心脏和血管检查课件

心脏和血管检查心脏检查视诊、触诊、叩诊、听诊血管检查

视诊、触诊、听诊1编辑版ppt心脏的生理解剖复习心脏的形状、大小和位置各房室位置及其在体表的投影通过各瓣膜口的血流方向2编辑版ppt心脏的形状、大小和位置心脏的形状———倒置的圆锥体下面为心尖部,上面为心底部心脏的大小———相当于自己的拳头心脏的位置———位于前下纵隔偏左心脏纵轴的方向是从右后上左前下上边是大血管,两边是肺脏,下边是隔肌3编辑版ppt各房室位置及其在体表的投影前面为右心室右心房在右心室的右边左心室在右心室的左后下方左心房在左心室的右后上方所以从前面看心脏大部分为右心室所占据,右心房在右心室的右边,只看到左心室一条边,看不到左心房.4编辑版ppt5编辑版ppt6编辑版ppt通过各瓣膜口的血流方向(一)

二尖瓣左心房左心室右后上左前下主动脉瓣左心室主动脉左下右上

7编辑版ppt通过各瓣膜口的血流方向(二)

三尖瓣右心房右心室右(稍偏上)左(稍偏下)

肺动脉瓣右心室肺动脉下(稍偏右)上(稍偏左)8编辑版ppt心脏基本检查

heartbasicexamination心脏视诊心脏触诊心脏叩诊心脏听诊9编辑版ppt

心脏视诊内容心前区外形正常心尖搏动异常心尖搏动心前区异常搏动10编辑版ppt

心前区外形心前区隆起

特点骨骼突起提示先天性心脏病右室大心前区饱满特点肋间软组织外突提示大量心包积液11编辑版ppt

正常心尖搏动位置第5肋间左锁骨中线内0.5~1cm范围

2~2.5cm方向收缩时向搏动外意义心尖向外搏动时提示心赃处于收缩期心尖搏动的改变可提示心脏大小和位置的变化12编辑版ppt异常心尖搏动位置改变向左移位———右室大右侧气胸或胸腔积液

向左下移位———左室大

向上移位———大量腹水腹腔巨大肿瘤范围改变

搏动范围扩大——左室大方向改变负性心尖搏动————心包粘连明显右室大

13编辑版ppt心前区异常搏动胸骨左缘第2肋间搏动

————肺动脉高压有时见于正常青年人胸骨右缘第2肋间搏动

————升主动脉扩张或升主动脉瘤胸骨左缘3、4肋间搏动

————

右心室肥大剑突下搏动

————肺气肿并右心室肥大腹主动脉瘤14编辑版ppt心脏触诊内容心尖搏动

震颤心包摩擦感

15编辑版ppt心尖搏动

临床意义证实视诊所见视诊看不到心尖搏动有时能触到增强

机制心脏收缩加强时间延长意义

抬举性心脏搏动————左室肥大减弱

机制心肌收缩无力传导受阻意义心力衰竭心包积液肺气肿16编辑版ppt震颤(一)方法用掌指关节的掌面和手掌的尺侧触诊特点手感觉到的细微颤动,又称猫喘产生机制血流由层流涡流引起心室壁、血管壁、瓣膜、乳头肌震动传到体表用手摸到17编辑版ppt震颤(二)提示病变

通道狭窄———瓣膜口狭窄(四个瓣膜)

异常通道———室间隔缺损、动脉导管未闭注意要点

出现部位（提示病变部位）

出现时期（提示病变性质）18编辑版ppt触及震颤的临床意义收缩期

胸骨右缘第2肋间——主动脉瓣狭窄

胸骨左缘第2肋间——肺动脉瓣狭窄

胸骨左缘3、4肋间———室间隔缺损舒张期

心尖部————————二尖瓣狭窄连续性

胸骨左缘第2肋间——动脉导管未闭19编辑版ppt心包摩擦感机制心包表面粗糙部位胸骨左缘第4肋间特点如皮革相互摩擦的感觉与心跳一致,闭气时不消失坐位前倾呼气末明显意义提示心包炎20编辑版ppt心界叩诊方法(一)

