关，局部与肾素增高有关。②心力衰竭：是常见死亡原因之一。其原因大多与水钠潴留及高血压有关，局部病人亦与尿毒症性心肌病有关。③心包炎：主要见于透析不充分者，多与尿毒素沉积有关，临床表现与一般心包炎一样，但心包积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关。尿毒症心包炎是病情危重的表现之一。④动脉粥样硬化：本病病人常有高甘油三脂血症及轻度胆固醇增高，动脉粥样硬化迅速，是主要死亡原因之一。〔3〕呼吸系统体液过多可引起肺水肿，尿毒症毒素可引起“尿毒症肺炎〞；酸中毒时呼吸深而长。可有咳嗽、咳痰、胸部疼痛等病症。〔4〕血液系统①贫血：可出现程度不等的贫血，为肾衰竭病人必有的表现，属正常细胞正常色素性贫血，最主要原因是肾素产生的红细胞生成素减少，其它原因还有铁摄入缺乏、叶酸缺乏、骨髓抑制、出血和失血、红细胞寿命缩短等。②出血倾向：常表现皮下出血、鼻出血、月经过多等。③白细胞异常：中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，以肺部感染和泌尿系统感染多见，且不易控制，为主要死亡原因之一。〔5〕神经系统早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等神经精神病症，后期可出现性格异常、抑郁、谵妄、幻觉、昏迷等。晚期常有周围神经病变，以下肢受累多见。〔6〕皮肤病症常见皮肤瘙痒，与尿素霜的刺激和甲状旁腺功能亢进引起钙盐沉着于皮肤有关。病人面色较深而萎黄，轻度浮肿，称尿毒症面容，与贫血、尿毒素沉积有关。〔7〕骨骼系统慢性肾衰可引起肾性骨营养不良，简称肾性骨病依常见顺序排列为：纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症，表现为骨酸痛、行走不便。肾性骨病是由于骨化三醇缺乏、继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良、代谢性酸中毒等所至。〔8〕性功能障碍小儿性成熟延迟，女性月经不规则，甚至闭经，男性性欲缺乏甚至阳痿。〔9〕代谢紊乱可出现病人体温常偏低、内分泌失调、碳水化合物代谢异常、脂代谢异常等。四、辅助检查〔★★★〕1．血液检查可有正细胞正色素性贫血及血小板减少，血红蛋白多在80g/L以下，最低达20g/L。合并感染时有白细胞增高。2．尿液检查尿沉渣有管型，蜡样管型对诊断有意义。红细胞、白细胞，假设数量增多表示病情活动或感染。尿比重降低。3．肾功能检查内生肌酐去除率降低，血肌酐、尿素氮增高。4．其他血清电解质：血钙偏低，血磷增高，血浆白蛋白降低。血气分析有代谢性酸中毒。B超可见双肾体积变小。五、治疗要点〔★〕1．治疗原则积极治疗原发病，及时去除诱发因素，是防止肾功能进一步恶化，促使肾功能有不同程度恢复的重要措施。2．延缓慢性肾衰竭的开展〔1〕饮食治疗饮食治疗可以延缓肾单位的破坏速度，缓解尿毒症的病症，因此慢性肾衰的饮食治疗非常重要。见本节护理措施。〔2〕必需氨基酸的应用对于各种原因不能透析、摄入蛋白质太少的尿毒症病人，为了维持良好的营养状态，必须加用必需氨基酸。另外，必需氨基酸在合成蛋白质的过程中能利用局部尿素，使尿素氮下降，改善尿毒症病症。〔3〕控制高血压和〔或〕肾小球内高压力肾小球内高压力会促使肾小球硬化；全身性高血压不仅促使肾小球硬化，且能增加心血管并发症的发生，故必须控制。对容量依赖型高血压，限钠限水，配合利尿剂及降压药等综合治疗；对肾素依赖型高血压，应首选血管紧张素转化酶抑制剂。〔4〕其他积极治疗高脂血症、有痛风的高尿酸血症。3．对症治疗〔1〕感染积极控制感染，防止使用肾毒性药物。〔2〕纠正水、电解质、酸碱平衡失调代谢性酸中毒一般口服碳酸氢钠，严重者静脉滴注。在纠正酸中毒过程中应同时补钙，防止低钙引起的手足抽搐。〔3〕贫血透析、补充叶酸和铁剂均能改善贫血。而使用重组人红细胞生成素皮下注射疗效更显著。〔4〕肾性骨病服用骨化三醇能提高血钙，对骨软化症疗效甚佳，甲状旁腺次全切除对纤维性骨炎、转移性钙化有效。4．替代治疗尿毒症患者经药物治疗无效时，透析和肾移植是替代肾功能的治疗方法。六、护理问题〔★★★〕1．