中枢性协调障碍护理查房课件

2017年8月教学查房床号：40356姓名：陈以然性别：男年龄：4月27天入院时间：2017年8月25日诊断：中枢性协调障碍主诉：4月27天不会翻身患儿基本信息查房主题如何提高首次入院患儿康复训练的健康宣教健康宣教：是通过信息传播和行为干预，帮助人们掌握卫生健康知识，树立健康观念，自愿采纳有利于健康的行为和生活方式，预防疾病，促进健康，提高生活质量的教育活动与过程。该患儿是打着中枢性协调障碍这个诊断入院的，那么什么是中枢性协调障碍呢？西德学者Vojta博士提出中枢性协调障碍这一概念，提出Vojta七种姿势反射，制Vojta量表，使用这一量表，小儿在6个月或（9个月）前甚至在新生儿期就可被发现异常，然后采用Vojta诱导法进行早期干预。Vojta认为，在脑瘫形成早期，一些具有高危因素的婴儿存在发育及中枢性运动障碍等临床表现，虽在早期不能确切地诊断为脑瘫，如不进行早期干预，有一部分会发展成为脑瘫，因此，中枢性协调障碍实际上是早期诊断脑瘫的代名词。目前这一诊断名称被世界各国学者广泛采用。来源中枢性协调性障碍是指小儿姿势与运动协调性发生紊乱，提示患儿可能存在脑损伤。目前我国脑瘫中心大会都采用综合性干预方法，可防止肌肉挛缩及关节变形，阻止姿势向异常方向发展。概念：出生前：主要由于先天性感染、缺氧、中毒、接触放射线、孕妇营养不良、妊高症及遗传因素等引起的脑发育不良或脑发育畸形。出生时：主要为早产，过期产、多胎、低出生体重、窒息、产伤、缺血缺氧性脑病等出生后：新生儿期各种感染、外伤、颅内出血、胆红素脑病等。中枢性协调障碍的致病因素：体格检查一般体格检查专科检查运动发育检查Vojta反射什么是Vojta姿势反射？Vojta提出七种姿势反射:拉起反射立位悬垂反射俯卧位悬垂反射侧卧位悬垂反射倒立位悬垂反射Collis水平反射Collis垂直反射中枢性协调障碍检查：ZKS分度Vojta姿势反射发生CP百分率极轻度1～3项7%轻度4～5项22%中度6～7项80%重度7+肌张力异常100%中枢性协调障碍分度

痉挛型:以椎体系受损为主。不随意运动型：以椎体外系受损为主。共济失调型：以小脑受损为主。肌张力低下型：往往是其它型的过度形式。混合型：以上两种及以上同时出现。头颅核磁共振骨盆片肌电图视频脑电图诱发电位听力筛查中枢性协调障碍辅助检查：PT作业治疗(OT)物理治疗（如肌兴奋、针灸、脑循环、经络导平、磁疗、脑超声、肌力训练、生物反馈等）神经营养药物治疗：现病史：患儿系G1P1（双胎之大，胞妹正常），足月，因双胎行剖宫产，出生体重2.7kg，Apgar评分不详，否认窒息史及抽搐史，出生后有黄疸,家长诉胆红素较高住院行照光及药物治疗，住院治疗一周余后消退出院，母孕无保胎史，余无特殊。患儿运动发育落后，现已4月27天不会翻身，曾于家中行康复训练，今为进一步治疗来我院，门诊以“中枢性协调障碍”收入院。病程中无抽搐，无运动倒退，近期患儿无发热，无咳嗽，无吐泻，纳眠可，大小便外观无异常。病情介绍生命体征：