体位仰卧位——板指与肋间平行坐位——板指与肋间垂直（切线叩诊）方向与前胸壁垂直（矢状叩诊）

叩出心脏在前胸壁的投影力量适中轻叩叩出相对浊音界21编辑版ppt心界叩诊方法(二)顺序先左后右自下而上由外向内心左界心尖搏动最强点外

2~3cm

开始或从第五肋间左锁骨中线开始心右界肝上界上一肋间开始测量浊音界各点距前正中线的垂直距离22编辑版ppt正常心浊音界右(cm)肋间左(cm)2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9左锁骨中线距前正中线8~10cm

23编辑版ppt心浊音界改变的临床意义(一)心脏因素

靴形心——左室扩大梨形心——左房扩大普大心——双室扩大心左缘向左扩大——右室扩大烧瓶心——心包积液24编辑版ppt心浊音界改变的临床意义(二)心外因素胸肺疾病

胸腔积液或肺实变——叩不出肺气肿———心浊音界缩小腹部疾病

膈升高———横位心25编辑版ppt靴形心（主动脉型心）机制左室扩大特点心左界向左下扩大心腰加深病因主动脉瓣关闭不全高血压心脏病26编辑版ppt梨形心（二尖瓣型心）机制左房扩大肺动脉扩大特点胸骨左缘第23肋间心浊音界向外扩大心腰饱满或膨出病因二尖瓣狭窄27编辑版ppt普大心（双心室扩大）机制左右心室扩大特点心浊音界向双侧扩大左界向下扩大病因扩张型心肌病克山病重症心肌炎全心衰竭28编辑版ppt烧瓶心机制心包积液特点坐位时心浊音界呈三角形仰卧位心底部浊音区增宽随体位发生改变29编辑版ppt心脏听诊部位瓣膜听诊区二尖瓣听诊区心尖搏动最强点肺动脉瓣听诊区胸骨左缘第2肋间主动脉瓣听诊区胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区胸骨左缘第3、4肋间(第五听诊点包特金氏点)三尖瓣听诊区胸骨体下端左或右缘处30编辑版ppt心脏听诊的顺序按瓣膜病变发生率多少听∶(倒8字听诊)二尖瓣区→主动脉瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣第2听诊区→三尖瓣区按血流方向听∶(横8字听诊)二尖瓣区→主动脉瓣区→三尖瓣区→肺动脉瓣区逆时针听诊∶二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→三尖瓣区31编辑版ppt心脏听诊内容

心率正常60~100次/分节律正常规整不规整(窦性心律不齐早搏房颤)

心音正常心音异常心音额外心音心脏杂音收缩期舒张期连续性心包摩擦音32编辑版ppt预告下次内容心音听诊33编辑版ppt体格检查

physicalexamination(6)

心音听诊

auscultationofheartsounds正常心音异常心音额外心音34编辑版ppt正常心音——产生机制及意义第1心音（S1）二尖瓣和三尖瓣关闭振动第2心音（S2）主动脉瓣和肺动脉瓣关闭振动第3心音（S3）舒张早期心室壁振动第4心音（S4）舒张晚期心房收缩振动35编辑版ppt第一心音和第二心音的区分

第一心音第二心音心音性质低长“咚”高短“嗒”

与心尖搏动同时出现之后出现最响部位心尖部心底部间隔时间S1S2<S2S136编辑版ppt异常心音——分类强度改变

心音增强心音减弱性质改变

钟摆律胎心律心音分裂

第1心音分裂第2心音分裂额外心音

收缩期

喷射音喀喇音舒张期

奔马律开瓣音心包叩击音37编辑版ppt强度改变——心音强度影响因素心音产生

S1——瓣膜弹性(活动度)

瓣膜位置(心室充盈度)

