麻醉专业培训-糖尿病管理

糖尿病围手术期的管理目录•

病例介绍•

糖尿病的诊断•

糖尿病与手术•

围手术期血糖控制•

糖尿病围手术期的麻醉管理病例一

患者，女，58岁，因“发现颈前肿物两年余”于2012年03月27日入院；

于2012年03月29日在全麻下行甲状腺右叶次全切除、峡部切除、左叶近全切除术；

既往糖尿病史20年，空腹血糖控制在7-8mmol/L；

术前血糖3.6mmol/L；

术后予以外科对症治疗。病例一

2012-03-30因呼吸困难转入ICU治疗；

入ICU时患者一般状态差，意识淡漠，呼吸困难，咳痰无力，吸痰可见大量棕黄色粘稠分泌物，量约20ml，血压：134/74mmHg，血氧饱和度：79%，心率：126次/min，呼吸：37次/min，体温：39.0℃；

诊断为甲状腺术后，严重肺感染，急性呼吸衰竭，糖尿病。病例一

请哈医大二院专家会诊后诊断为甲状腺肿瘤术后、吸入性肺炎、感染性休克、ARDS；患者循环血压逐渐呈下降趋势，肺部体征加重，予以调整呼吸机参数，调整血管活性药物泵入量及纠酸对症治疗，患者循环血压仍无明显改善，抢救无效后临床死亡。原因分析

1.糖尿病史20年，既往皮下注射胰岛素后空腹血糖控制在7-8mmol/L，术前血糖值3.6mmol/L，术前低血糖属于此项手术和麻醉禁忌证；

2.围手术期发现问题不及时，处理不到位，病人管理不细。经验教训

1.术前对化验检查异常未予重视，手术和麻醉医生应严格掌握适应证；

2.医疗相关人员加强围手术期管理，对病人出现的问题应严密观察；

3.加强护理，尤其对一级护理患者，护士应加强病人巡视，对出现问题及时发现及时处理及时上报；

4.加强科室业务学习，严格掌握手术适应证和麻醉禁忌证。病例二

患者，男

，60岁，于2012-6-26以诊断“直肠癌”收入院；

术前ASAⅡ级，心功Ⅱ级，心电图示右束支完全传导阻滞，实验室检查：血糖8.6mmol/L、尿糖（+）；

在全麻复合硬膜外麻醉下行直肠癌根治术（硬膜外穿刺点为T12-L1，麻醉平面为T8-L5，术中给予0.4%罗哌卡因，每40分钟给予4ml追加），七氟烷吸入（浓度为3%，氧流量为1L）。病例二

9：00手术开始，在9：15手术探查，9：45牵拉肠管时出现血压下降及心率减慢，给予对症处理后手术继续进行；

11：55外科医生进行造瘘术时出现心跳骤停，立即进行心肺复苏；

14：00病人心脏复跳，心电监护示窦性心律，HR100bpm，BP160/90mmHg，瞳孔散大，对光反射消失；

17：00完成对患者处置，送入ICU病房。原因分析

1.迷走神经过度兴奋：全麻加硬膜外的麻醉深度较浅，腹腔手术机械性刺激肠系膜等内脏器官时反射性引起迷走神经兴奋，抑制窦房结及其室上的起搏点，以致引起心跳骤停；

2.

酸中毒：酸性产物贮留可兴奋迷走神经，也可抑制心肌特殊组织传导性，抑制心肌氧化磷酸化过程，从而直接减弱心肌收缩力，导致心跳停止，潜在的糖尿病加手术应急反应引起酸中毒；

