医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎

医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎、和卫生保健相关性肺炎主要内容定义流行病学病因学要点修正危险因子诊断策略与方法院内获得性肺炎抗生素治疗定义医院获得性肺炎(HAP)或称医院内肺炎(NP)，指患者人院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院>48h发生的肺炎，包括在医院内感染而于出院48h内发生的肺炎。呼吸机相关肺炎（VAP）：是指建立人工气道（气管插管/切开）同时接受机械通气24小时后、或停用机械通气或拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是医院获得性肺炎的一种常见而严重的类型。ATSHAP/VAP/HCAP指南有关定义HAP涵盖范围扩大和界定更明确HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎。某些HAP病情加重而需要插管其处理与VAP相似HCAP:下列肺炎病人最近90天在急性护理医院住过2-3天居住在护理之家或长期护理机构近期接近静脉抗生素治疗、化疗30天内因伤口感染接受医疗护理在医院或门诊部接受透析治疗AmJRespirCritCareMed2005;171:388–416主要内容定义流行病学病因学要点修正危险因子诊断策略与方法院内获得性肺炎抗生素治疗用于评估的循证分级系统

证据级别定义高水平（LevelⅠ）证据来源于良好实施的随机对照实验中度水平(LevelⅡ)

证据来自良好设计的对照试验，但无随机处理（包括队列、病人序列和病例对照研究）也包括一些大的病例系列研究，其中疾病模式得以进行系统性分析，微生物流行病学也得到了研究，同样也包括非随机处理的新的治疗性研究低水平(LevelⅢ)证据来源于病例研究和专家观点。在一些情形中。治疗有关建议仅来源于抗生素的体外药敏试验资料而没有临床观察流行病学（概况）HAP在美国最常见的院内感染中占第二位(LevelI)HAP、VAP和HCAP病人存在MDR病原体感染和定植的危险(LevelⅡ)HAP的发病率约为5-15例/1000住院病人(LevelⅡ)气管插管和机械通气的病人肺炎发病率为非插管通气病人的6-20倍(LevelⅡ)HAP的病死率约30%-70%，较其他医院感染的病死率高(LevelⅡ)NP相关死亡的比数比为1.9(LevelⅡ)NP延长住院时间4-13天(LevelⅡ)每一例NP的治疗费用约为$40,000(US)(LevelⅡ)Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005.171:388-416流行病学（概况）HAP占所有IUC感染的25%，超过所有抗生素花费的50%(LevelⅡ)VAP在插管病人中发病率为9－27%(LevelⅡ)ICU住院病人中，90%的HAP发生在机械通气的过程中。并随机械通气的时间延长而加(LevelⅡ)VAP的风险在住院早期是最高的，发病率估计在机械通气的最初5天为3%/天，5－10天降低为2%/天,其后为1%/天(LevelⅡ)当急性呼吸衰竭的病人用无创通气进行支持时，医院内肺炎的发病率随之降低(LevelⅡ)HAP的发病率与病死率-中国HAP是我国第1位的院内感染，占各部位院内感染构成比的30％左右，发病率为2.33％HAP病死率为20％-50％，重症HAP病死率高达70％流行病学（发病时间）肺炎的发病时间是一个重要的流行病学参数，有助于判断特殊致病体和病人的预后（LevelI）早发的VAP和HAP指的是住院4天内发生的肺炎，通常有较好的预后，更可能由抗生素敏感的细菌引起（LevelⅡ）晚发的HAP和VAP（5天或更长时间）更可能由多耐药菌（MDR）引起，常有着更高的发病率和死亡率（LevelⅡ）早发性的HAP病人如之前接受过抗生素治疗或在之前90天曾经住过院，也同样存在MDR病原菌定植和感染的高风险，因此他们也应按照晚发性HAP和VAP来同样处置（LevelⅡ）先前90天内使用抗菌药物治疗当前住院5天或以上社区/医院科室中抗生素耐药率高有出现HCAP的危险因素先前90天内，住院2天或2天以上居住于护理院或长期护理机构家庭静脉输液治疗(包括抗生素)30天内慢性透析家庭创伤护理家庭成员携带多重耐药菌免疫抑制性疾病/免疫抑制性治疗ATSHAP/VAP指南