心室内压力上升速度(心肌收缩力)S2——瓣膜病变 动脉内压力心音传导

传导距离——心包肺脏胸壁厚度38编辑版ppt强度改变——第一心音机制

心房房室瓣心室增强

二尖瓣狭窄瓣膜弹性好心肌收缩力增强完全房室传导阻滞（大炮音）减弱

二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全心肌收缩力减弱39编辑版ppt强度改变——第二心音机制

动脉半月瓣心室增强

A2

主动脉高压

——高血压主动脉硬化

P2

肺动脉高压

——二尖瓣狭窄或关闭不全左心功能不全先天性心脏病左向右分流减弱

A2

主动脉瓣狭窄或关闭不全

P2

肺动脉瓣狭窄或关闭不全40编辑版ppt强度改变——

S1、S2同时改变同时增强

心肌收缩增强心脏活动增强传导加强同时减弱

心肌严重病变（心肌梗死心肌病）休克传导受阻

心包积液肺气肿胸壁增厚41编辑版ppt性质改变机制

S1

第1心音与第2心音相同（单调）

心率增快

收缩期与舒张期相同（单律）听诊特点

钟摆律

pendularrhythm

胎心律

embryocardia临床意义

心肌严重受损急性心肌梗死重症心肌炎克山病42编辑版ppt心音分裂——第一心音分裂部位

心尖部

机制

三尖瓣关闭明显延迟病因

右束支传导阻滞偶见于正常青少年43编辑版ppt心音分裂——第二心音分裂部位

心底部机制

主动脉瓣与肺动脉瓣关闭明显不同步

(瓣膜关闭延迟或提前)影响因素

分裂音的宽度受呼吸的影响

吸气相回右心血量增加呼气相回左心血量增加类型

顺分裂(生理分裂通常分裂)

逆分裂固定分裂44编辑版ppt第二心音分裂的类型（1）

呼气相

吸气相生理分裂(顺分裂)

吸气相出现分裂,

呼气相无分裂

——多见于正常青少年45编辑版ppt第二心音分裂的类型（2）

呼气相

吸气相通常分裂(持续分裂)

吸气相与呼相出现分裂均有,吸气相更明显

——肺动脉瓣关闭延迟

右束支传导阻滞肺动脉瓣狭窄肺动脉高压(二尖瓣狭窄)

——主动脉瓣关闭提前

二尖瓣关闭不全室间隔缺损46编辑版ppt第二心音分裂的类型（3）

呼气相

吸气相反常分裂(逆分裂)

呼气相分裂,吸气相无分裂

——主动脉瓣关闭明显延迟

左束支传导阻滞主动脉瓣狭窄 严重高血压47编辑版ppt第二心音分裂的类型（4）

呼气相

吸气相固定分裂呼气相及吸气相均分裂明显

——肺动脉瓣关闭延迟

房间隔缺损(左向右分流)

缺损处血流缓冲呼吸影响48编辑版ppt额外心音（三音律四音律）收缩期systolic

喷射音

ejectionsounds

喀喇音

clicks

舒张期diastolic

奔马律

galloprhythm

开瓣音

openingsnap

心包叩击音

pericardialknock49编辑版ppt额外心音——收缩期喷射音机制动脉干扩张压力增高——射血时管壁振动动脉狭窄瓣膜尚好——射血时瓣膜振动特点出现时间紧跟第1心音之后音调高而清脆时间短促分类主动脉喷射音(主动脉瓣区)

——

主动脉瓣狭窄主动脉扩张肺动脉喷射音(肺动脉瓣区)

——

肺动脉瓣狭窄肺动脉扩张50编辑版ppt额外心音——收缩期中晚期喀喇音

特点

出现在第1心音后(收缩中晚期)

音调高较强且较短促的声音听诊部位

心尖部临床意义

二尖瓣脱垂(腱索过长)

——心脏收缩时腱索突然拉紧产生振动51编辑版ppt额外心音

——奔马律舒张早期奔马律（病理性第3心音第3心音奔马律室性奔马律）心肌严重受损,心室壁产生振动舒张晚期奔马律（病理性第4心音第4心音奔马律收缩期前奔马律房性奔马律）

