肝外胆道系统

关于肝外胆道系统第1页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三肝外胆道系统

肝外胆道系统指包括胆囊和输胆管道（肝左管、肝右管、肝总管和胆总管）。它们与肝内胆道一起将肝分泌的胆汁输送到十二指肠腔。第2页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三胆囊（gallbladder）外形：长梨形。 大小：长8~12cm，宽3~5cm，容量40~60ml。位置：位于肝下面胆囊窝内，上面借疏松结缔组织与肝相连；下面覆以浆膜，并与结肠右曲和十二指肠上曲相邻。功能：贮存和浓缩胆汁。

胆囊的大小、形状、张力和位置与人的体型有关，变异很大。第3页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三胆囊各部位解剖胆囊分底、体、颈、管4部分底：为一盲端，于肝右缘胆囊切迹处可见。体表投影：右腹直肌外缘或右锁骨中线与右肋弓交点附近。胆囊发炎时，此处有压痛。体：约在肝门右端附近移行为胆囊颈。颈：于肝门右端呈直角起于胆囊体、略作“S”状扭转。右缘可见一囊朝向十二指肠，即Harmann囊。管：长约3~4cm，直径约0.2~0.3cm，在肝十二指肠韧带内与肝总管汇合，延续为胆总管。第4页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三哈氏囊（Hartmann'spouch）源自法国外科医生HenriAlbertHartmann第一次发现并描述，是指体部与颈部交界处。该处局部狭窄，结石常嵌顿其内。哈氏袋也是外科医生行胆囊切除术（特别是腹腔镜下）的解剖定位标志。第5页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三胆囊三角：由胆囊管、肝总管和肝脏面围成的三角形区域，其内常有胆囊动脉通过。临床上常为胆囊手术中寻找胆囊动脉的标志。第6页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三胆囊动脉通常源自肝右动脉，偶有（15%）来自肝左动脉、肝总动脉、胃十二指肠动脉甚或肠系膜上动脉，且有时不止一支。通常胆囊动脉自肝右动脉分出后，在右肝管之后方（有时在前方）横过到达胆囊颈部，再分成前后二支分布至胆囊壁。第7页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三肝左、右管与肝总管肝左、右管分别由左、右肝管内的毛细肝管混合而成。出肝门后即合成肝总管，后者于肝十二指肠韧带内与胆囊管以锐角结合成胆总管。肝总管：长约3~4cm，宽约0.5~0.6cm。第8页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三胆总管（commonbileduct）由肝总管和胆囊管汇合而成。一般长约4~8cm，直径约0.6~0.8cm（若超过1cm，可视为病理状态）。

第9页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三胆总管的走行在肝十二指肠韧带内下行于肝固有动脉的右侧、肝门静脉的前方，向下经十二指肠上部的后方，降至胰头后方，再转向十二指肠降部中分，在此处的十二指肠后内侧壁与胰管汇合，形成肝胰壶腹（Vater壶腹），开口于十二指肠大乳头。第10页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三根据胆总管的行程，可将其分为四段：十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段第11页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三1.十二指肠上段起自肝总管与胆囊管汇合处，止于十二指肠上缘。其后方为门静脉，左侧是肝固有动脉。2.十二指肠后段紧贴十二指肠球部的后面下行。其后方为腔静脉，左侧为门静脉和胃十二指肠动脉。3.胰腺段起自十二指肠球部下缘，止于十二指肠降部后内侧壁。此段胆总管在2/3的人体中是贯穿在胰腺头部的组织中通过，另1/3则在胰头部后面的沟内下行。

第12页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三4.十二指肠壁内段是胆总管在肠壁内斜行向下的部分，长约2cm，其中部扩大称为乏特（Vater）壶腹，出口处的括约肌称为奥狄（Oddi）括约肌。Oddi括约肌是调节胆、胰管开放及内压的总括约肌。出口处直径约0.6cm，周围粘膜隆起呈乳头状，称为乏特（Vater）乳头，距幽门约10cm。约70%~85%的胆总管壶腹部是与胰管汇合在一起，共同入肠管。但15%~30%主胰管单独注入十二指肠。第13页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三胆总管与胰管开口的类型I型：两管在十二指肠壁内汇合，共同开口于十二指肠大乳头。II型：两管不汇合，分别开口于十二指肠大乳头。III型：两管在进入十二指肠壁之前汇合成一管，再穿肠壁开口于十二指肠大乳头。第14页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三Oddi括约肌组成：肝胰壶腹括约肌、包绕于胆总管末端和胰管末端的括约肌正常情况下保持收缩状态，右肝分泌的胆汁，经肝左右管、肝总管、胆囊管、进入胆囊内贮存。进食后（高脂），在神经体液的调节下，胆囊收缩，Oddi括约肌舒张，使胆汁经胆囊管、胆总管、肝胰壶腹、十二指肠大乳头，排入十二指肠腔内。第15页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三胆总管血供主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉、肝右动脉。在行肝移植术时应特别注意保护这些血管免受损伤，以降低术后胆道坏死和狭窄等胆道并发症。胆囊静脉通常与肝外胆道静脉一并注入门静脉入肝。第16页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三胆囊淋巴胆囊的淋巴引流入胆囊颈部和胆总管周围的淋巴结，在胆囊管与胆总管交界处，与肝内和肝十二指肠上、中、下淋巴结群有吻合。故胆囊一旦发炎或有癌变，常可引起肝脏或胆总管周围的淋巴结肿大和转移。第17页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三胆囊和胆道的神经来自腹腔神经丛的迷走神经和交感神经，胆囊切除术时若过度牵拉胆囊可因迷走神经兴奋，诱发胆心反射出现所谓的胆心综合症，严重者可致心跳骤停。第18页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三

位置：肝脏左内侧段的下方胆囊窝内。形态：边界清晰，壁菲薄（1mm~2mm），光滑锐利。增强扫描可见胆囊壁明显强化，胆囊内容物不强化。肝总管：正常直径约5~6mm。胆总管：正常直径约6~8mm。胆囊横断面直径超过4cm可诊断为胆囊增大。囊壁超过3mm为胆囊壁增厚。胆管扩张：直径超过5mm。肝总管和胆总管扩张：直径超过10mm。第19页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三胆系结石诱因：胆汁淤积、胆道感染常见临床表现：反复、突发右上腹持续性绞痛，向后背和右肩胛下部放射，伴呕吐。结石常见分类：胆固醇性（胆固醇）、色素性（胆红素钙）、混合性。CT表线：高密度（色素性结石，CT值﹥25HU）、等密度(CT值0HU~25HU)、低密度（胆固醇性结石,CT值﹤0HU）影，可伴有相应胆管扩张。第20页，讲稿共2