MDR病原感染的危险因素

AmJRespirCritCareMed2005;171:388–416流行病学（病原体）细菌是HAP、VAP和HCAP的最常见病原，许多是混合感染，这在ARDS病人中更为常见（LevelⅡ）HAP、VAP和HCAP常由需氧G-杆菌如铜绿假单胞菌和不动杆菌引起或由G+球菌例如金葡许多是MRSA引起，厌氧菌在VAP中不常见（LevelⅡ）当医院内正在进行建筑装修或供水系统受到污染时，血清型1军团菌性肺炎的发病率更为常见免疫健全的病人病毒和真菌不是HAP和VAP的常见原因（LevelⅡ）MDR病原体的扩散依病人群体、医院和ICU的类型变异很大，需要地区流行病学资料进行评价（LevelⅡ）MDR病原体在慢性严重的潜在病患病人，有危险因素的HCAP病人，晚发性HAP病人中更为常见（LevelⅡ）HAP常见病原菌HAP常见细菌：革兰阳性球菌：以金葡菌为主，其中多为甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）；美国金葡菌所致ICU感染中MRSA占50%以上1革兰阴性杆菌：以铜绿假单胞菌为主1

美国HAP病原菌构成比的演变（%）2主要内容定义流行病学病因学要点修正危险因子诊断策略与方法院内获得性肺炎抗生素治疗病因学要点HAP感染的来源包括医疗装置和周围环境（空气、水、医用设备和污染物），常可引起病人与医疗人员或其他病人间的微生物传播（LevelⅡ）与宿主和治疗相关的细菌定植危险因素，如病人潜在疾病的严重程度，之前的抗生素治疗及其它治疗，呼吸道侵入性装置的应用在HAP和VAP的发病中有重要意义（LevelⅡ）口咽部微生物的吸入或气管插管套囊周围细菌的漏入是细菌侵入下呼吸道的主要途径（LevelⅡ）致病菌气溶胶直接吸入下呼吸道，从感染的血管插管部位血行播散及胃肠道细菌的移位不是肺炎发病的主要机制（LevelⅡ）微生物在气管插管内形成生物膜，继而形成痰痂进入远端气道，在VAP发病中有重要意义（LevelⅢ）胃腔及鼻窦或许是口咽部院内感染致病菌定植的贮库，但它们在肺炎发病中的意义存在争议，随高危人群病情不同存在差异（LevelⅡ）2003年3月至5月，SARS暴发期间，香港一个22张床的ICU(仅收治SARS患者)提升了感染控制级别

所有时间穿戴手套和隔离衣

大量使用类固醇类药物

抗生素使用MRSA分离率上升：3.5%vs25.3%(P<0.001)47%

VAP的病原菌为MRSA

??是否所有时间均穿戴手套和隔离衣使MRSA的交叉传播上升了MRSAVAP

SARS!Yapetal.ClinInfectDis2004;39:511-6

主要内容定义流行病学病因学要点修正危险因子诊断策略与方法院内获得性肺炎抗生素治疗修正危险因子HAP形成的危险因素可以划分为可修正和不可修正的危险因素可以是与病人相关的或是与治疗相关的美国CDC制订的肺炎管理和预防指南可将修正因子明确规定为需要纠正的目标有效的策略包括严格的感染控制措施，使用含酒精的洗手液，对地区性MDR病原体的流行状况进行及时的调查，监测并尽早的移除各种侵入性装置，制订减少或改变抗生素使用的程序修正危险因子医护人员的教育，严格遵守用含酒精消毒液洗手程序，常规隔离以减少MDR病原体的交叉感染（LevelⅠ）对ICU感染致病菌开展调查，识别并量化地区性和新出现的MDR致病菌，及时总结资料，据此指导感染控制并指导对院内感染的合理经验性抗生素治疗（LevelⅡ）经口气管插管和口胃管较经鼻气管插管和鼻胃管减少了院内感染性鼻窦炎的发生，可以减少VAP的风险（LevelⅡ）修正危险因子对声门下分泌物持续吸引，以减少早发性VAP的风险（LevelⅠ）维持气管插管套囊的压力超过20cmH2O，以预防套囊周围细菌漏入下呼吸道（LevelⅡ）被污染的通气管冷凝水应小心去除，并避免冷凝水倒流入病人气道内或通气环路中连接的雾化器中（LevelⅡ）被动湿化或加温湿化可能减少细菌在通气环定植，但并没有减少VAP的发病率，因而不能作为肺炎预防的一个工具（LevelⅠ）修正危险因子改进镇静剂的使用规范和拔管策略，可以缩短气管插管及机械通气时间，达到预防VAP的目的（LevelⅡ）维持人员的配备可以缩短ICU病人住院时间，改进感染控制实践，缩短病人机械通气时间（LevelⅡ）病人应置于半斜卧位（30-45°）而不是仰卧位以预防误吸，尤其是当病人接受肠内营养时（LevelⅠ）肠内营养较肠外营养减少与中心静脉导管相关的并发症发生的风险，并能预防因肠粘膜纤毛上皮的萎缩所致的细菌移位（LevelⅠ）修正危险因子口服不能被肠道吸收的抗生素（选择性肠道脱污术SDD）用以作为常规预防HAP发生，同时并不全身使用抗生素，可以减少ICU获得VAP发生率，并有助于限制MDR菌引起的感染爆发（LevelⅠ）但不建议作为常规使用，特别是在病人可以有MDR致病菌定植时（LevelⅡ）应使用每日间歇性或轻度镇静以避免持续深度镇静，并且应尽力避免使用肌肉松驰剂，这两种情形都可抑制咳嗽反射，因而增加HAP发生的风险（LevelⅡ）随机试验比较硫糖铝和H2受体拮抗剂预防应激性溃疡的效果显示，硫糖铝可以减少VAP的发生而仅轻度增加有临床意义的胃出血的发生率ICU住院病人使用胰岛素强化治疗维持血糖在80-110mg/dl的水平之间以减少院内获得性血液感染，缩短ICU住院时间，降低发病率和死亡率（LevelⅠ）主要内容定义流行病学病因学要点修正危险因子诊断策略与方法院内获得性肺炎抗生素治疗诊断要点