T：36.6℃，P：120次/分，R：35次/分，W：9Kg专科检查：

神志清，精神可，追听追视可，能逗笑，不能认生，不会叫爸妈，生理反射残存，原始反射足把握反射残存，病理反射巴氏征阳性，踝阵挛未引出，Vojta姿势反射6/7异常。查体（一）运动发育检查：仰卧位：头能居中，双手能居中线位活动，双下肢稍硬直伸展。俯卧位：主动肘支撑，抬头90°，无手支撑，无四点支撑。坐位：不能独坐。立位：扶站双下肢不能支持体重。手抓位：双手无主动抓物意识，能达被动全手抓。查体（二）异常姿势：Vojta姿势反射6/7异常。肌张力：双下肢肌张力增高。股角：100°，腘角：90°，足背屈角：80°，围巾征阴性。语言及智能评价：追听追视可，能逗笑，不能认生,不能叫爸妈，蒙面试验未引出。ADL评价：完全依赖。查体（三）4月龄智能发育特征：

发育内容具体表现大动作俯卧时能用前臂支撑胸部并抬起头；直抱时头能保持平衡；逐渐能从仰卧位翻身到侧卧位或俯卧位。精细运动能从成人手里拿到玩具；会注视自己的手；能抓住玩具并把玩具放入口中。语言发育自言自语，咿呀不停，对成人的话有反应。认知发育对周围环境兴趣提高，能注视周围更多的人和物体，会主动伸手抓住逗引它的东西；辨别不同的音色，区分男生和女生，会有初步区别颜色的能力，有初步模仿能力。社会交往向母亲伸手要抱，在成人逗引时能笑出声音。暂无实验室检查双下肢肢肌张力高。运动发育落后，俯卧位无手支撑，不能翻身。目前存在的问题：

躯体移动障碍——与四肢肌张力低下有关认知发育异常——与脑损伤有关照顾者角色紧张——与家长家庭康复知识缺乏有关护理诊断：躯体移动障碍——与双下肢肌张力高有关护理目标：本次疗程内患儿肌张力能有所降低，手支撑能建立1）每日实施患儿全关节的被动功能锻炼，每日两次，每次30分钟，降低肢体的活动度。2).指导患儿家长每日对患儿上下肢关节挤压,每天两次每次10分钟，降低下肢肌力。3).指导患儿家长每日对患儿进行俯卧位手支撑锻炼，每日两次，每次10分钟，增强腰背部力量。4).指导患儿家长每日对患儿进行被动翻身运动，每日两次，每次10分钟。5).指导患儿家长对患儿实施仰卧位的拉起以训练头控和腰背肌力量，每日两次每次10分钟。6).治疗师指导患儿家长每日对患儿进行巴氏球训练。护理措施1认知发育异常——与脑损伤有关护理目标：患儿认知能有所提高1）认真全面的评估患儿认知的实际发育水平，教会父母适于年龄的教育目标，制定可行的教育措施。2)鼓励家长多与患儿进行面对面声音交流，并加强抚触训练，以提高患儿注意力及增强患儿社会交往能力。3）指导家长选择颜色较鲜艳的玩具，把不同触感玩具（手部感觉刺激如硬的、软的，冷热刺激）放至患儿前方，增强患儿主动抓物能力。4）1月后指导家长用手帕与患儿进行“藏猫猫”的互动游戏，开始可以自己把手帕揭开，最后慢慢诱导患儿主动来揭。

护理措施2照顾者角色紧张——与家长家庭康复知识缺乏有关。护理目标：患儿家长紧张情绪较前减轻1）责任护士多与家长沟通，主动介绍自己和病区环境，消除陌生感，使家长建立患儿的病情需要长期治疗的心理准备。

2）耐心倾听家长的诉说，用通俗易懂的语言介绍疾病的相关知识及各项康复治疗的作用。

3）指导家长正确抱姿、睡姿、及其作用，告知家长认知教育的重要性，帮助患儿建立可行的康复计划，学会家庭康复的方法，让家长理解家庭康复对患儿疾病的重要性

4）告知家长一些病情治愈患儿的事例，增强家长坚持康复治疗的信心。

护理措施3谢谢1、初发姿势：仰卧位、头正中。2、诱发方法：检查者的拇指从尺侧插入小儿手中，其余四指握住小儿腕部，注意不要触到小儿手背，以防对固有感受器的刺激而使小儿的手张开。在引起握持反射的同时拉起小儿身体，在躯干于床面呈45度角状态下观察头、躯干与四肢。3、反应：