室壁顺应性差,心房壁产生振动重叠奔马律心率过快,病理性第3心音第4心音重叠在一起四音律(火车头奔马律)病理性第3心音第4心音不重叠在一起52编辑版ppt舒张早期奔马律特点

出现在舒张早期音调较低强度较弱听诊部位左室

心尖部最清楚呼气末明显

右室

胸骨下端左缘吸气末明显临床意义心肌严重受损(心力衰竭)

血流冲击受损心室壁产生振动53编辑版ppt舒张早期奔马律与

生理性第三心音的区别

舒张早期奔马律

严重器质性心脏病人心率常超过100次/分不受体位影响距S2较远声音较响三个心音间隔相似

生理性第3心音儿童及青少年多见心率多低于100次/分坐位或立位时消失距S2较近声音较低54编辑版ppt额外心音——开瓣音特点

附加音调高清脆短促常伴有有舒张期杂音听诊部位胸骨左缘34肋间至心尖部之间临床意义提示二尖瓣狭窄瓣膜弹性尚好,在舒张期高压血流通过二尖瓣口,引起开放的二尖瓣突然振动所致55编辑版ppt额外心音——心包叩击音特点

附加音低沉短促时强时弱听诊部位心尖部和胸骨下段左缘处临床意义提示缩窄性心包炎因心包增厚粘连,在心脏外形成纤维硬壳,在心室舒张中骤停,引起室壁产生振动56编辑版ppt预告下次内容心脏杂音血管检查心脏疾病57编辑版ppt体格检查

physicalexamination

(7)心杂音听诊及血管检查

58编辑版ppt心脏杂音听诊

Auscultationofcardiacmurmurs心脏杂音产生机制听诊要点临床意义心包摩擦音59编辑版ppt产生机制

层流→湍流→旋涡→振动血流加速（运动发热甲状腺功能亢进贫血）瓣膜口狭窄(器质性相对性)瓣膜关闭不全(器质性相对性)异常通道（室间隔缺损动脉导管末闭）心腔内漂浮物（腱索断裂赘生物）血管腔扩大或狭窄（动脉瘤动脉缩窄）60编辑版ppt产生机制

—器质性与相对性狭窄及关闭不全器质性—瓣膜本身病变

狭窄

关闭不全

相对性—瓣膜环扩大狭窄关闭不全61编辑版ppt听诊要点（如何描述杂音）杂音部位杂音时期杂音性质杂音强度杂音传导方向影响杂音强度的因素62编辑版ppt听诊要点—杂音的部位(最响部位)心尖部———————二尖瓣病变主动脉瓣听诊区———主动脉瓣病变肺动脉瓣听诊区———肺动脉瓣病变胸骨下端——————三尖瓣病变胸骨左缘3、4肋间

——室间隔缺损胸骨左缘第2肋间

——动脉导管未闭63编辑版ppt听诊要点——杂音的时期收缩期杂音

systolicmurmur（SM）在第1心音与第2心音之间出现

舒张期杂音

diastolicmurmur（DM）在第2心音与第1心音之间出现

连续性杂音

continuousmurmur

收缩期和舒张期均有,连在一起64编辑版ppt双期杂音与连续性杂音

双期杂音疾病二狭二闭定义收缩期和舒张期分别出现杂音特点杂音性质可不同不遮盖第2心音

连续性杂音

疾病动脉导管未闭定义跨越收缩期和舒张期的杂音特点杂音性质相同遮盖第2心音65编辑版ppt听诊要点——杂音的性质与振动频率和音色音调相关吹风样杂音（柔和粗糙）喷射样杂音隆隆样杂音(雷鸣样滚筒样)叹气样杂音（泼水样杂音）机器声样杂音乐音样杂音（海鸥鸣鸽鸣音雁鸣音）66编辑版ppt听诊要点——杂音的强度影响杂音强弱的因素狭窄程度血流速度（压力差收缩力）杂音的强弱和病变的程度不成正比杂音强弱变化的类型递增型(渐增型)