应全面询问病史并进行体格检查以确定HAP的严重性，排除肺外的潜在感染源，并发现可以影响可能的致病菌的状况（LevelⅡ）所有病人必须进行胸部ⅹ光检查，对未插管病人最好同时拍照胸部后前位和侧位片，放射学有助于确定肺炎严重性（是否为多叶肺炎），并发现存在的并发症，例如，气胸或胸腔积液（LevelⅡ）气管支气管感染可以与HAP和VAP的许多临床征候相似，并且也可能需要抗生素的治疗。气管内细菌定植在插管病人中十分常见，但临床没有感染征候时，不需要抗生素治疗或深入的诊断评价（LevelⅡ）诊断要点

动脉血氧饱和度监测，以决定是否需要氧疗，当临床考虑可能存在代谢性或呼吸性酸中毒时，须行动脉血气分析，并在所有进行机械通气的病人中常规使用（LevelⅡ）所有疑诊VAP的病人应行血培养，阳性结果可以指示肺炎或肺外感染的存在（LevelⅡ）如果病人并发大量胸腔积液或者存在胸腔积液表现中毒症状时，可行诊断性胸腔穿刺以排除脓胸（LevelⅢ）疑诊为HAP的所有病人应采集下呼吸道分泌物进行细菌培养，并应在更换抗生素使用之前进行，标本可通过气道内吸引，支气管肺泡灌洗及保护性毛刷获得（LevelⅡ）诊断要点当缺乏HAP或院内感染性气管支管炎临床表现时，不应常规进行呼吸道细菌培养（LevelⅢ）此前72小时未使用新的抗生素病人呼吸道分泌物消毒培养呈阴性时，可以排除细菌性肺炎的诊断，但可能存在病毒或真菌性肺炎（LevelⅡ）。如果这些病人存在感染临床征候，应检查病人是否存在肺外感染（LevelⅡ）在ARDS或其他一些病人出现难以判定的放射影像学的恶化，同时出现三个临床征候中至少一个或其它肺炎征象如血液动力学不稳定、血气恶化时，应采取进一步诊断检查（LevelⅡ）临床诊断策略