(1)正常反应：Ⅰ相(0～6周)：头迟缓背屈，两下肢轻度外展、屈曲。Ⅱa相(7周～3个月)：头颈位于上部躯干的延长线上，两个下肢稍向腹部屈曲。Ⅱb相(4～6个月)：头颈屈曲,下颌可抵胸,下肢屈曲可抵腹,呈完全性屈曲。Ⅲ相(7～8或9个月)：屈肌共同作用减轻，垂直化开始。头前屈稍稍超过脊柱延长线，躯干向上抬举。上肢屈曲，下肢两膝关节移行与半伸展位。Ⅳ相(9或10～12个月)：头前屈进一步减轻，头与躯干呈直线。上肢主动用力拉起，下肢外旋迟缓性伸展，足背屈，足跟着床，足可支撑。屈曲只见与腰骶部，躯干常以骶椎为轴主动抬起。

(2)异常反应：①头过度背曲，角弓反张状拉起。②两下肢过度伸展或呈强直性伸展。③两下肢强直伸展伴内收、内旋和尖足。④躯干与两下肢发育水平不均衡。⑤可疑小脑失调症时，常见躯干的震颤、两下肢外展位上伸展并过度抬高。一拉起反射：

1、初发姿势：侧卧位，双足向检查者。2、诱发方法：两手握持患儿腋下躯干侧部，将患儿垂直提起，观察两下肢。3、反应：

(1)正常反应：Ⅰa相(0～3个月)：两下肢迟缓地半屈曲、半伸展。Ⅰb相(4～7个月)：两下肢自动的牵拉向躯干。Ⅱ相(从8个月开始)：两下肢完全迟缓型伸展。

(2)异常反应：①伴有尖足及内旋的两下肢硬性伸展。

②不对称姿势，一侧伸展。③在膝关节处两下肢内收、交叉。二、立位悬垂反射：

1、初发肢位：俯卧位。2、诱发方法：以手掌托住患儿胸腹部至空间位，头居中、身体水平位。观察头颈、脊柱与四肢。

3、反应：

(1)正常反应：Ⅰ相(0～6周)：头颈、躯干、四肢弛缓屈曲。

Ⅱ相(7周～3个月)：颈对称伸展至肩的高度，躯干、四肢轻度屈曲。

Ⅲ相(至6个月是完成)：颈对称伸展、抬头，躯干逐渐伸展，至6个月时到骶锥。下肢轻度、轻度伸展或屈曲，上肢迟缓性屈曲。

(2)异常反应：①两上肢过度屈曲、肩胛带内收。躯干向一侧侧屈的非对称肢位。②两上肢屈曲、后背伴两下肢伸展的角弓反张姿势。③头迟缓性下垂，躯干低紧张状态呈倒V字形。④尖足伴两下肢内收内旋伸展状态。⑤颈部不伸展，两上肢向前方伸展、握拳。三、俯卧位悬垂反射：

1、初发姿势：仰卧位。2、诱发方法：两手握持小儿胸腹侧壁，将小儿垂直提起后倾斜至水平位，左右两侧交替观察四肢。注意提起前使小儿手张开。3、反应：

(1)正常反应：Ⅰ相(0～10周)：两上肢呈Moro样,手指张开,上侧上肢反应明显。上侧下肢：髋膝屈曲、足背屈内旋、足趾张开。下侧下肢：髋膝伸展、足背屈外展、足趾屈曲。第Ⅰ移行期(11～20周)：Moro样上肢与下肢屈曲组合,或两上肢迟缓性伸展与多种下肢组合。Ⅱ相(4、5～7个月)：四肢与躯干非强直性、对称性屈曲、手张开。第Ⅱ移行期(7、8～9个月)：两上肢轻度屈曲，两髋关节屈曲，膝关节迟缓性伸展。Ⅲ相(8、9～独立行走)：上侧上下肢迟缓性伸展，头上举超过水平线。Peiper称之为“浮上反应”。