递减型(渐减型)

递增递减型(菱形)

连续型(大菱形)

一贯型67编辑版ppt收缩期杂音强度的划分1级仔细听方可听到2级容易听到,仍较弱3级中等强度,可传导4级响亮,常伴有震颤5级很响亮,震耳6级极响亮,离开胸壁亦可闻及68编辑版ppt听诊要点——杂音的传导

传导方向与病变部位及血流方向有关随距离增加响度减弱,但性质不变二尖瓣关闭不全——向左腋下及左肩胛下传导主动脉瓣狭窄——向右颈部传导

主动脉瓣关闭不全——向心尖部传导二尖瓣狭窄——局限,不传导69编辑版ppt听诊要点——影响杂音强弱的因素体位

二尖瓣狭窄→左侧卧位时杂音最明显

主动脉瓣关闭不全坐位前倾时明显

呼吸吸气时右心瓣膜病变的杂音增强

呼气时左心瓣膜病变的杂音增强运动可使瓣膜狭窄引起的杂音增强

70编辑版ppt临床意义——功能与器质性杂音功能性杂音(一般为收缩期杂音)

生理性血流加速心脏无病变相对性有瓣膜环的扩大呈可逆性器质性杂音产生杂音的部位有器质性损害舒张期及连续性杂音绝大多数为器质性杂音;收缩期杂音也可为器质性杂音71编辑版ppt临床意义——收缩期杂音的鉴别功能性杂音多见于儿童青少年肺动脉瓣区和（或）心尖部杂音柔和吹风样短促局限一般为1~2/6级以下器质性杂音杂音粗糙吹风样常呈高调持续时间长常传导伴有震颤常在3/6级以上72编辑版ppt临床意义——部位和时期对诊断的提示

收缩期

主肺动脉瓣

二、三尖瓣狭窄

关闭不全

二、三尖瓣

主肺动脉瓣

Austin-Flint

舒张期

Graham-Steell

室间隔缺损——胸骨左缘3、4肋间收缩期杂音动脉导管末闭——胸骨左缘第2肋间连续型杂音73编辑版ppt各瓣膜听诊区杂音的临床意义(一)二尖瓣区

收缩期吹风样杂音——二尖瓣关闭不全

(器质性或相对性)

舒张期隆隆样杂音——二尖瓣狭窄

(器质性或相对性)主动脉瓣区

收缩期吹风样杂音——主动脉瓣狭窄(器质性或相对性)

先天性室间隔缺损(第二听诊区)

舒张期叹气样杂音——主动脉瓣关闭不全

(器质性或相对性)74编辑版ppt各瓣膜听诊区杂音的临床意义(二)肺动脉瓣区

收缩期吹风样杂音——肺动脉瓣狭窄

(器质性或相对性)

舒张期叹气样杂音——肺动脉瓣关闭不全

(大部分为相对性)

连续性机器样杂音——先天性动脉导管未闭三尖瓣区

收缩期吹风样杂音——三尖瓣关闭不全

(大部分为相对性)

舒张期隆隆样杂音——二尖瓣狭窄

(绝大部分为相对性)

75编辑版ppt心包摩擦音部位

胸骨左缘第3、4肋间特点

与心跳相一致(收缩期和舒张期均有),

典型的为三相性,多为双相性,与呼吸无关意义

急性纤维素性心包炎76编辑版ppt血管检查

vascularexamination视诊触诊听诊77编辑版ppt血管检查——视诊(一)大血管——颈部血管颈动脉搏动增强(脉压增大)

颈静脉怒张(上腔静脉回流受阻)

腹-颈静脉回流征(肝-颈静脉回流征)

方法∶压迫右上腹30~60S,观察颈静脉临床意义∶正常人——阴性阳性——体静脉淤血,腔静脉