对气道分泌物进行可靠的细菌革兰染色可作为初始经验性抗生素治疗的参考（LevellⅡ）气道分泌物细菌学检查呈阴性（未发现细菌或炎细胞）在那些近期示更换抗生素使用（72小时内）的病人中对VAP有着较高的否定诊断预测价值（94%），此时应寻找发热的其它原因（LevellⅡ）新出现的或进展的肺部放射影像浸润加上三个临床征候（发热超过38℃、白细胞增多或减少、脓性分泌物）中至少两个，代表着最佳的诊断标准可据此开始经验性抗生素治疗（LevellⅡ）使用临床诊断策略时，3天或更短时间内，应对病人临床资料及下呼吸道细菌半定量培养结果重新评价，以决定抗生素的使用与否（LevelⅡ）细菌学策略疑诊VAP的病人应进行下呼吸道取样并培养，并除外肺外感染,以作为使用抗生素治疗前病情评估的一部分（LevelⅡ）如果高度存在肺炎的可能性，或见到脓毒症（sepsis），应立即开始抗生素治疗，不管下呼吸道标本的镜检是否发现细菌（LevelⅡ）以定性培养比定量培养诊断技术会导致更多的对无关微生物进行抗生素治疗（LevelⅠ）气道吸痰的半定量细菌培养在肺炎的确诊及决定是否需要使用抗生素方面不及定量细菌培养那么可靠（LevelΙ）细菌学策略如果支气管镜取样无法立即进行，非支气管镜取样能可靠地采集下呼吸道分泌物行定量培养，其结果可用以指导抗生素治疗（LevellⅡ）在一个对疑诊VAP病人的研究中显示,采用支气管镜行细菌学诊断策略较临床诊断策略可以降低住院14天死亡率（LevelΙ）初始合理抗生素治疗的延迟增加VAP死亡率。临床病情不稳定的病人，不能因为进行诊断试验的目的而延迟抗生素治疗（LevelⅡ）疑诊HAP、VAP或HCAP采集下呼吸道标本行细菌培养（定量或半定量培养）及显微镜检查除非临床很少怀疑肺炎诊断或者下呼吸道标本的显微镜检查呈阴性，应立即开始经验性抗生素治疗治疗后第2或第3天：检查细菌培养结果并评价临床反应（体温.WBC.胸部ⅹ-线.氧合状况.脓痰血液动力学变化及器官功能）在48-72小时出现临床改善与否否是培养－培养＋培养－培养＋寻找其它病原体,并发症，其它诊断或肺外感染调整抗菌治疗，寻找其它致病菌并发症，其它诊断或肺外感染考虑停用抗生素降阶梯使用抗生素，对一些病人进行7-8天的抗生素治疗并再次评估疑诊HAP，VAP和HCAP的处理策略主要内容定义流行病学病因学要点修正危险因子诊断策略与方法院内获得性肺炎抗生素治疗初始抗生素治疗的要点

根据是否存在MDR感染危险因素选择初始经验性治疗（LevelⅢ），包括较长的住院时间（5天或更长），从医疗机构中转入的病人，以及近期使用较长时间的抗生素治疗（LevelⅡ）特殊制剂的选择必须考虑地区微生物学资料，花费，是否易于获得制剂，及处方的限制（LevelⅡ）HCAP病人不管肺炎是在住院何时发生，都应针对潜在耐药菌进行治疗（LevelⅡ）初始抗生素治疗的要点

不合理抗生素治疗（致病菌对给予的抗生素不敏感）是导致VAP死亡率增加及住院时间延长的主要因素之一，耐药致病菌的出现与不合理抗生素治疗密切相关（LevelⅡ）此前接受抗生素治疗而发生肺炎治疗的病人，经验性治疗应尽少选择与此前抗生素同类的制剂，此前抗生素的使用提示存在对此类抗生素的耐药，因而增加了不合理治疗的可能性（LevelⅢ）应在临床病情不稳定的病人迅速予以初始抗生素治疗，延迟治疗将导致VAP死亡率增加（LevelⅡ）最佳抗菌治疗的要点

对重症HAP或VAP病人的经验性抗生素治疗，应以最佳的剂量及方式给予，以确保最大的抗菌效果（LevelⅠ）,初始治疗在所有病人中应以静脉方式给予，但生物利用度高的制剂如喹喏酮类和利奈唑胺可以口服可能是MDR致病菌引起的肺炎应使用联合治疗（LevelⅡ）,没有资料显示这种作法较单一抗菌治疗更为优越，除非是为了提高初始合理经验性治疗的可能性（LevelⅠ）如果对病人使用了包含氨基糖甙类在内的联合治疗，则氨基糖甙类在具有良好临床反应的病人中使用5-7天可以考虑停用（LevelⅢ）最佳抗菌治疗的要点

单一抗生素治疗方案可用于非耐药菌引起的重症HAP和VAP（LevelⅠ）,存在耐药菌感染风险的病人初始治疗应采用联合方式直到获得下呼吸道培养结果并确认单一抗生素可以安全使用（LevelⅡ）适当的起始经验治疗应努力将疗程从传统的14-21天缩短至7天，只要证明病原体不是铜绿假单胞菌，并具有良好治疗反应（LevelI）选用适当的抗生素治疗