体液过多与肾小球滤过率降低、水、钠潴留有关。2．营养失调：低于机体需要量与氮质血症所致的厌食、恶心、呕吐及腹泻有关。3．有感染的不安全与营养不良、贫血、透析治疗有关。4．有皮肤完整性受损的不安全与皮肤水肿、瘙痒有关。5．焦虑与病情反复发作、疾病预后不良有关。6．活动无耐力与贫血、水电解质酸碱平衡紊乱有关。七、护理措施〔★★★★〕〔一〕一般护理1．休息以休息为主，尿毒症期应卧床休息。2．饮食护理〔1〕优质〔高生物效价〕低蛋白质饮食：根据病人的肾小球滤过率来调整蛋白质的摄入量。GFR＜50ml/min时应控制蛋白质的摄入量，其中60%应为优质蛋白；当GFR＞20ml/min时每日蛋白质摄入量为〔0.6g/kg+5g〕；10ml/min＜当GFR＜20ml/min时，每日摄入量为0.6g/kg；当GFR＜5ml/min时每日摄入量为20g，此时需用必需氨基酸疗法。对肾衰竭行透析治疗者，因透析过程中会丧失局部氨基酸和小分子蛋白质，应增加蛋白质的供应，其中蛋白质摄入量应为每千克体重1.2g左右。〔2〕热量：病人每日应摄入足够的热量以防止体内蛋白质的分解。每日应供热量126kj／kg(30kcal／kg),主要由碳水化合物和脂肪供应。〔3〕水、钠：控制水钠摄入，严重水肿者入液量一般为前一日的尿量加上500ml。〔4〕其它：高钙低磷饮食，改善病人食欲，补充各种维生素。3．病情观察观察意识状态、生命体征。定期检测尿液、血电解质、肾功能。注意体重，准确记录出入量。4．对症护理〔1〕胃肠道病症注意口腔护理和饮食调节，对顽固性呃逆者可用耳针、针灸或肌内注射哌甲酯。肾衰伴有严重的氮质血症的病人，每晚临睡前应适当饮水，以增加夜尿，防止次晨血液浓缩使氮质浓度增高而加重恶心、呕吐。这是最重要的护理措施之一〔2〕神经系统病症安置病人于光线较暗的病室，注意安全，适量使用镇静剂。〔3〕心血管系统病症高血压患者给予降压药，注意药物副作用，出现急性肺水肿或严重心律失常时，应积极配合抢救。〔4〕造血系统病症有出血倾向时应防止使用抑制凝血的药物，如解热镇痛剂、右旋糖酐及纤溶药物，以免诱发出血，出血严重者除局部止血外，应防止局部黏膜受刺激，必要时可输鲜血。〔5〕高钾血症观察血钾检验报告和心电图情况，及时与医师取得联系；采集血钾标本时针尖要枯燥，采血部位结扎勿过紧，血取出后沿试管壁注入，以防溶血，影响检验结果；忌进食含钾高的食物或药物，忌输库存血〔因含钾量较高〕。〔6〕加强皮肤护理因病人常有皮肤瘙痒不适，抓伤后极易感染，故应剪指甲，保持皮肤清洁，忌用肥皂和酒精。对有严重水肿的病人尤其要保护皮肤，防止压疮。八、安康教育1．生活指导注意劳逸结合，严格遵守饮食原则，注意水钠限制和蛋白质的合理摄入。2．预防指导防止加重肾功能恶化的诱因。3．用药指导严格遵医嘱用药，防止使用肾毒性的药物。4．透析治疗慢性肾衰的病人应注意保护和有方案的使用血管，以备血液透析治疗。【真题解析】1．石先生，男，56岁，患尿毒症，精神萎靡。下腹无胀满，24h尿量为60ml。请问病人的排尿状况属于正常无尿少尿尿潴留尿量偏少答案：B〔考点：少尿的定义〕解析：这是记忆性题目，主要考正常尿量、无尿、少尿、尿潴留的定义，24小时尿量少于100ml称少尿，所以答案是B。2．护理肾功能衰竭少尿期患者，以下表达哪项正确大量补液摄入含钾食物禁用库存血及时补充钾盐加强蛋白质摄人答案：C〔考点：护理措施〕解析：因为少尿期，有水肿、高血钾、血尿素氮增高，所以不能大量补水、补钾、加强蛋白质的摄入，而库存血含钾量较高，所以要忌用。3．急性肾衰少尿或无尿期饮食的处理不正确的选项是热量供应以蛋白为主热量供应以糖为主可给适量的脂肪乳剂高维生素高热量答案：A〔考点：饮食的护理〕解析：因为如果摄入蛋白质过多，蛋白质的代谢产物〔血尿素氮〕就多，所以要给高热量，以糖为主，能减少机体蛋白质的分解；可给适量的脂肪乳剂和高维生素制剂。4．慢性肾功能衰竭时尿中可见脂肪管型红细胞管型颗粒管型蜡样管型透明管型答案：D〔考点：肾衰尿检〕解析：尿沉渣中有蜡样管型对慢性肾功能衰竭有诊断意义。5．尿毒症最早出现的病症是厌食、恶心、呕吐嗜睡，定向力障碍咳嗽，胸痛皮肤黏膜出血血压升高答案：A〔考点：临床表现〕解析：这是记忆性题目，尿毒症最早出现的病症就是消化道病症。6．