3.术前完全右束枝传导阻滞，心脏储备及代偿能力较差也是次要原因。经验教训

1.麻醉前风险评估不充分，术前血糖8.6mmol/L，尿糖（+），应引起足够重视，术前应明确是否为糖尿病，有无合理诊治过程；

2.术中应监测血糖和血气分析，据情况静点胰岛素直至术后24小时；

3.加强术中循环监测，例如有创动脉监测更能及时准确判定心跳骤停的发生；

4.提高麻醉技术水平，加强对麻醉深度和糖尿病麻醉等知识的学习和培训；

5.转变观念，增强麻醉医生岗位责任心，真正做到从以“疾病为中心”的医疗服务模式，转变到以“病人为中心”的现代医疗模式，尊重患者生命；

6.严格执行手术安全核查制度，对于麻醉关注点和手术关注点、手术时间、出血量同手术医生一起，现场做好术前及术中的核对沟通。启示•

此两例病人都存在围手术期血糖的紊乱•

调节好围手术期的血糖有利于患者的康复•

应高度重视围手术期血糖的管理38.244.216%81.825.039.759%156.191%13.626.998%18.235.997%1.110.419.71.759%88%World2003

=

189

million

2025

=

324

million增加

72% 15中国糖尿病患病人数居全球第二印

度

中

国 美 国King

et

al

Diabetes

Care1998;21:1414-1431•

中华医学会糖尿病学分会全国糖尿病调查协作组于2007年6月～

2008

年5月对北京、上海、广州、新疆、黑龙江等14个省市自治区进行了

调查，此次调查覆盖了东南西北中五大地区，包括四川、河南、山东等人口大省，对46,329名20岁以上人群全部进行OGTT血糖检测，根

据WHO

1999年的标准诊断糖尿病。显示：

城镇糖尿病的患病率为9.7%

糖尿病未诊断率为56%

糖尿病前期患病率15.5%，不干预治疗，每年以5～15%的速度发展为糖尿病1.

Wenying

Yang

et

al.

N

Engl

J

Med

2010;362:1090-101.17WHO诊断标准（1999年）典型的糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/l

（200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖浓度（FPG）

≥7.0mmol/l

（126mg/dl)

或OGTT2h血浆葡萄糖浓度

≥11.1mmol/l

（200mg/dl)WHO诊断标准（1999年）葡萄糖耐量异常（IGT）Impaired

glucose

toleranceFPG

≥6.1mmol/l

＆

＜7.0mmol/l

OGTT2hPG

≥

7.8mmol/l

＆

＜11.1mmol/l空腹血糖受损（IFG）Impaired

fasting

glucoseFPG

≥

6.1mmol/l

＆

＜7.0mmol/l诊断程序典型症状疑诊线索/危险因素糖尿病OGTTIGT

、IFG正常血糖

FPG/2hPG

FPG

≥7.0

2hPG

≥11.1FPG＜6.12hPG＜7.8高于正常值又

低于诊断标

准

血中葡萄糖与红细胞的血红蛋白相结合形成的稳定复合物红细胞寿命为120天，因此糖化血红蛋白水平反映了）前术（2-3个月总的血糖水平HbA1C在正常人群的水平约为4－6％一个很重要的反应患者血糖控制程度的指标DM2012

ADA诊断标准HbAIc

≥6.5％DM前期

HbA1c

≥

5.7

％

＆

＜6.5％化验应在使用经NGSP认证、合乎DCCT化验方法的实验室完成应激性高血糖，应用激素引起的暂时性的血糖升高的诊断糖尿病患者与手术50%的DM患者一生中要接受一次手术血糖控制好坏与手术质量和预后相关手术应激造成血糖控制挑战（一）手术对糖尿病的影响胰岛素降低血糖升高肾上腺素糖皮质激素胰高血糖素生长激素合成代谢代谢平衡分解代谢血糖破坏应激反应酮体疾病