2005年ATS/IDSA的HAP治疗指南对适当（Adequate)抗生素治疗做出了新定义：使用最佳的抗生素剂量正确抗生素即病原菌敏感的抗生素给药途径正确，确保药物渗透感染部位必要时联合用药只有同时满足上述４个条件，抗生素治疗才是适当的治疗。

使用抗生素的原则这次治疗之前病人使用过什么抗生素采用恰当的给药剂量迅速使用抗生素ATS成人HAP/VAP治疗指南

经验性治疗:早期发病&没有MDR病原菌感染的危险因素

AmJRespirCritCareMed2005;171:388–416

可能病原菌推荐的抗菌药物肺炎链球菌头孢曲松流感嗜血杆菌或甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)左氧氟沙星，莫西沙星，环丙沙星抗生素敏感的肠道革兰阴性菌或

大肠埃希菌氨苄青霉素/舒巴坦

肺炎克雷伯菌或

肠杆菌属厄他培南

变形杆菌

粘质沙雷菌ATS成人HAP/VAP治疗指南

经验性治疗:晚期发病或存在MDR病原菌感染的危险因素

AmJRespirCritCareMed2005;171:388–416

可能的病原菌联合抗菌治疗有抗假单胞菌活性的头孢菌素（头孢吡肟，头孢他定）铜绿假单胞菌或肺炎克雷伯菌（ESBL阳性）有抗假单胞菌活性的碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）不动杆菌或β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-舒巴坦）＋有抗绿脓杆菌活性的氟喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星，庆大霉素或妥布霉素）甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）利奈唑胺或万古霉素嗜肺军团菌HAP、VAP和HCAP起始经验治疗的

成人静脉用药剂量

抗生素

剂量

(肝肾功能正常的成年患者)抗假单胞菌头孢菌素类

头孢吡肟

头孢他定碳青霉烯类

亚胺培南

美罗培南-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂类

哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙类

庆大霉素

妥布霉素

阿米卡星抗假单胞菌喹诺酮类

左旋氧氟沙星

环丙沙星万古霉素利奈唑胺

1-2g每8-12h2g每8h

500mg每6h或1g每8h1g每8h4.5g每6h7mg/kg每天

7mg/kg每天

20mg/kg每天

750mg每天

400mg每8h15mg/kg每12h600mg每12h迅速给予抗生素治疗是

适当起始抗生素治疗的关键

Tregui等对107例VAP前瞻性研究：30.8%(33/107)患者的初始抗生素治疗时机至少被延迟24小时。其住院死亡率69.7％得到及时适当治疗者28.4％，（p＜0.01）不能及时得到适当抗生素治疗是VAP患者住院死亡率的独立预测因子（P＜0.01）2004年拯救脓毒症运动指南：早期适当抗生素的使用非常重要在诊断严重脓毒症后１小时内细菌培养立即开始静脉使用抗生素治疗呼吸机相关肺炎(VAP)

死亡率75%不适当(N:16)58.3%适当（但时间延迟）(N:36)29.4%正确（覆盖好，及时）(N:24)（均有显著差异）Prospective,76例细菌学证实的VAPLunaCMetalEurRespirJ2006,27:158-164

引起HAP/VAP最常见的MDR

革兰氏阴性病原菌—铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌对许多抗生素类药物具有固有的抗药性耐药性由外排泵介导，外排泵的表达可能始终存在或由于突变而上调美国对哌拉西林、头孢他汀、头孢吡肟、其他氧亚氨基-β-内酰胺类、亚胺培南和美罗培南、氨基糖甙类或氟喹诺酮类的耐药性正在上升外膜孔通道（OprD）表达降低可引起对亚胺培南和美罗培南的耐药，或根据OprD的变化，发生针对亚胺培南的耐药，但不对其他β-内酰胺类耐药目前一些铜绿假单胞菌的MDR分离株仅对多粘菌素B敏感起始经验治疗晚发型或具有MDR病原菌危险因素的HAP、VAP和HCAP患者和所有重症感染患者MDR病原菌抗生素*联合治疗铜绿假单胞菌肺炎克雷伯杆菌（ESBL+）不动杆菌属抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）或β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）加抗假单胞菌氟喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧氟沙星）或氨基糖甙类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）*抗菌活性范围、抗生素的有效剂量、药动学特性、各种抗菌药物的不良反应和单药治疗的作用都经过委员会的仔细审核ATS关于初始治疗、优化治疗和MDR