一慢性肾炎尿毒症期患者，近一个月来厌食、皮肤瘙痒，前日起呕吐，体检血压23／16kPa(172／120mmHg)，神清，贫血貌，心肺检查无异常。Hb50g／L，尿蛋白(+)，比重1.010，血肌酐795umo／L，血钾4.0mmol／L，护理该患者，最重要的是每日测血压2次每日测体重1次每日测体温1次每日记录出入液量检查每日尿液化验结果答案：D〔考点：护理措施〕解析：因为肾功能严重受损对水的调节能力下降，当摄入液体量过多可导致水肿，表现高血压、稀释性低钠血症、体重增高等；限制摄入量可导致脱水。7．诱发尿毒症的主要原因是贫血心力衰竭酸中毒感染电解质紊乱答案：D〔考点：主要诱因〕解析：肾功能不全加重的诱因常见的是血容量缺乏，饮食不当，过度劳累，各种感染，血压增高，尿路梗阻及不适当药物的应用等，其中感染是最常见的诱因，所以答案是D。8．长期卧床的慢性肾功能不全病人，其水肿的分布特点是以踝内侧明显以胫前部明显以颜面部明显以腰背部、骶尾部明显以四肢明显答案：D〔考点：水肿的特点〕解析：水肿受重力的影响，体位低处水肿显著，所以答案是D。9．肾功能不全的早期表现是内生肌酐去除率(20ml／min)血尿素氮＞5mmol／L血肌酐＞50umol／L夜尿量＞750m115分钟酚红排泌率＜25％答案：D〔考点：慢性肾衰竭分期〕解析：这是记忆性题目，肾功能不全的早期内生肌酐去除率是50～20ml／min，血尿素氮超过7.1mmol／L，肌酐达133～442umol／L，夜尿量＞750ml。10．某尿毒症病人，每天晨间出现恶心呕吐，对症护理措施为(2006年真题)临睡勿进食，勿进水临睡吃少量点心睡前饮水1～2次晨间饮水1～2次起床前先服止呕剂答案：C(考点：对症护理)解析：对肾衰的病人，有严重的氮质血症的，每晚临睡前应适当饮水，以增加夜尿，防止次晨血液浓缩使氮质浓度增高而加重恶心、呕吐。11.慢性肾衰竭的主要死亡原因不包括A.贫血B.肺部感染C.泌尿系感染D.动脉粥样硬化E.心力衰竭答案：A(考点：临床表现)解析：心力衰竭：是常见死亡原因之一，其原因大多与水钠潴留及高血压有关，局部病人亦与尿毒症性心肌病有关。动脉粥样硬化：本病病人常有高甘油三脂血症及轻度胆固醇增高，动脉粥样硬化迅速，是主要死亡原因之一。中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，以肺部感染和泌尿系统感染多见，且不易控制，为主要死亡原因之一。贫血是必有的病症而非主要死亡原因。12．患者男，45岁。蛋白尿8年，乏力、恶心2个月，平时血压偏高，贫血貌，血压24／14KPa(180／110mmHg)，心、肺听诊无异常发现，血肌酐l042umol／L(11.8mg／dl)，临床诊断为尿毒症。最可能的病因是A．慢性肾盂肾炎B．高血压肾小动脉硬化C．慢性肾小球肾炎D．慢性间质性肾炎E．急进性肾小球肾炎答案：C〔考点：病因〕解析：除E外其余四项都可能引起尿毒症，但根据患者的病症和体征：蛋白尿8年，平时血压偏高，贫血貌，血压24／14KPa(180／110mmHg)，心、肺听诊无异常发现，说明患者最可能是慢性肾小球肾炎导致肾损害。【综合训练】A1型题1．慢性肾衰竭最常见的病因是慢性肾盂肾炎肾小动脉硬化症糖尿病肾病慢性肾炎狼疮肾炎2．引起尿毒症贫血最重要的原因是食欲差，摄入缺乏叶酸缺乏代谢产物抑制骨髓造血血小板容易被破坏红细胞生成素减少3．慢性肾衰竭时高血压的发生机制，表达正确的选项是与交感神经兴奋性改变有关与激肽系统的作用有关与缩血管物质分泌过多有关与胰岛素抵抗有关与水钠潴留、肾素活性增高有关4．慢性肾衰竭时发生继发性甲状旁腺功能亢进的机制是健存肾单位学说肾小球高滤过学说矫枉失衡学说内分泌功能障碍代偿机制学说5．肾素依赖性高血压患者首选的降压药物是利尿剂血管紧张素转化酶抑制剂ß受体抑制剂血管扩张剂钙离子拮抗剂6．慢性肾衰临床表现中，以下哪项为最早最常出现的病症高血压心力衰竭动脉粥样硬化贫血胃肠道病症如食欲不振、恶心、呕吐等7．以下检查结果提示肾衰竭患者进入尿毒症期的是肾小球滤过率降至50ml/min内生肌酐去除率降至30ml/min内生肌酐去除率降至20ml/min血肌酐到达445umol／L血肌酐大于707umol／L8．以下哪项不是慢性