感染 创伤

手术

烧伤 药物

其它手术对糖尿病的影响

易诱发各种糖尿病急性并发症。

长期的糖尿病患者大多合并有心、脑、肾等各种慢性并发症，应激，麻醉,

失血及术后用药可使原本处于边缘状态的心肾功能失代偿。

低血糖发生率增加（二）糖尿病对手术的影响

急、慢性并发症

抵抗力差容易感染增加手术复杂性，增加手术风险。

组织修复能力差，伤口不易愈合

住院时间延长，费用增加，死亡率升高（三）血糖控制目的

不影响脂肪、蛋白质代谢

有利于伤口愈合

不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率

控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失

麻醉和术中用药时不引起低血糖血糖控制目标血糖控制目标（择期手术）

麻醉：空腹＜7.8mmol/l，最高不能超过11mmol/l

外科总论：5.6 11.2mmol/l

内分泌：（2012

ADA建议医院患者）非危重：餐前血糖＜7.8mmol/l随机血糖＜10.0mmol/l血糖＜5.6mmol/l，为避免低血糖应重新评估注：无具体血糖目标的明确证据，如果胰岛素治疗。危重：持续血糖≥10.0mmol/l开始胰岛素治疗，一旦开始静注胰岛素建议大多数患者的血糖范围7.8-10.0mmol/l,个别患者适于更严格的血糖目标，不建议＜6.1mmol/lGoals

for

blood

glucose

levels•

Critically

ill

patients:

Insulin

therapy

should

be

initiated

for

treatment

of

persistent

hyperglycemia

starting

at

a

threshold

of

no

greater

than

180

mg/dl

(10

mmol/l).

Once

insulin

therapy

is

started,

a

glucose

range

of

140–

180

mg/dl

(7.8–10

mmol/l)

is

recommended

for

the

majority

of

critically

ill

patients.

(A)•

More

stringent

goals,

such

as

110–140

mg/dl

(6.1–7.8

mmol/l)

may

be

appropriate

for

selected

patients,

as

long

as

this

can

be

achieved

without

significant

hypoglycemia.

(C)•

Critically

ill

patients

require

an

intravenous

insulin

protocol

that

has

demonstrated

efficacy

and

safety

in

achieving

the

desired

glucose

range

without

increasing

risk

for

severe

hypoglycemia.

(E)•

Non–critically

ill

patients:

There

is

no

clear

evidence

for

specific

blood

glucose

goals.

If

treated

with

insulin,

the

premeal

blood

glucose

target

should

generally

be

<140

mg/dl

(7.8

mmol/l)

with

random

blood

glucose<180

mg/dl

(10.0

mmol/l),

provided

these

targets

can

be

safely

achieved.

More

stringent

targets

may

be

appropriate

in

stable

patients

with

previous

tight

glycemic

control.

Less

stringent

targets

may

be

appropriate

in

those

with

severe

comorbidites.

(E)• Standards

of

Medical

Care

in

Diabetes—2011• American

Diabetes

Association

.

Diabetes

Care.

2011

January;

34(Supplement_1):

S11–S61.血糖控制目标•

急诊<14.0mmol/L•

眼科5.8-6.7mmol/L•

空腹血糖>10.0mmol/L随机血糖>13.9mmol/L或糖化血红蛋白>9%非急诊手术停。血糖控制新观点ORIGINAL

ARTICLEIntensive

versus

Conventional

Glucose

Control

in

Critically

Ill

PatientsThe

NICE-SUGAR

Study

InvestigatorsMETHODS:

Within

24

hours

after

admission

to

an

intensive

care

unit

(ICU),

adults

who

were

expected

to

require

treatment

in

the

ICU

on

3

or

more

consecutive

days

were

randomly

assigned

to

undergo

either

intensive

glucose

control,

with

a

target

blood

glucose

range

of

81

to

108

mg

per

deciliter

(4.5

to

6.0

mmol

per

liter),

or

conventional

glucose

control,

with

a

target

of

180

mg

or

less

per

deciliter

(10.0

mmol

or

less

per

liter).

We

defined

the

primary

end

point

as

death

from

any

cause

within

90

days

after

randomizationRESULTS:

Of

the

6104

patients

who

underwent

randomization,

3054

were

assigned

to

undergo

intensive

control

and

3050

to

undergo

conventional

control;

data

with

regard

to

the

primary

outcome

at

day

90

were

available

for

3010

and

3012

patients,

respectively.

The

two

groups

had

similar

characteristics

at

baseline.

A

total

of

829

patients

(27.5%)

in

the

intensive-control

group

and

751

(24.9%)

in

the

conventional-control

group

died

(odds

ratio

for

intensive

control,

1.14;

95%

confidence

interval,

1.02

to

1.28;

P=0.02).