病原菌抗生素应用的要点和推荐铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能防止耐药，但可以避免治疗不当和无效（等级II）对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。没有资料联合治疗能改善结果（等级II）如果分离到产ESBL肠杆菌科细菌应避免使用三代头孢，最有效的药物是碳青霉烯类（等级II）抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化（heterogeneity）包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚（等级II）大肠埃希菌耐药趋势1994-2005年2005年大肠埃希菌敏感性（494株）肺炎克雷伯菌耐药趋势1994-2005年2005年肺炎克雷伯菌敏感性(350)中国ESBL的检出率2005年全国NPRS数据大肠埃希菌：53.0%肺炎克雷伯菌：43.9%瑞金医院住院患者监测数据03年04年05年大肠埃希菌30%40%59%肺炎克雷伯菌28%35%43%ESBL+ECO耐药率NPRSESBL-ECO耐药率NPRSESBL+KPN耐药率NPRSESBL-KPN耐药率NPRS阴沟肠杆菌耐药趋势1994-2005年2005年阴沟肠杆菌敏感性（140）1994-2005年3764株铜绿假单胞菌敏感率NPRSdata2005年铜绿假单胞菌的敏感性（368株）

鲍曼不动杆菌的敏感率1994-2005，2220株NPRSdata2005年鲍曼不动杆菌敏感性（346株）

不动杆菌由外排引起的耐药

AdeDEAmikacinQuinolonesCeftazidimeMeropenemTetracyclineChloramphenicolErythromycinRifampicinChauSLetal.AAC2004;48:4054-5亚胺培南的敏感率63.5%PDR=10.9%亚胺培南的敏感率61%PDR=32.9%

氟喹诺酮类的用量与耐药率YearsNeuhauserMMetal.JAMA2003;289:885-888环丙沙星的耐药率%年份氟喹诺酮类的用量（千克）铜绿假单胞菌所有细菌千克喹诺酮类与碳青霉烯类交叉耐药的机制由氟喹诺酮类选择

产生的铜绿假单胞菌

nfxc(mexT)变异株：

细菌产生耐药的机制

生化机制:1.产生灭活酶或钝化酶2.药物作用靶点的改变3.细菌外膜孔蛋白通道关闭或消失.4细菌主动外排机制5.细菌生物被膜的形成.遗传机制:1自发性基因突变.2.耐药基因获得结果铜绿假单胞菌

对氟喹诺酮类和碳青霉烯类的敏感率都发生了改变LivermoreDM.ClinInfectDis2002;34:634-640对碳青霉烯耐药的铜绿假单胞菌和不动杆菌b-内酰胺酶ImipenemMeropenem膜通透(OprD)ImipenemMeropenem外排MeropenemonlyModelofcellenvelope

细菌外膜模型内膜胞浆间隙Effluxpump外排泵PorinMembraneFusionProteinOmp通道Antibiotics抗生素外膜

AdaptedwithpermissionfromLivermoreDM.ClinInfectDis2002;34:634-640.亚胺培南和美罗培南由此进入美罗培南被泵出细胞外，但亚胺培南不受影响主动泵出系统流出通道(OprM)外膜胞浆周围间隙连接脂蛋白(MexA)胞浆膜流出泵系统

(MexB)膜孔蛋白美罗培南被泵出细胞外，但亚胺培南不受影响不同地区MRSA的发生率％2005年，中国SGPR监测MRSA组中，菌血症和感染性休克更为多见肺炎直接相关的死亡率在MRSAVAP患者中明显增加(RR=20.72)

先前应用抗生素是发生MRSA最重要的危险因素MRSAvsMSSAVAPRelloetal.AmJRespirCritCareMed抗菌药物使用与MRSAAberdeen,UK1996-2000Monnetetal.EmergInfectDis2004;10:1432-41大环内酯类，第三代头孢菌素和氟喹诺酮类消耗量总和MRSA

流行率 滞后时间大环内酯类

1~3月第三代头孢菌素

4~7月氟喹诺酮类

4~5月万古霉素对MRSA的有高度敏感性国家细菌耐药监测中心2005-2006年细菌耐药监测报告2005-2006年国内59