(2)异常反应：①Ⅰ相时上下侧顽固的、迟发的或不完全的屈曲。②所有各项躯干与四肢的低紧张状态。③所有各项的强制性握拳是脑性运动障碍患儿Vojta姿势反射的典型反应。④混合性四肢瘫患儿常出现两下肢内收内旋、强直性伸展以及奇异的手指形态。躯干低紧张、头的平衡功能欠缺。⑤手足徐动患儿常呈持续性的Moro样反应,两下肢强直性伸展,躯干低紧张,头的平衡缺如。四、侧位悬垂：

1、初发姿势：3个月月前仰卧位，3个月后可以俯卧位。2、诱发方法：两手握住小儿大腿，急速倒位提起。注意提起前使小儿手张开。在头落下瞬间观察：①颈的背部伸展度。②上肢与体轴的角度。3、反应：

(1)正常反应：Ⅰa相(0～6周)：上肢Moro样,头颈无伸展。Ⅰb相(7周～3个月)：两上肢向侧方伸展，躯干与上肢呈90度角，两手张开，颈椎伸展，骨盆轻度屈曲，头中间为位。Ⅱ相(4～6个月)：上肢手张开状态下头像上方伸展，与躯干呈135度角，驱干伸展至腰骶椎移行部位。Ⅳ相(7～10个月)：两手张开，两上肢头上方上举与躯干呈170度角，驱干伸展至腰骶椎移行部位。

(2)异常反应：①伴有握拳的两上肢硬性向前方或上方伸展。②角弓反张状态。③颈部伸展的却如。④伴有握拳的一侧或两侧上肢持续性屈曲。⑤头与躯干的位置不对称。⑥在各个相上均落后于实际年龄。五、倒位悬垂：

1、初发姿势：仰卧位或侧卧位。

2、诱发方法：握住一侧上下肢将小儿提起。注意提起前使小儿手张开。3、反应：

(1)正常反应：Ⅰa相(0～6周)：上肢Moro状态,下肢髋、膝、踝屈曲。Ⅰb相(7周～3个月)：上下肢迟缓样屈曲状态，下肢有蹬踢运动。Ⅱ相(至6个月完成)：下肢由屈曲逐渐伸展，上肢前臂内旋，手指张开至小指，在第Ⅱ相末手可支撑。Ⅲ相(8、9个月开始)：手与足均支撑，足支撑时开始用外缘，然后全足支撑。

(2)异常反应：①伴有握拳的上下肢硬性伸展。②伴有尖足的下肢硬性伸展。③伴有肩关节后屈和握拳的肘关节硬性伸展。④诱发手足徐动运动：从5～6个月开始，有两手、指、两下肢或足趾的不规则运动。下至交替的内旋或外旋及足的回转运动。足趾呈鹰爪足运动。六、Collis水平反射：

1、初发姿势：仰卧位，头部向着检查者。2、诱发方法：握住小儿一条大腿，在引起腿肌后，将小儿倒位拉起，观察自右侧下肢。3、反应：

(1)正常反应：Ⅰ相(0～6个月)：自右侧下肢髋、膝、踝均屈曲。Ⅱ相(6、7个月开始)：自右侧下肢膝关节迟缓性伸展，髋关节去去。

(2)异常反应：①自右侧下肢与握持的下肢平行，伴有尖足的硬性伸展。②自右侧下肢伸展倾向常常是短短的伸展后移行与屈曲。

③第Ⅱ相出现延迟。七、Collis垂直反射：

关节伸张度检查项目1-3月4-6月7-9月10-12月股角40°-80°80°-110°100°-140°130°-150°腘窝角80°-100°90°-120°110°-160°150°-170°足背屈角60°-70°60°-70°60°-70°60°-70°

优质护理服务上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。44HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡45如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责

8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通49做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：

换液不用叫护理专人管热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。

优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心六：健康教育敢说会说

协调沟通用心用情健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么