The

treatment

effect

did

not

differ

significantly

between

operative

(surgical)

patients

and

nonoperative

(medical)

patients

(odds

ratio

for

death

in

the

intensive-control

group,

1.31

and

1.07,

respectively;

P=0.10).

Severe

hypoglycemia

(blood

glucose

level,

<

or

=

40

mg

per

deciliter

[2.2

mmol

per

liter])

was

reported

in

206

of

3016

patients

(6.8%)

in

the

intensive-control

group

and

15

of

3014

(0.5%)

in

the

conventional-control

group

(P<0.001).

There

was

no

significant

difference

between

the

two

treatment

groups

in

the

median

number

of

days

in

the

ICU

(P=0.84)

or

hospital

(P=0.86)

or

the

median

number

of

days

of

mechanical

ventilation

(P=0.56)

or

renal-replacement

therapy

(P=0.39).CONCLUSIONS:

In

this

large,

international,

randomized

trial,

we

found

that

intensive

glucose

control

increased

mortality

among

adults

in

the

ICU:

a

blood

glucose

target

of

180

mg

or

less

per

deciliter

resulted

in

lower

mortality

than

did

a

target

of

81

to

108

mg

per

deciliterN

ENGL

J

MED

2009;

360:1283-1297胰岛素控制方式式方制控糖血）五（

胰岛素的种类（按来源分）胰岛素种类（按来源分）

动物胰岛素

普通胰岛素

万苏霖

人胰岛素诺和灵（R、N、30R）优泌林（R、N、70∕30）

甘舒霖（R、N、30R）

胰岛素类似物速效：诺和锐、优泌乐

长效：来得时、诺和平生理性的胰岛素分泌706050(平均)胰岛素(mU/L)40302010006:00

09:00 12:00 15:00 18:00 21:00

24:00

03:00 06:00时

间朱禧星.

现代糖尿病学

第一版Polonsky

KS

et

al,

N

Engl

J

Med

1996

进餐进餐正常基础胰岛素

进餐

胰岛素种类

按作用时间分类

短效控制餐后血糖

超速效

中效控制基础血糖

长效胰岛素种类（按作用时间分）

短效：普通胰岛素诺和灵R起效时间慢注射胰岛素依从性差低血糖危险升高优泌林R甘舒霖R0

2

46 8

10

12

14

16

18时间（小时）20

22

24

超短效：诺和锐优泌乐更符合生理分泌模式更方便和灵活的给药时间0

2 4 6 8

10

12

14

16

18 20

22

24时间（小时）胰岛素种类

中效：诺和灵N优泌林N甘舒霖N万苏林长效：诺和平来得时长秀霖0

2

4

60

2

4

6有明显的峰值低血糖发生频率高8

10

12

14

16

18 20

22

24时间（小时）符合生理模式平稳无峰，安全降糖8

10

12

14

16

18 20

22

24时间（小时）胰岛素种类

预混胰岛素：控制空腹和餐后血糖

短效+中效诺和灵30R（30％诺和灵R和70％诺和

灵N）、诺和灵50R优泌林70/30

速效+中效

诺和锐30

优泌乐50

优泌乐25胰岛素治疗（术前）

三餐前超短效+睡前长效75Breakfast Lunch Dinner50254:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00TimePlasma

Insulin

µU/ml)胰岛素治疗（术前）

三餐前超短效+睡前长效75Breakfast Lunch Dinner50254:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00TimePlasma

Insulin

µU/ml)胰岛素治疗（术中）术中胰岛素治疗：

生理盐水加胰岛素

葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液

双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量生理盐水+胰岛素生理盐水加胰岛素

生理盐水+胰岛素：适应于血糖较高的急诊手术病人

尽量在术前进行，使血糖<13.9mmol/L

按0.5-5U/h静脉给予监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速优点：单纯血糖控制缺点：不能补充葡萄糖葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液

外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高；术前葡萄糖摄入不足，术中补充葡萄糖，可防止脂肪分解

葡萄糖液加胰岛素抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量，肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗适当提高INS比例。优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解

缺点：血糖调整相对困难G-I-K

infusion

system葡萄糖液加胰